Надмірна вага та ожиріння - чи ожиріння є хворобою • Лікар загальної практики - Інтернет
Чи є ожиріння хронічною хворобою? Так, стверджують експерти. Але на сьогоднішній день ожиріння не визнається хворобою в німецькій системі охорони здоров’я. Це має наслідки для лікування пацієнтів із зайвою вагою. Оскільки вторинні захворювання ожиріння, такі як серцево-судинні ускладнення, часто не можна лікувати вчасно. Збільшується і частка людей, що страждають ожирінням - все більше молодих людей надто товсті. Індекс маси тіла (ІМТ) сьогодні використовується для обчислення надмірної ваги та ожиріння, але він занадто неточний. Едмонтонська система постановки ожиріння (EOSS) виявляється тут набагато більш диференційованою.
Більше половини дорослих у Німеччині страждають від надмірної ваги та ожиріння. Це результат дослідження здоров’я в Німеччині (DEGS1), яке проводилось з 2008 по 2011 рік за участю понад 7000 дорослих у віці до 79 років. 67,1% чоловіків та 53,0% жінок мали надлишкову вагу. 23,3% чоловіків та 23,9% жінок страждали ожирінням. Порівняно з Федеральним обстеженням охорони здоров’я 1998 року, частка чоловіків та жінок із надмірною вагою залишається в основному незмінною, тоді як частка людей із ожирінням значно зросла. Зокрема, молоді люди занадто товсті [1], які можуть очікувати значно зменшеної тривалості життя через ожиріння в молодому віці [2]. Які наслідки цього?
Наслідки ожиріння
Багато супутніх захворювань пов'язані з ожирінням. Відповідно до систематичної оцінки літератури, діабет 2 типу, пухлинні захворювання, майже всі серцево-судинні захворювання, астма, захворювання жовчного міхура, остеоартрити та хронічні болі в спині виникають значно частіше в контексті ожиріння. Зв'язок між ожирінням та діабетом 2 типу особливо чіткий - із більш ніж у 12 разів збільшенням захворюваності на тип 2 у жінок із ожирінням та майже в чотири рази вище у жінок із зайвою вагою [3]. Ожиріння також скорочує життя, як показують статистичні розрахунки. Втрата років життя особливо велика для молодих людей. Навіть ожиріння 1 ступеня з ІМТ ≥ 30 кг/м² скорочує тривалість життя на шість років, оскільки більша маса тіла сприяє серцево-судинним захворюванням та діабету [2].
Неточний ІМТ - альтернативи немає?
Якщо у вас надмірна вага або ожиріння, спостерігається надмірне збільшення жирової тканини. Для розрахунку використовується індекс маси тіла. ІМТ описує відношення маси тіла до зросту тіла і розраховується з коефіцієнта маси тіла в кілограмах та ква-
drat висоту в метрах. Одиниця виміру становить кг/м2. ІМТ> 25,0 розглядається як надмірна вага, від> 30,0 як ожиріння [4]. Однак індекс не враховує відмінності у статі, віці, жирі чи м’язовій масі. 23-річний,
1,75 м заввишки, атлетично підготовлений чоловік із масою тіла 95 кг був би z. Б. класифікується як ожиріння 1 ступеня, хоча його організм майже не має запасів жиру (рис. 1).
Інші методи, такі як біоелектричний імпеданс-
або аналіз жиру в організмі за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії є більш складним, дорожчим або пов’язаним з радіаційним опроміненням, а тому рідше. Визначення співвідношення стегон і талії ("Відношення талії до стегон", коротше: WHR) дає підказки щодо серцево-судинного ризику. WHR> 1,0 у чоловіків або> 0,85 у жінок вказує на жир у животі. При окружності талії> 94 см у європейських чоловіків або> 80 см у європейських жінок підвищується ризик метаболічних змін, а при обхваті талії> 102 см у чоловіків або> 88 см у жінок - значно підвищений ризик. Однак ризик, пов'язаний з певним співвідношенням талії тазостегнового суглоба, залежить від етнічного походження, і не існує загальновизнаних граничних значень. Таким чином, індекс маси тіла залишається встановленим критерієм для опису недостатньої, нормальної та надмірної ваги [4].
Якщо у пацієнта підвищений ІМТ та надмірна вага, виникає питання про ризик вторинних захворювань та необхідність терапії ожиріння. Однак не у всіх людей з ожирінням неминуче розвиваються метаболічні та серцево-судинні ускладнення. То як можна відрізнити "здоровий жир" від хворих людей і як знайти відповідні методи лікування?
Набагато більш диференційована: Едмонтонська система постановки ожиріння (EOSS)
Канадська робоча група на чолі з А. Шармою відповіла на цей виклик і розробила Едмонтонську систему постановки ожиріння (EOSS). Метою EOSS є диференціювати тяжкість ожиріння, а також допомогу, отриману від нього, для прийняття рішення про терапію (рис. 2) [5].
Терапія ожиріння
Згідно з німецькими настановами, показанням для лікування ожиріння є ІМТ ≥ 30 кг/м², у разі супутніх захворювань, абдомінального ожиріння або високого психосоціального дистрессу навіть при ІМТ> 25 кг/м2. Мета - втрата ваги
> 5% протягом шести-дванадцяти місяців для ожиріння 1 ступеня (або> 10% для ожиріння 2 або 3 ступеня), а також довгострокове зменшення маси тіла - з урахуванням індивідуальної ситуації [6].
Загальновідомі основні заходи - це більші фізичні вправи та обмежений прийом їжі. Однак практика показує, наскільки важко впроваджувати цей просто звучащий принцип на постійній основі. Управління вагою повинно базуватися на поєднанні дієти, посилених фізичних вправ та поведінкової терапії як на фазі зниження ваги, так і для тривалої стабілізації [6]. У разі недостатнього успіху можна розглянути додаткову медичну підтримку [6]. Згідно з британськими рекомендаціями, підтримка втрати ваги також може бути показанням для медикаментозної терапії [7]. Погоджується, що медикаментозну терапію слід продовжувати лише за умови достатньої втрати ваги [6, 7].
Якщо заходи не дають бажаного успіху в довгостроковій перспективі, всі погоджуються прагнути до баріатричної операції з ІМТ 35 кг/м2 плюс вторинна хвороба та/або 40 кг/м2 без вторинних ускладнень. У разі погано контрольованого цукрового діабету з високими значеннями HbA1c це можна розглянути на основі ІМТ 30 кг/м² [6].
Хвороби серця є основною причиною смерті в Сполучених Штатах, а інсульт - п'ятою причиною смерті, і наслідки схуднення на профілактику цих захворювань добре відомі. Ці аспекти сприяли тому, що три американських професійних товариства визначили ожиріння як хронічне захворювання з 2013 року. Це має на меті заохотити лікарів розглядати ожиріння як хворобу та активніше лікувати пацієнтів із ожирінням щодо втрати ваги [8, 9]. Канадське товариство CMA (Канадська медична асоціація) також визнало ожиріння хворобою в 2015 році [10].
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розглядає ожиріння як хворобу з 2000 року. Резолюція Європейського парламенту від лютого 2006 р. Закликала держави-члени офіційно визнати ожиріння хронічною хворобою [6].
Німецька керівна комісія з міждисциплінарних рекомендацій "Ожиріння" також дійшла висновку, що ожиріння слід класифікувати як хворобу з медичної точки зору. Німецьке товариство загальної медицини та сімейної медицини DEGAM бачить це по-різному: важливість ожиріння слід оцінювати як патологічний стан або фактор ризику в контексті супутніх захворювань, віку та інших факторів, щоб ожиріння не розглядалося автоматично як захворювання [6].
Навіть законодавче медичне страхування ще не визнало ожиріння хворобою. Однак у рішенні 2003 року Федеральний соціальний суд говорить про хворобу з точки зору закону про медичне страхування. Страхувальники також оцінюють ожиріння внутрішньо як відповідний ризик, при цьому ожиріння, пов’язане із захворюваннями, є критерієм компенсації структури ризику, орієнтованої на захворюваність [6, 11].
Прогнози показують - припускаючи постійно зростаючу частку людей із ожирінням та пов'язані з цим наслідки для системи соціального забезпечення в Німеччині - необхідність стійких змін у сенсі комплексних профілактичних стратегій, якщо наслідки ожиріння залишаться керованими та доступними в майбутньому [12].
Причини ожиріння
З чого можуть початися можливі стратегії профілактики? Які причини ожиріння? Різні фактори пов'язані з ожирінням, і деякі з них можна вважати причиною. Вони варіюються від розпорядження сім’ї та способу життя (включаючи недосипання та стреси) до супутніх захворювань (депресія, порушення харчування, ендокринні захворювання) та інших причин (наркотики, знерухомлення, утримання від нікотину тощо) [6].
Мета-аналізи, які також враховували дослідження асоціацій геномів, дали докази спадкової природи ожиріння. В результаті оцінок було визначено майже 100 місць, які пов'язані з ІМТ. Ці локуси становлять близько 2,7% варіацій ІМТ і припускають, що при огляді по всьому геному, за оцінками, понад 20% варіації ІМТ можна пояснити частими генетичними аспектами.
Аналіз сигнальних шляхів вказує на роль центральної нервової системи у тенденціях до ожиріння, включаючи зв'язок із синаптичною функцією, трансдукцією глутамінергічного сигналу, секрецією та ефектом інсуліну, енергетичним обміном, біологією ліпідів та адипогенезом [13].
Вплив кишкових бактерій на вагу здається досить незрозумілим. Вважається, що існує зв'язок між шлунково-кишковим мікробіомом та енергетичним гомеостазом. Але дієти можуть також впливати на кишкові бактерії, змінюючи метаболізм у напрямку до худого або ожиріння фенотипу. Однак на сьогодні дані залишаються суперечливими; можливо, функціональність, а не склад кишкових бактерій, може бути важливою. Потрібні подальші дослідження для з’ясування патогенезу ожиріння [14]
Зростаючі темпи зростання ожиріння та діабету та величезні фінансові витрати, що виникають через них, вимагають нових стратегій. Погляд на ожиріння як на самоздійснювальну ситуацію, здається, не відповідає можливим причинам ожиріння - генетичним компонентам, можливому впливу складу або функціональності кишкових бактерій. Вкрай важливо, щоб ожиріння визнавалося з точки зору його патологічного аспекту, і щоб проводилось адекватне лікування.
Своєчасне втручання є елементарним для пацієнта, оскільки вторинні захворювання, що виникають, можуть означати, що тоді потрібно відмовити у перспективних терапевтичних можливостях.
Конфлікт інтересів: Реферальні збори від Astra Zeneca, Amgen, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi
Консультаційні збори від Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi
Член керівної комісії "Діабет у літньому віці" ДДГ
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2018; 40 (7) сторінки 24-27