Наближення пацієнта літнього віку з хронічними захворюваннями нирок та полімедикацією через призму лікаря
Оцінка пацієнта літнього віку з хронічними захворюваннями нирок та поліфармація - перспектива сімейного лікаря
Вперше опубліковано: 20 жовтня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/МЕД.125.5.2018.2002
Анотація
Суттєвою особливістю повсякденної діяльності в сімейній медицині є синтез діагностики та лікування. Для пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями, а також для людей похилого віку сімейний лікар в основному зобов’язаний провести інтегративну оцінку та ранжирувати всі супутні захворювання, щоб виробити ефективну терапевтичну відповідь із меншою кількістю побічних ефектів. У пацієнтів з множинними супутніми захворюваннями, особливо у людей похилого віку, часто трапляються такі ситуації: поліфармація (прийом ≥4 препаратів), неефективність лікування, несприятливі ефекти препарату, передозування, передозування та лікарські взаємодії. На основі цих висновків Американське товариство геріатрій розробило консенсусні, але статистично підтверджені критерії BEERS, які встановлюють асоціації ліків з підвищеним ризиком побічних реакцій ("потенційно неадекватні" ліки). Рівень госпіталізації через несприятливий вплив наркотиків у чотири рази вищий у пацієнтів літнього віку (близько 17%), ніж у наймолодших (4%), тому необхідно знати та уникати цих ситуацій, причому основна роль, звичайно, лікар загальної практики, який повинен проводити інтегративну терапію, адаптовану до кожного типу пацієнта.
Резюме
Суттєвою особливістю повсякденної діяльності в сімейній медицині є синтез діагностики та лікування. Для пацієнтів з множинними супутніми захворюваннями, а також для людей похилого віку сімейний лікар практично зобов’язаний оцінити інтегрально та оцінити всі супутні захворювання, щоб розробити ефективну терапевтичну поведінку з якомога меншою кількістю побічних ефектів. У випадку пацієнтів з множинними супутніми захворюваннями, особливо у людей похилого віку, часто трапляються такі ситуації: полімедикація (введення принаймні чотирьох препаратів), неефективність лікування, несприятливі ефекти ліків, передозування, недостатня доза та лікарські взаємодії. На основі цих висновків Американське товариство геріатрій розробило критерії BEERS на основі консенсусу, але також статистично підтверджених, які встановлюють комбінації препаратів із підвищеним ризиком побічних ефектів ("потенційно невідповідні" ліки). Рівень госпіталізації через побічні ефекти наркотиків у чотири рази вищий у людей похилого віку (близько 17%), ніж у наймолодших (4%), тому необхідно знати та уникати цих ситуацій, суттєва роль відіграє, звичайно, сімейного лікаря, який повинен проводити терапію.
Моніторингова терапія у пацієнтів літнього віку з множинними супутніми захворюваннями є справжньою проблемою в контексті супутньої патології, складних ліків, а також кількох лікарів, що призначають різні спеціальності, вартості та дотримання лікування, змінної швидкості метаболізму та реакції, таких як і частота самолікування харчовими добавками або натуральними препаратами. І цей виклик, безумовно, адресований сімейному лікарю, тому, хто старанно збирає, але, проходячи через власний фільтр, рекомендації спеціалістів, з якими пацієнти звертались в амбулаторії чи лікарні (1,2) .
Ретроспективне дослідження, проведене в нефрологічній лікарні "Carol Davila" в Бухаресті на 149 стабільних пацієнтах, 65% чоловіків, із хронічною хворобою нирок (BCR), із швидкістю клубочкової фільтрації, оціненою за формулою CKD-EPI (eRFG) приблизно 30 мл/хв./1,73 м2 (95% ДІ 24-34), із середнім віком 66 років (95% ДІ; 64-68), показали, що близько 80% отримували ≥5 препаратів, особливо літніх людей, з високим показником супутньої захворюваності, найпоширенішою асоціацією є серцево-судинна патологія, особливо гіпертонія (3) .
Ми обговоримо випадок пацієнта М.А., віком 76 років, який перебуває на обліку у сімейного лікаря з такими умовами:
діабет 2 типу при лікуванні пероральними антидіабетиками;
есенціальна гіпертонія 3 ступеня з дуже високим додатковим ризиком;
ішемічна ішемічна хвороба серця - старий передньосептальний інфаркт міокарда, постійна фібриляція передсердь із середньошлуночковою реакцією;
наслідки ішемічного інсульту (2009) - змішана деменція;
гіпертонічний нефроангіосклероз із хронічним захворюванням нирок у стадії 3b (eRFG = 33 мл/хв./1,73/м²);
хронічна обструктивна хвороба легень, стадія 3 GOLD;
легка вторинна ниркова анемія;
змішана дисліпідемія, гіперурикемія;
ожиріння 2 ступеня (ІМТ = 36,2 кг/м2).
Під час останніх проведених біохімічних досліджень, починаючи з листопада 2017 року: креатинін сироватки = 1,55 мг/дл, сечовина = 80 мг/дл, сечова кислота = 7,4 мг/дл, Hb = 10,6 г/дл, під час короткого обстеження сеча - протеїнурія + еритроцити 25/мкл.
Фонове лікування включає:
кандесартан 16 мг (вводиться з жовтня 2016 року)
аторвастатин 20 мг/добу ввечері
комбінація спіронолактон + фуросемід (50/20 мг)
ацетилсаліцилова кислота 100 мг/добу
аценокумарол 2 мг/добу, або 3 мг/добу
тразодону гідрохлорид 100 мг/добу
теофілін ретард 300 мг/добу
комплекс гідроксиду заліза 100 мг/добу.
Як бачимо, ця літня пацієнтка із множинними супутніми захворюваннями "отримує користь" від 15 типів наркотиків, в контексті, коли вона страждає на помірні когнітивні порушення, тому всі труднощі в проведенні терапії падають на сім'ю, оскільки вага рецепта компенсується а сімейний лікар вільний. Чому це все частіше і частіше відбувається в кабінеті сімейного лікаря і не тільки? Що нам робити в таких ситуаціях? Як ми можемо запобігти цим ситуаціям? Це питання, на які ми сподіваємось знайти чіткі та відповідні відповіді в цій роботі.
Щоб зрозуміти першопричини таких дедалі частіших ситуацій, необхідно знати динаміку демографічних змін у населенні світу. Починаючи з 1998 року, дослідження NHANES показало старіння світового населення, зростаючу частоту та поширеність BCR з віком, асоціацію множинних супутніх захворювань та їх вплив на медичні послуги зараз та особливо в майбутньому (4) .
Пацієнти літнього віку мають підвищену сприйнятливість до гострої ниркової травми (ГРЗ) у контексті множинних складних патологій, що вимагає введення більше 5 препаратів (полімедицину), багато з яких у різних комбінаціях мають нефротоксичний потенціал (нестероїдні протизапальні препарати діуретики та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту - інгібітори АПФ) або гепатотоксичні (НПЗЗ, макролідні антибіотики, протигрибкові засоби та статини, наприклад). Крім того, в контексті патології, яка вимагає інвазивних досліджень, часто в екстрених випадках, таких як комп’ютерна томографія з йодованим контрастним речовиною або ангіокоронарографія, ризик ниркової токсичності набагато вищий, навіть на тлі фізіологічних змін, характерних для старіння. Повторні епізоди ІРА можуть призвести до швидкого розвитку або прогресування вже наявної хронічної хвороби нирок. Слід також не забувати, що багато пацієнтів похилого віку самостійно застосовують різні ад'ювантні методи лікування, вітаміни або "натуральні" препарати (5) .
Ниркова старість - це комплекс структурних, клітинних, гемодинамічних та функціональних фізіологічних змін, що спричинює зниження функції нирок приблизно на 0,75-1,0 мл/хв./Рік, мабуть, після віку 40 років. Результати досліджень за цими даними суперечливі, особливо в контексті зменшення м’язової маси з віком, що впливає на рівень креатиніну в сироватці крові, а отже і оцінку швидкості клубочкової фільтрації та кліренсу креатиніну в сироватці крові. Розрізнення старіння нирок від хронічної хвороби нирок є важливим для розмежування фізіологічних змін, пов’язаних із процесом старіння та можливими психосоціальними наслідками такого діагнозу. Адекватна нефрологічна оцінка (детальний анамнез, короткий огляд сечі з осадом сечі, протеїнурія/24 години, можливо, мікроальбумінурія, УЗД черевної порожнини, виявлення пошкодження інших органів-мішеней) та їх подальше спостереження в динаміці можуть допомогти лікарям розрізнити обидві сутності. Навіть за відсутності ознак ниркової недостатності, у пацієнтів літнього віку слід проводити розрахунок кліренсу креатиніну для відповідного введення ліків для елімінації нирок (особливо антибіотиків, але не тільки) (6) .
Іншими фізіологічними змінами, характерними для пацієнта літнього віку, є: зниження печінкового метаболізму та ниркової екскреції, зниження сприйнятливості та чутливості барорецепторів, зменшення внутрішньоклітинної води зі зменшенням обсягу розподілу та, очевидно, більша концентрація водорозчинних препаратів. Зниження сироваткових білків, особливо гіпоальбумінемії, збільшить концентрацію вільної або активної форми препаратів та ризик накопичення та токсичності (7) .
Починаючи з декількох комбінацій препаратів, що мають підвищений потенціал для побічних ефектів, особливо у пацієнтів похилого віку, критерії Беерса з'явились як нагальна необхідність з 1991 року. З тих пір вони були переглянуті кілька разів, останній раз - у 2015 році, і відображають широкі зусилля з просвітництва лікарів щодо правильного використання ліків, що суттєво впливає на якість допомоги пацієнтам похилого віку. Критерії Беерса визначали «потенційно невідповідні» препарати, яких слід уникати, де це можливо, і використовували такі основні принципи, як: необхідність, розстановка пріоритетів, співвідношення ризик-користь, уникнення передозування, але також передозування у літніх людей з акцентом на знеболюючу терапію., антигіпертензивні, нервово-психічні, пероральні антикоагулянти у пацієнтів із ризиком тромбоемболії та ін. (8) .
Ключовим моментом у спостереженні за пацієнтами похилого віку із супутніми захворюваннями є концепція несприятливих явищ наркотиків. На самому базовому рівні ці побічні ефекти включають побічні ефекти або „побічні ефекти” ліків, такі як травні симптоми: нудота, блювота, діарея, запаморочення або головний біль. Але, загалом, вони також включають різноманітні несприятливі клінічні результати, такі як поспішне відвідування лікаря чи госпіталізація, падіння, зниження функціональності, зміни свідомості (наприклад, марення) або навіть смерть. Негативні наслідки, що виявляються через зниження якості життя та зростання витрат, є також важливими соціально-економічними проблемами, які можуть виникнути внаслідок неналежного вживання ліків похилого віку. Швидкість госпіталізації внаслідок несприятливого впливу ліків у чотири рази вища у пацієнтів літнього віку (приблизно 17%), ніж у молодих пацієнтів (4%) (9) .
Вивчаючи критерії Beers, ми виявляємо, що існує кілька типів ліків, які необхідно ретельно контролювати у літніх людей, серед яких ми згадуємо:
а) Препарати, що посилюють їх дію: НПЗЗ + пероральні антикоагулянти, але також інгібітори АПФ + петльовий діуретик (фуросемід) + блокатор кальцієвих каналів/b-блокатор + нітрат-ретардант.
b) Комбінації, що загрожують життю: інгібітор АПФ + антиальдостерон (спіронолактон) у людей похилого віку з BCR.
в) Ліки, яких слід уникати/коригувати у літніх людей, особливо у тих, хто страждає на BCR - нові пероральні антикоагулянти типу дабігатран можуть спричинити геморагічний синдром; блокатори гістамінових рецепторів типу 2 у eRFG (10,11) .
У цьому контексті, що слід робити, щоб уникнути ІРА у пацієнтів літнього віку з множинними захворюваннями та полімедициною?
Тимчасове припинення прийому інгібіторів АПФ/сартанів у таких ситуаціях: зниження артеріального тиску, гіповолемія, синдроми дегідратації, як правило, спричинені лихоманкою, діареєю, блювотою, підготовка до колоноскопії; до операції, перед проведенням досліджень йодованого контрасту, особливо у пацієнтів з низьким кліренсом нижче 60 мл/хв. Попередній. Зверніть пильну увагу на зв'язок інгібіторів АПФ/сартану з: НПЗЗ (ібупрофен, кетопрофен, включаючи інгібітори ЦОГ-2), антиальдостерон та ін.
Блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (ARAS), безумовно, покращує нирковий та серцево-судинний прогноз у пацієнтів з BCR, якщо застосовувати її розумно. Він забезпечує кардіопротекцію та ренопротекцію, оскільки зменшує внутрішньогломерулярну гіпертензію, протеїнурію, клітинну проліферацію та фіброз та уповільнює прогресування хронічної хвороби нирок. Отже, інгібітори АПФ/терапію сартаном слід налаштовувати, починаючи з показань, коригування дози, з поступовим збільшенням до максимально переносимої дози, дієтичні показання, що може збільшити ризик гіперкаліємії, супутній аналіз ліків, призначення ад’ювантних ліків (діуретики, хелатори калію ), ретельний контроль артеріального тиску, креатиніну та калію в сироватці крові, особливо на початку лікування, але не тільки (12) .
Який діуретик буде призначений пацієнту з легким/середнім ступенем BCR при лікуванні інгібіторами АПФ/сартаном? Тіазидний тип (гідрохлоротіазид, індапамід), петльовий (фуросемід), антиальдостерон або комбінація антиальдостерон 50 мг + фуросемід 20 мг, як у нашого пацієнта?
Комбінацію фуросеміду 20 мг (насправді неефективна доза при низькій MER) + спіронолактону 50 мг (з ризиком гіперкаліємії, коли коефіцієнт корисної дії низький і не має діуретичної ефективності, але іноді ефективний для контролю протеїнурії та ниркового фіброзу) переважно застосовувати рідше. пацієнти з хронічними захворюваннями нирок. Іншим можливим варіантом є тіазидоподібний діуретик, особливо якщо eRFG> 30 мл/хв. (індапамід 1,5 мг/добу) та покращення дотримання безсольової дієти. Якщо eRFG (13.14) .
Нарешті, при лікуванні нашого пацієнта модифікації схеми, внесені сімейним лікарем, після колегіальних обговорень із лікарями-спеціалістами, згідно з принципами Беерса, призвели до наступної терапевтичної схеми:
Повільний інсулін 12 Од ввечері, о 20:00, замінюючи метформін 2000 мг/добу.
Комбінація фіксованої дози периндоприлу 10 мг + індапамід 1,25 мг + амлодипін 5 мг, ця комбінація замінює три препарати, що використовувались у попередній схемі лікування, відповідно кандесартан 16 мг, амлодипін 5 мг/добу та комбінацію спіронолактон + фуросемід 50/20 мг.
Аторвастатин 10 мг ввечері, замінюючи аторвастатин 20 мг/добу.
Силімарин 1000 мг 1 ц/день (не 3 150 мг таблетки).
Ніцерголін 30 мг - не при ТА
Апіксабан 2,5 мг х 2/день, замінюючи аценокумарол 2 мг/день, альтернативно 3 мг/день і аспірин 75-100 мг/день.
Тразодон гідрохлорид 100 мг/добу.
Флутиказон + сальметерол 500/50 щоденний інгалятор, ця комбінація замінює теофілін 300 мг/день.
Вживання глюконату заліза, який замінює комплекс гідроксиду заліза 100 мг/добу.
Таким чином, графік лікування був зменшений наполовину, збільшивши відповідність, дотримання терапії та основні переваги для пацієнтки та її сім'ї.
Цей клінічний випадок практично ще раз відображає суттєву особливість повсякденної діяльності в сімейній медицині, яка полягає у синтезі діагностики та лікування, особливо для пацієнтів літнього віку з множинними супутніми захворюваннями, в яких сімейний лікар практично зобов'язаний оцінювати інтегрально та розставити пріоритети на всі пов'язані стани, встановити ефективну терапевтичну поведінку з якомога меншою кількістю несприятливих наслідків.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.