Менопауза, яку спостерігає гінеколог
Це повне або постійне припинення функції яєчників та менструацій.
Для встановлення діагнозу необхідний інтервал від 6 до 12 місяців. Іноді тести ЛГ та ФСГ необхідні для диференціації менопаузи від інших вторинних причин аменореї.
II. МЕНОПАУЗНИЙ ВІК
У США середній вік становить 51,4 року з діапазоном від 48 до 55 років. Кажуть, що менопауза є передчасною, якщо початок у ранньому віці.
ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ВІК МЕНОПАУЗИ
У 1996 році щомісяця 4000 жінок стають менопаузами. Кількість жінок у менопаузі в США значно зростає, частково із збільшенням тривалості життя. Так у 1990 р. Тривалість життя в США становила 78,8 років; їй було б 81 рік у 2005 році. Отже, всі жінки в менопаузі проведуть гіпоестрогену принаймні 30 років (> 1/3 свого життя). До 2025 року 20% населення світу буде старше 60 років. Тому хірургічна менопауза буде терапевтичним викликом.
IV. ЗМІНИ ЕНДОКРИНУ
Менопауза - це стан гормональної недостатності, як і будь-який стан - ГІПОЕНДОКРИН --.
Насправді всі метаболічні зміни, виявлені при цьому синдромі, є вторинними щодо гіпоестрогенії.
Первинна ендокринопатія, ймовірно, знаходиться в яєчниках, при цьому знижується чутливість до стимуляції гонадотропіном, що призводить до поступового зниження рівня естрогену.
в. Функція гіпофіза
Протягом періоду менопаузи та безпосередньо перед менопаузою зниження функції та резерву яєчників призводить до поступового підвищення рівня ФСГ у сироватці до високих граничних значень. Одночасно рівень естрадіолу в сироватці крові знижується, але ЛГ це суттєво не впливає.
Фолікулярне дозрівання все ще може відбуватися, але фолікулярна фаза стає коротшою, і з наближенням менопаузи цикли стають нерегулярними та ановуляторними з нерегулярними менструаціями. У період аменореї ФСГ і ЛГ можуть імітувати рівні, що спостерігаються в менопаузі, але повертаються до норми після того, як відбулася овуляція.
Все це стигма зменшення пулу наявних фолікулів яєчників, а також зменшення фолікулярної чутливості, тому гіпофіз виділяє більше ФСГ і ЛГ для стимулювання фолікулів.
У менопаузі і поза ФСГ і ЛГ дуже високі, досягаючи стабільного піку через 6-12 місяців, рівні ФСГ вищі за ЛГ, тоді як рівні естрадіолу надзвичайно низькі. GnRH залишається на стабільному рівні, а також GH пролактину, тиреотропін та ACTH.
Нижчі рівні інгібіну та естрадіолу відповідають за раннє підвищення рівня ФСГ.
b. Функція яєчників.
Яєчник керує власною долею.
Насправді спостерігається поступове зменшення первинних фолікулів з 6 до 7 мільйонів, до 10000 до менопаузи. Це генетично запрограмована загибель клітин (апоптоз). Таким чином яєчник стає все менш і менш чутливим до стимуляції гонадотропінів, а фолікулярна ректифікація і повне дозрівання стають дедалі складнішими.
Періоди припиняються через недостатню кількість естрадіолу для проліферації ендометрія.
Яєчники морфологічно стають дуже малими за розміром, атрофічними фіброзними з великою кількістю стромальних клітин, з яких виділяється секреція андрогенів.
Значне зниження рівня естрадіолу в сироватці крові спричиняє падіння глобуліну, що зв’язує сексгормон, який у присутності тестостерону та андростен-діону D4 на рівнях, які суттєво не змінилися, збільшить рівень вільних андрогенів, що буде відповідальним за гірсутизм у постменопаузі.
проти Екстрагонадальний естроген.
Після менопаузи естрадіол знижується до рівнів від 20 до 25 пг/мл. Естрон - основний циркулюючий естроген. Походження - зайвий яєчник. Це робиться шляхом ароматизації D4-андростендіону в естрон (E1) в жировій тканині ((D4 в основному має надниркові залози)).
Ожиріння в постменопаузі перетворює 7% андротедіону D4 в естрон, тоді як худі - 1,5% D4. Оскільки щоденне вироблення D4 постійне, люди старшого ожиріння виробляють більше естрону, ніж худих людей того ж віку, що збільшує ризик гіперплазії ендометрію та аденокарциноми ендометрія, спричиненої естрогеном.
V. ГЕНІТУРИНАРНІ ЕФЕКТИ МЕНОПАУЗИ
Піхва дуже чутлива до гіпоестрогенії. Насправді гіпоестрогенія діє на вагінальну сквамозну оболонку, збільшуючи оборот клітин підкладки і тим самим зменшуючи її товщину на 1,2% на рік. Ці самі зміни виявляються в шкірному покриві.
Відбувається зменшення глікогену у вагінальних епітеліальних клітинах, що знижує кислотність та змінює нормальну бактеріальну флору піхви, полегшуючи зараження інфекцією.
Клінічно піхва стає вузькою та атрофічною, легко травмується статевим актом. Атрофічний старечий вагініт є правилом за відсутності замісної гормональної терапії. Крім того, є пролапс, пов’язаний з гіпоестрогенією та зниженням колагену.
Вульва: зазнає тих самих змін, що і вагінальна стінка.
Дуже помітне зменшення товщини вагінального епітелію не впливає на вартість, якщо статевий акт регулярний і підтримується з такою ж швидкістю, як і до менопаузи, без періоду утримання. Однак при важких атрофіях піхви може відзначатися диспареунія.
Абстиненція відповідає за велику диспареунію через постменопаузальну вагінальну атрофію та стеноз.
У постменопаузі статева реакція залишається незмінною, але час, необхідний для досягнення кожної фази сексуальної стимуляції, триває, це пов’язано з порушеннями кровообігу та нейроендокринної системи в постменопаузі.
Тим більше, що жінці в менопаузі може знадобитися до 5 хвилин, щоб досягти змащення губ і піхви, тоді як молодій жінці знадобиться від 15 до 30 секунд.
Збільшення об’єму молочної залози під час фази стимуляції зменшується, а також зменшується секреція бартолінової залози, ступінь м’язового напруження, припливи шкіри, подовження піхви та застій 1/3 зовнішньої піхви (оргазм) після менопаузи.
Нижні сечовивідні шляхи
Уродинамічна оцінка жінки в менопаузі вказує на 30% зниження тиску на закриття уретри в стані спокою та в умовах стресу через атрофію слизової оболонки уретри, яка походить від сечостатевого синуса та є естроген-сенсорною.
Атрофія трикутника сечового міхура та уретри дає сечові ознаки, такі як швидкість сечовипускання, полакіурія надлобковий біль без наявності інфекції сечовивідних шляхів.
Вважається, що неповне спорожнення сечового міхура обумовлене неврологічною дисфункцією, що виникає внаслідок старечого стану, а не самого гіпоестрогенного стану.
VI. ОЦІНКА І ДОСЛІДЖЕННЯ
Що робити перед жінкою з менопаузою до цього часу не стежили ?
Основна робота повинна включати принаймні детальний анамнез на основі харчових звичок, повний фізичний огляд, обстеження тазу та грудей, цервікально-вагінальний мазок, мамографію, ліпідний профіль та інші додаткові дослідження, які будуть необхідні відповідно до того, що ми знаходимо клінічно.
Дозування ФСГ (більше 50 мМО/мл) та естрадіолу в сироватці крові (менше 50 пг/мл) дуже допомагають у встановленні діагнозу менопаузи та у відмежуванні від інших причин її виникнення. Аменорея. Систематична біопсія ендометрія не представляє інтересу, якщо у ожиріної жінки не спостерігається нерегулярних вагінальних кровотеч або аномалій тазового дотику.
Ендовагінальне ехо, пов'язане з CA125 та кольоровим доплером, необхідне для скринінгу раку яєчників, однак це дослідження не повинно бути звичайним, якщо немає відомого фактора сімейного ризику.
Денситометрія кісток може показати сучасний стан справ у жінки, яка тривалий час страждала від дефіциту естрогену. Насправді його корисність як прогностичного значення наразі не встановлена.
Аналіз аутоантитіл та каріотип необхідні, якщо у пацієнта настає рання менопауза. Будь-які сечовивідні симптоми слід вивчати в кожному конкретному випадку.
VII. ТЕРАПЕВТИЧНА ПОВЕДІНКА, ЩОБ ПРИЙМАТИ
Добова потреба в кальції становить 1200 мг у жінок у менопаузі.
Однак жінки в менопаузі, які лікуються замісною гормональною терапією і мають багату та різноманітну дієту, можуть обійтися без кальцію.
Насправді основним елементом для всмоктування кальцію з шлунково-кишкового тракту вважається естроген, тому безестрогенний кальцій не має значення для профілактики остеопорозу.
Харчові продукти, які заважають і сприяють засвоєнню кальцію, перераховані в Таблиці II.
ПРОДУКТИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА БІОДОСТУПНІСТЬ КАЛЬЦІЮ
| Протокол 1 | Естроген з J1 а; J25 Прогестерон від J14 до J25 SJ від S26 до J30 без терапії |
| Протокол 2 | Естроген від J1 до J30 Прогестерон від J1 до J12 |
| Протокол 3 | Безперервний естроген від D1 до D30 |
| Протокол 4 | Естроген від J1 до J30 Прогестерон від J1 до J30 |
Спорт слід рекомендувати жінкам у менопаузі, оскільки це покращує серцево-судинний статус і затримує втрату кісткової тканини, оскільки іммобілізація, прискорює демінералізацію.
проти Замісна гормональна терапія
У терапії менопаузи використовують кілька гормонів: естрогени, прогестерон, андрогени та інші.
c1. Естрогени
Естрогени складають основу гормонозамісної терапії. Насправді пошук ідеального гормону для заміщення в постменопаузі постійно розвивається.
Запропоновано кілька методів та протоколів введення (Таблиця III).
Шляхи введення такі:
Пероральний, вагінальний, трансдермальний (пластир або гель), імплантати.
Найкращий - той, який дає найбільш оптимальний рівень естрогену без побічних ефектів.
Рівень естрадіолу в менопаузі становить менше 50 пг/мл (сироватка), слід спробувати досягти оптимального рівня від 50 до 150 пг/мл. Таким чином, якщо рівень нижче 50 пг/мл, пацієнт все одно скаржиться на тривогу та депресію. Навпаки, рівень вище 150 пг/мл викликає затримку рідини, застійні явища та біль у грудях, отже, симптоматика подібна до ПМС.
Отже, оптимальна доза повинна бути адаптована для кожного конкретного випадку з єдиною метою для лікування симптомів менопаузи. Ось чому естрадіол слід завжди контролювати у пацієнта, який перебуває на терапії, не забуваючи про те, що рівень сироватки коливається під час перорального прийому естрогену і що дозування слід робити через 12 годин після прийому.
На сьогоднішній день не існує ідеальної естрогенної гормональної формули, оскільки жодна не відповідає всім запланованим цілям (Таблиця IV).
Багато нових продуктів випущено на ринок (понад 40),
з них: 75% трансдермально, 20 - 25% перорально,
1 - 5% вагінальний, носовий, під’язиковий.
РІЗНІ ФОРМУЛИ ОРАЛЬНОГО ЕСТРОГЕНУ
ДЛЯ ЗАМІСТНОГО ГОРМОНАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ
Звичайна добова доза
НОВІ УСНІ ФОРМИ
Намір полягає у зменшенні побічних ефектів старих, надаючи особливі переваги.
А. Фітоестрогени ---> Похідні від рослин, коренів.
Кажуть, вони мають антиоксидантну дію: - Поглиначі естрогену - але цей ефект є внутрішньою властивістю всіх острогінів.
B. - Позначте естроген: --- Тиболон
Це має ефект: подібний до естрогену, подібний до андрогену (добре для лібідо), як прогестерон.
C. Поєднується з прогестероном (ципротерону ацетат + левоноргестерел). тобто поглинання естрогену та прогестерону неоднакові.
Перевага цих форм полягає в тому, що їх можна застосовувати з меншою дозою естрогену, оскільки немає проходження через травний тракт і печінкового ефекту першого проходження. Тим не менш, індукція печінкових ферментів буде меншою.
У таблиці V порівнюється пероральний естроген з трансдермальним естрогеном.
. Імплантат вимагає хірургічного втручання для введення та видалення.
. Гель має змінну абсорбцію.
. Вагінальна форма іноді може засвоюватися вдвічі більше, ніж оральна.
Всі прогестини мають однаковий ефект. його слід давати, якщо матка на місці, інакше від неї можна не обійтися, якщо гістеректомія не була зроблена для ендометріозу або раку ендометрія. Однак слід зазначити, що він не захищає від раку молочної залози, він може зменшити припливи під час менопаузи.
Є альтернативою, якщо існує ризик раку молочної залози, однак існує ризик розвитку гормонального раку ендометрія після більш ніж 2 років використання.
Бета-2-блокатор (0,2-0,1 мг/добу) є засобом для промивання у важких випадках.
Застосовуються, коли замісна гормональна терапія не може бути проведена, вони, як вважають, запобігають втраті кісткової маси.
Чи слід проводити замісну гормональну терапію будь-якій жінці в менопаузі ?
Відповідь позитивна, навіть якщо деякі говорять, що ризик раку молочної залози становив би 20% через 15 років введення естрогену, оскільки за допомогою щорічної мамографії будь-який ранній рак можна діагностувати та остаточно лікувати, порівняно з корисними ефектами, які несе замісна гормональна терапія, тобто профілактика хвороби Альцгеймера, остеопорозу, серцево-судинних патологій та зміненого статевого життя.
Порівняння трансдермального естрогену та пероральної терапії естрогеном: