Набутий у громаді метицилін стійкий золотистий стафілокок - новий виклик у Росії
резюме
В останнє десятиліття серед молодих людей з’явились інфекції, спричинені стійким до метициліну та придбаним у громаді золотистим стафілококом (CA-MRSA), без факторів ризику придбання MRSA. В основному вони мають інфекції шкіри та м’яких тканин. CA-MRSA генотипово та фенотипово відрізняються від MRSA, придбаного в лікарні. У випадках повторної або важкої інфекції м’яких тканин показано тестування на CA-MRSA. Лікування полягає у надрізуванні та дренуванні гнійників та фурункулів. Якщо потрібні антибіотики, лікування триметоприм-сульфаметоксазолом є першим вибором. Бажано звернутися до спеціаліста з питань запобігання зараженню для пошуку перевезень серед членів оточення, деколонізації та здійснення гігієнічних заходів.
Вступ
У 1961 році, через три роки після відкриття метициліну, у лікарнях Великобританії з’явилися перші штами золотистого стафілокока, стійкі до цього антибіотика (MRSA). З тих пір MRSA поширився в лікарнях по всьому світу, особливо у відділеннях інтенсивної терапії. Це найважливіші внутрішньолікарняні збудники на сьогодні. Інфекції MRSA спричиняють значну захворюваність, смертність та витрати. 1,2 У патогенезі внутрішньолікарняних інфекцій MRSA колонізація є початковим етапом процесу. Класичними факторами ризику цієї колонізації є поломки шкіри, недавня операція чи госпіталізація, гемодіаліз, існування імплантованих медичних виробів, зокрема катетерів. 2
Протягом останнього десятиліття у пацієнтів без факторів ризику внутрішньолікарняного придбання MRSA було продемонстровано збільшення кількості інфекцій MRSA. 3,4 Ці патогени називаються MRSA, придбаним у співтоваристві (CA-MRSA).
Визначення mrsa, придбаного в спільноті (ca-mrsa)
Не існує універсального визначення CA-MRSA. Тим не менше, виходячи з міжнародного консенсусу та рекомендацій Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC), ми говоримо про CA-MRSA головним чином, коли: 1) у пацієнта немає історії попередньої колонізації MRSA, 2) історії немає госпіталізації, хірургічного втручання, діалізу або госпіталізації до закладу тривалого догляду протягом попередніх дванадцяти місяців та 3) MRSA були виявлені протягом 48 годин після госпіталізації або в амбулаторних розслідуваннях. 5
Епідеміологія
Перший штам CA-MRSA був виділений в 1993 році в Західній Австралії від пацієнтів, що належать до ізольованих спільнот. 5 У наступні роки зараження CA-MRSA було зареєстровано в Австралії, Новій Зеландії, Північній Америці, південно-західному Тихоокеанському регіоні та Європі. 6 Епідемії вразили спортсменів, військовослужбовців, в’язнів, безпритульних, дітей, які відвідують дитячі ясла, та чоловіків-геїв7, але більшість інфекцій траплялися епізодично. Також повідомлялося про кілька випадків у сім’ях. 8
Через різницю у визначенні CA-MRSA, яке використовується в літературі, та невеликій кількості популяційних досліджень, поширеність CA-MRSA, що повідомляється, сильно коливається, але, схоже, вона зростає. 4 Моран та співавт. встановлено, що CA-MRSA є найпоширенішою причиною виявлення інфекції шкіри та м'яких тканин у пацієнтів, які звертаються до відділень невідкладної допомоги в одинадцяти містах США. 9 У Сполучених Штатах також спостерігалося збільшення частки дітей та молодих людей, колонізованих мікробами, але без симптомів. 10 У Швейцарії існує мало даних про поширеність CA-MRSA, що свідчить про те, що проблема все ще є рідкісною. Вперше активне спостереження було встановлено в Женеві в 2002 році, і протягом трьох років було виявлено 99 випадків CA-MRSA, 81% пацієнтів із інфекцією. 8 Пасивне спостереження в кантоні Берн виявило існування 22 випадків людей, які переносили CA-MRSA, між 2004 і 2006 роками, з тенденцією до збільшення випадків захворювання з часом. 11
Клінічні прояви
Пацієнти з інфекціями CA-MRSA молодші за пацієнтів із лікарняним MRSA (HA-MRSA) і, як правило, не мають супутніх захворювань. 3 У більшості інфікованих людей є інфекції шкіри та м’яких тканин, такі як абсцеси, фурункули або фолікуліти. 8,10-13 Зазвичай пацієнти відзначають, що за кілька днів до діагнозу абсцесу або фурункула помітили папулу, що нагадує укус комахи, оскільки це ураження є місцем проникнення CA-MRSA. Некротична пневмонія - ще один рідкісний прояв інфекції CA-MRSA, і стан часто є важким. 13 Описані інші клінічні картини, такі як імпетиго, некротизуючий фасцеїт, міозит, септичний тромбофлебіт, емпієма та важкий сепсис. 8.10
Люди, колонізовані CA-MRSA, частіше розвивають інфекцію, ніж люди, що страждають на метицилін-чутливий золотистий стафілокок (MSSA). 14 Подібним чином CA-MRSA виявляється більш вірулентним, ніж HA-MRSA. Їх вірулентність частково зумовлена продукцією лейкоцидину Panton-Valentin, специфічного екзотоксину, який присутній у більшості штамів CA-MRSA, але лише рідко в HA-MRSA. 3 Пантон-Валентин-лейкоцидин іноді також виробляється MSSA. На відміну від більшості штамів HA-MRSA, CA-MRSA часто чутливі до широкого спектру антибіотиків, крім β-лактамів (табл. 1). 3
Молекулярна еволюція ca-mrsa
Резистентність до метициліну у стафілококів опосередковується геном mecA, який кодує специфічну транспептидазу стінки бактерії, пеніцилін-зв’язуючий білок (PBP2a). На відміну від інших білків, що зв’язують пеніцилін, PBP2a має низьку спорідненість до антибіотиків, що належать до сімейства бета-лактамів, що робить можливим подальший синтез бактеріальної стінки, незважаючи на наявність β-лактамів.
Ген mecA розташований на мобільному генетичному елементі, який називається Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec), який, ймовірно, горизонтально переносився на золотистий стафілокок коагулазонегативними видами стафілококів. Хоча HA-MRSA найчастіше містить SCCmec типу I-III, CA-MRSA несе SCCmec типу IV (або V), новий невеликий варіант локусу стійкості до метициліну (табл. 1). На відміну від типу II-III SCCmec, який містить додаткові гени стійкості до антибіотиків, крім β-лактамів, SCCmec типу I, IV та V кодує лише стійкість до метициліну. Завдяки своїм невеликим розмірам SCCmec типу IV може легше переноситися між різними штамами золотистого стафілокока, ніж інші типи SCCmec, що дає йому селективну перевагу поза лікарняним середовищем. 4
Діагностичний
Не існує патогномонічного елементу, який відрізняв би CA-MRSA-інфекцію від MSSA-інфекції. Необхідно враховувати можливість зараження CA-MRSA при всіх повторних або надзвичайно важких інфекціях шкіри та м'яких тканин у дітей та молодих людей. Багато випадків у сім'ях, шкільних класах та дитячих кімнатах можуть бути ключовою діагностичною характеристикою, хоча такі сукупності також трапляються з MSSA. При підозрі на зараження CA-MRSA перед початком лікування слід взяти мікробіологічну пробу для дослідження культури та чутливості. Коли у пацієнта діагностується інфекція MRSA, вказується пошук коляски в сімейному середовищі та у статевих партнерів, який проводиться за допомогою мазка з носа та горла. Для зменшення витрат два мазки можна об'єднати для мікробіологічного аналізу.
Лабораторію слід поінформувати про те, що особливий інтерес викликає MRSA, оскільки вона може застосовувати спеціальні методи посіву, що збільшують діагностичний урожай.
Лікування ca-mrsa інфекцій
В даний час епізодичне виникнення інфекції CA-MRSA не виправдовує модифікації емпіричного вибору антибіотиків для лікування інфекцій шкіри та м'яких тканин у Швейцарії. Однак мікробіологічні зразки слід брати частіше, ніж раніше.
При доведених інфекціях CA-MRSA лікування залежить від клінічних проявів та їх тяжкості. При абсцесах без системних ознак інфекції розріз та хірургічний дренаж є наріжним каменем лікування. Пацієнтам з великими абсцесами або системними ознаками інфекції показана антибіотикотерапія. Триметоприм-сульфаметоксазол є антибіотиком вибору, оскільки більшість CA-MRSA чутливі до нього. Кліндаміцин ефективний проти багатьох штамів. Однак існування індуцибельної стійкості до кліндаміцину слід враховувати, якщо штам MRSA стійкий до еритроміцину. Слід попросити лабораторію спеціально перевірити антибіотик. 15 Фузидова кислота, насамперед у поєднанні, особливо з рифампіцином, може бути іншим варіантом лікування чутливих CA-MRSA.
Пацієнтів, які страждають важкою інфекцією, слід госпіталізувати. У цьому випадку ванкоміцин є антибіотиком вибору. Лінезолід є альтернативою, але його цінність обмежена відсутністю бактерицидної активності, його високою вартістю та гематологічними побічними ефектами. Даптоміцин, тигециклін та хінупристин/далфопристин - це інші варіанти лікування важких інфекцій CA-MRSA шкіри та м’яких тканин. 10 Найближчим часом для лікування MRSA будуть доступні іклаприм та цефалоспорини 5-го покоління.
Профілактичні заходи для запобігання поширенню ca-mrsa у громаді
Як і HA-MRSA, CA-MRSA може передаватися від людини до людини при тісному контакті і, особливо, за допомогою рук. З цієї причини пацієнтів слід ізолювати, якщо їх госпіталізують, а в амбулаторній практиці слід вживати заходів обережності, щоб запобігти поширенню мікробів (табл. 2). Пацієнту слід надати інформацію про гігієнічні заходи щодо запобігання перехресній передачі MRSA найближчим: 1) покриття вогнищ ураження бинтом, 2) миття або дезінфекція рук спиртовим розчином після контакту з ними. Ураження, виходячи з туалету та перед їжею, 3) не діліться такими предметами, як бритви, рушники, постільна білизна та одяг; 4) прати потенційно забруднений текстиль у машині при температурі 40-60 °.
Деколонізація
Лікування деколонізації може зменшити ризик зараження та перехресного передавання CA-MRSA. Успіх деколонізації залежить від віку суб'єкта, кількості факторів ризику та кількості ділянок, колонізованих на момент постановки діагнозу. 16,17 Для деколонізації MRSA використовувались різноманітні місцеві та системні антибактеріальні методи лікування. Однак найбільш ефективний режим ще не визначений. У нещодавньому швейцарському дослідженні зі змішаним режимом місцевих та системних протимікробних препаратів було повідомлено про 87% успіху. 18
Якщо новий випадок CA-MRSA діагностується в лікарні чи амбулаторно, рекомендується проконсультуватися з фахівцем з профілактики інфекцій для здійснення заходів з деколонізації та відповідного гігієнічного протоколу.