Набряково-асцитична декомпенсація та інфікування рідини; асцит; торакотомія

Конфіденційність та файли cookie

Цей веб-сайт використовує файли cookie. Продовжуючи, ви погоджуєтесь, що ми їх використовуємо. Дізнайтеся більше, зокрема, як керувати файлами cookie.

набряково-асцитична декомпенсація при цирозі печінки

Для читача, який поспішає:

Асцит - це або рідина, дуже рясна, як при цирозі печінки, або густа, насичена раковими клітинами, як при раку яєчників
Не слід недооцінювати зараження асцитною рідиною, особливо, оскільки місцевість часто неміцна
Евакуацію частини асциту легко зробити, але відновлення рідини часто відбувається швидко

Асцит - це надмірне вироблення рідини, яка знаходиться в нормальному стані в слідових кількостях в очеревині. Це може бути спричинено портальною гіпертензією, ускладненням цирозу печінки або деякими пухлинами (рак яєчників).

В екстрених ситуаціях нас приводять до об’ємного асциту, який не контролюється медичним лікуванням (ми говоримо про набряково-асцитичну декомпенсацію), та зараженого асциту, який піддає життю пацієнта ризик.

Для протоколу Бетховен помер від анасарха, пов’язаного з цирозом печінки.

Клінічний діагноз асциту досить простий для великих випотів, коли відомий асцит, він утворює "батраховий живіт". При менших випотах це може сплутати (гостра затримка сечі, маса пухлини, вагітність, ожиріння). Історія захворювання або підозра на цироз печінки вказує на діагноз. Найбільш очевидною клінічною ознакою є тупість боків при перкусії, яку шукають, переходячи пацієнта від спинного до бічного, ми вражаємо і чуємо тупість у 1-му випадку, тимпанізм у 2-му, завжди в та сама область (що відображає дифузію рідини відповідно до спадної позиції).

Перед будь-яким асцитом зверніть увагу на ознаки серйозності: лихоманка, стан сплутаності, що відображає печінкову енцефалопатію (але також супутні явища, які часто зустрічаються у хворих на цироз печінки: пневмонія, субдуральна гематома), крововиливи з травлення (варикоз стравоходу, майже будь-який асцит. Носій). Великий обсяг може ускладнити дихання. Нарешті, зауважимо, що область пупка часто є місцем пупкової грижі, шкірна покрівля якої може перебувати в процесі сфацеле.

Диференціальна діагностика

ожиріння
травматичний або спонтанний гемоперитонеум
холеперитонеум
розтягнення живота, пов’язане з метеоризмом: кишкова непрохідність, вольвул сигмовидної або сліпої кишки, фекалома
роздутий сечовий міхур
Кіста яєчника
вагітність
гідатидна кіста

Етіології

печінковий цироз
серцева недостатність асцит
гіпоальбумінемія з гідропсом: нефротичний синдром, ексудативна ентеропатія, важке недоїдання
причини яєчників: синдром Демона Мейгса (доброякісна пухлина)
набряк Квінке

перитонеальна карцинома (рак травної системи, яєчників)
мезотеліома очеревини
Синдром Бадда Кіарі
туберкульоз очеревини
причини підшлункової залози
мікседема
хилозний асцит

Для фактичної діагностики асциту насправді не потрібен жоден тест на візуалізацію. Це корисно для етіологічної діагностики причини асциту. ASP візуалізує його лише опосередковано перед здуттям живота через непрозорий вигляд та відсутність дифузного кишкового повітря (але рівні оклюзії можуть співіснувати зі зменшенням помутніння, особливо у випадках карциноми очеревини).

дифузна сірість, рідкісні фази на рентгені живота без підготовки

УЗД є простим і надійним для діагностики асциту з малою кількістю та виключення диференціальних діагнозів. Він може виявляти печінкову дисморфію, побічний портально-системний кровообіг (цироз), розширення печінкових вен і нижньої порожнистої вени та плевральний випіт від серцево-судинної недостатності, потовщення пухлини очеревини, пухлина яєчника або велика пухлина травлення та обструкція печінки вени синдрому Бадда Кіарі. Це корисно під час проколу, особливо у випадку септичного асциту, оскільки він добре ідентифікує перегородки.

придатки або яєчні бахроми, добре видні через асцит, погану візуалізацію нирок та інших глибинних структур

асцит, плевральний випіт при серцевій недостатності

попередній випадок, асцит і сечовий міхур

На КТ чітко видно об’єм асциту, його локалізації, поява печінкової паренхіми, потовщення очеревинної карциноми, пухлина яєчників, аномалія підшлункової залози. Окрім цих останніх показань, це трохи надмірно в оцінці асциту, ймовірно, печінкового походження, не в першому намірі в будь-якому випадку.

асцит при цирозі печінки, вторинний хронічному гепатиту С

КТ, відповідне ASP у верхній частині сторінки: неопластичний асцит на дермоїдної пухлини правого яєчника

Ехокардіографія при асциті серцевого походження з візуалізацією розширення печінкових вен і нижньої порожнистої вени.

Інфекція асцитною рідиною не має специфіки у візуалізації.

Ізольований асцит, етіологія якого не очевидна навіть після КТ/МРТ та пункції, може бути оцінена за допомогою лапароскопії з огляду на можливі зразки та біопсії.

Кров та сеча

NFS, електрофорез білків, PT, білірубін при підозрі на цироз, BNP при серцевій недостатності. 24-годинна протеїнурія при нефротичному синдромі. Іонограма та ниркова функція часто порушуються незалежно від причини асциту, а креатинін підвищується в кінці перебігу цирозу із гепаторенальним синдромом із поганим прогнозом. Гіпопротидемія часто виявляється в запущених формах. CBC та CRP при підозрі на зараження асцитною рідиною, але значення, очевидно, не корелюють.

Асцитна рідина

Цитологія: еритроцити, поліморфно-ядерні клітини, лімфоцити або навіть гематокрит (250 = ексудат (перитонеальна карцинома), інфікування лімфоцитів асцитичної рідини> 70% у разі появи мікробів туберкульозу, що видно виключно при безпосередньому дослідженні, включаючи наявність ВК пухлинних клітин (перитонеальна) карцинома)

Бактеріологія з культурою (можливо пошук мікобактерій, але культура часто негативна)

Хімія: Визначення загальних білків (альбумін, але більш обмежений), ЛДГ, ліпаза (з аналізом крові), тригліцериди (з білками для аналізу крові 25: ексудат пухлини, інфекція асцитної рідини, асцит серцевого походження, Будді Кіарі

Після постановки діагнозу необхідно визначити, чи є час для вивчення цього асциту, або якщо потрібно терміново його проколоти, в цій галузі непросто обійтися без госпіталізації. Природа рідини відображає патологію джерела: рідка рідина, бідна клітинами та білками, є транссудатом (типовий приклад: цироз печінки алкогольного походження). Рідина, що містить білки та клітини, - це ексудат, часто пухлинного походження (рак яєчників). Пункція асцитичної рідини є дослідницькою (особливо, коли походження невідомо або є підозра на зараження) та евакуаційною (часто кілька літрів, у цих випадках альбумін часто вводять внутрішньовенно для компенсації втрат).

Асоційований набряковий синдром часто відходить на другий план, необхідно з обережністю ставитись до таблиці гідропів, пов’язаної з іноді двостороннім плевральним випотом, та дифузних підшкірних набряків (загалом існує таблиця ниркової недостатності, пов’язаного з цим серцевого та похмурого прогнозів). ). Діуретичні препарати поєднуються з пункцією, щоб обмежити накопичення асциту та зменшити ці набряки.

Інфекція асцитичної рідини є складною для лікування, вона є потенційно важким сепсисом, що викликає «мокрий перитоніт» у ослабленого суб’єкта, його також називають спонтанним бактеріальним перитонітом. Лікується медикаментозно шляхом евакуації пункції (+ інфузія альбуміну) та антибіотиків у лікарні: цефалоспорин 3-го покоління (цефотаксим), амоксицилін-клавуланова кислота або хінолони (офлоксацин). Вторинна профілактика нороксином.