Наркотичні розлади шлунково-кишкового тракту клініко-патологічний огляд - Огляд
резюме
Багато ліків можуть спричинити пошкодження шлунково-кишкового тракту, починаючи від простих безсимптомних уражень і закінчуючи ускладненнями, що загрожують життю (крововилив або перфорація). Хоча деякі ліки є джерелом патогномонічних гістологічних змін, різні ураження, що візуалізуються на зразках (біопсія або хірургічні зразки), найчастіше неспецифічні. З цієї причини діагностика лікарського впливу на шлунково-кишковий тракт вимагає тісної анатомо-клінічної кореляції та передбачає хороший зв'язок між патологоанатомом та клініцистом. У цьому огляді ми маємо справу з найбільш частими пошкодженнями наркотиків та найкраще характеризуються клінічно та патологічно, пропонуючи систематичний підхід за органами та типом ураження.
Вступ
Збільшення кількості препаратів, відповідальних за побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (табл. 1), 1,2 різноманітність та неспецифічний характер цих препаратів є причинами того, що вони недооцінюються та недооцінюються. Дія лікарських засобів на шлунково-кишковий тракт (TGI) може бути прямою (приклад: індукований ліками виразковий езофагіт) або непрямою (приклад: мікроскопічний коліт), локалізованою або дифузною (приклад: нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та каєксалат). З них НПЗЗ найчастіше відповідають за пошкодження шлунково-кишкового тракту. 3
Список препаратів, найчастіше пов’язаних з ураженням шлунково-кишкового тракту
Діагностика цих уражень, які часто є не дуже специфічними (виразка, стеноз, мінливе запалення, ішемія.) 1,2, вимагає тісної анатомо-клінічної кореляції, і наслідки препарату можуть бути офіційно встановлені лише у випадку поліпшення симптоматика при припиненні останньої. Завдання настільки складніше, що пацієнту дають кілька препаратів, деякі з яких можуть мати навіть синергетичну дію. 4.5
Щоб полегшити використання цієї статті як патологоанатомом, так і клініцистом, ми обрали систематичний підхід за органами та ураженнями.
Стравохід
Виразковий лікарський езофагіт (таблетковий езофагіт)
В цьому органі, відповідальному за забезпечення швидкого переходу всередину в шлунок речовин, токсична дія препарату найчастіше відбувається при прямому контакті. Отже, всі механічні фактори, що заважають цьому транзиту (приклад: тривале лежання; недостатнє потрапляння рідини всередину; стеноз; гастроезофагеальний рефлюкс), сприятимуть ураженням. Контакт слизової оболонки та препарату призводить до виразки, найчастіше в середній або дистальній третині стравоходу, 3 різної глибини та ступеня. Гістологічний вигляд є неспецифічним, а виражена еозинофільна інфільтрація, спонгіоз та некроз епітелію, хоча вони повинні припускати лікарську етіологію, також спостерігаються при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі. Ця виразка може ускладнитися кровотечею або перфорацією 3 (особливо при НПЗЗ), 6, що може призвести до летального результату, та стенозом (особливо алендронатом). 5
Відкладення кристалів у шлунково-кишковому тракті
Травма шлунково-кишкового тракту, спричинена препаратами, що модифікують клітинний цикл
Колхіцин і таксол, дія яких націлена на клітинний цикл, можуть генерувати специфічні гістологічні ураження протягом TGI.
У разі токсичності колхіцин зазвичай викликає гастрит, антральну або дуоденальну ерозії. Характерно наявність численних епітеліальних мітотичних фігур при метафазному затримці з кільцеподібною формою, посиленим апоптозом епітелію та псевдостратифікацією епітелію, 13 і їх слід відрізняти від дисплазії епітелію.
Таксол викликає подібні гістологічні ураження, найчастіше стравохідні, в тому числі у безсимптомних пацієнтів на початку лікування. 14 Він також відповідає за виразки та некроз згортання епітелію, яких не спостерігається при застосуванні колхіцину.
Шлунок
Багато ліків і особливо НПЗЗ, навіть у низьких дозах, 1,3 можуть викликати ерозії, виразки (з кровотечею або без неї) або некроз слизової оболонки шлунка (до 20% регулярних споживачів НПЗЗ) за допомогою прямого або непрямого механізму дії . Механізми дії складні, включаючи, зокрема, пригнічення циклооксигенази, зменшуючи захист слизової шлунка. Високі дози глюкокортикоїдів можуть також спричинити важкі ураження шлунка або погіршити вже існуючі ураження, запобігаючи їх загоєнню; особливо через пригнічення синтезу простагландинів. 16
Виразка шлунка та гострий геморагічний гастрит
Гістологічний вигляд лікарської виразки шлунка та гострого геморагічного гастриту (АГГ) неспецифічний. ГАХ характеризується пошкодженням поверхневого епітелію, набряками та крововиливами хоріона без великої запальної реакції. Проте помітна еозинофілія, збільшення апоптозу епітелію та поява слизової на відстані від виразки (гастрит Helicobacter pylori, реактивна гастропатія) можуть керувати діагнозом.
Реактивна гастропатія
Ця дуже поширена сутність, переважна в антральному відділі, характеризується фовеолярною гіперплазією, застійним набряком хоріона, підняттям волокон гладких м’язів у фовеолах, змінами поверхневого епітелію та мінімальним запаленням або відсутністю його. 17,18 Це спостерігається у 35-45% постійних споживачів НПЗЗ, без реальної кореляції із симптоматикою або ендоскопічним виглядом. 17 У 10-15% пацієнтів з реактивною гастропатією без одночасного прийому НПЗЗ він, ймовірно, є вторинним щодо рефлюксу жовчі, який, однак, рідко спостерігається.
Зміни в тім'яних клітинах
Інгібітори протонної помпи (ІПП) можуть індукувати два типи уражень слизової оболонки фундалу. Перший і найпоширеніший - це гіперплазія та гіпертрофія оксинтичних клітин (через гіпергастрінемію), які випинаються в просвіт залози та надають їй нерегулярний, зубчастий вигляд. Ця типова картина спостерігається у 90% пацієнтів, які щорічно отримували омепразол (20-40 мг) протягом року, але іноді також при гіпергастрінемії іншого походження (приклад: Золлінгер-Еллісон). Другий, залозистий кістозний поліп присутній у 17% та 35% пацієнтів на ІПП відповідно після трьох та дванадцяти місяців лікування. 19 Вони, як правило, сидячі, множинні та інфрацентиметричні, і відповідають кістозному розширенню окситичних залоз, що межують з атрофічними клітинами (рис. 3). Ці два ураження регресують при зупинці ІПП.
Дванадцятипала кишка і тонка кишка
Незважаючи на те, що обмежується дуоденоскопією або рідше ентероскопією (важче виконується), дослідження тонкої кишки прогресувало після використання ендоскопічної відеокапсули, що тепер полегшує встановлення діагнозу ентеропатії, спричиненої наркотиками, яких давно недооцінювали. 3
Ерозії та виразки
Як правило, вони пов’язані з НПЗЗ, особливо з ентерогепатичним метаболізмом, таким як індометацин. 20 Вони зустрічаються по всій тонкій кишці, але переважають у цибулині дванадцятипалої кишки та дистальному відділі клубової кишки (рис. 4). 2 У цьому місці основним диференціальним діагнозом є хвороба Крона (CD), але зображення архітектурного спотворення, інфільтрату плазматичних клітин або псевдопілоричної метаплазії поблизу виразок менші у разі токсичності лікарських засобів.
Діафрагми
Діафрагми, рідкісна форма ентеропатії НПЗЗ, є перегородками, які, виступаючи в просвіт кишечника, відповідають за стеноз (рисунок 5). Вони є наслідком запальної реакції та надмірного фіброзу після пошкодження слизової та підслизової оболонки. Гістологія, загалом помітна на оперативних частинах, демонструє фіброз не дуже специфічної підслизової оболонки або тоді більш типово скупчення зрілих гладком’язових волокон, нервових волокон та дезорганізованих судин, що відповідає «нервово-м’язовій та судинній гамартомі». діафрагм. 21 Вони, хоча і рідше, спостерігаються також у дванадцятипалій кишці та товстій кишці. 21,22 Пострадичні або постхіміотерапевтичні зміни, хронічна ішемія та КР є частиною диференціального діагнозу.
Віллозна атрофія
Незважаючи на те, що атрофія ворсин в першу чергу передбачає целіакію, у пацієнтів, які приймають мефенамінову кислоту, 23 азатіоприн, 24 мікофенолат 25 або суліндак, 26, зазвичай спостерігаються випадки порушення мальабсорбції, які зазвичай припиняються після припинення лікування.
Колон
Ураження через НПЗЗ
У товстій кишці НПЗЗ можуть індукувати різні ураження, описані нижче, але також посилювати ураження таких захворювань, як хронічний коліт, дивертикуліт або апендицит, і викликати неспецифічний коліт, який дуже важко гістологічно відрізнити від інавгураційного хронічного коліту. 1 Можна навіть спостерігати гранульоми (приклад: диклофенак). 27
Особливі форми захворювання товстої кишки
Пов’язані з цими неспецифічними ураженнями, існують деякі специфічні форми коліту лікарського або немедикаментозного походження, які необхідно визначити.
Гіпереозинофілія слизової
Серед неспецифічних гістологічних ознак гіпереозинофілія слизової оболонки товстої кишки є чи не найбільш карикатурною. Дійсно, хоча кількість спостережуваних еозинофілів (ПЕ) досить добре визначена для дітей, у дорослих це не так. Крім того, на додаток до сезонних коливань в імуно-алергічному контексті, ПЕ збільшується при багатьох патологіях (еозинофільний коліт, гіпереозинофільний синдром, коннективіт, васкуліт, інфекції та хронічний коліт). Однак прийнято вважати, що кількість ПЕ більша у правій товстій кишці, ніж у лівій товстій кишці, і що за фізіологічних умов не спостерігаються ні ураження криптиту, ні абсцес крипти ПЕ. Однак деякі автори показали, що певні препарати (табл. 1) можуть індукувати еозинофілію, тим більш значущу, коли вона вражає ліву товсту кишку. 28 Пов’язаний з іншими мікроскопічними аспектами (приклад: посилений апоптоз), він стає ще більш натякаючим на наркотичну атаку.
Ішемічний коліт
Кайексалат, про який вже згадувалося вище при езогастральних розладах, відповідає за ішемічний некроз товстої кишки та тонкої кишки, особливо коли його вводять у формі клізм та пацієнтам із нирковою недостатністю. Механічні фактори (приклади: стеноз, дивертикули) можуть сприяти ураженню, дозволяючи тривалий контакт між препаратом і слизовою. 29 У разі перфорації кристали каєксалату виявляються на поверхні хірургічних зразків, пов’язаних з перитонітом.
Жоден з багатьох інших препаратів, зокрема НПЗЗ (табл. 1), які можуть спричинити ішемічні ураження, не надає конкретного гістологічного вигляду.
Мікроскопічний коліт
Ця клініко-патологічна сутність, об'єднуючи колагеновий коліт та лімфоцитарний коліт, поєднує в собі хронічну діарею, звичайно колоноскопію та гістологічний коліт з інтраепітеліальним лімфоцитозом (лімфоцитарний коліт) та/або відкладенням субепітеліального колагену (колагеновий коліт), без архітектурного перегляду. Наявність надзвичайно виражених виразок, що є незвичним, повинно свідчити про походження препарату (особливо НПЗЗ). 30 Мікроскопічний коліт бере участь у 10-30% хронічної діареї у людей похилого віку, можливо, через частіший та більший прийом лікарських засобів, хоча аутоімунну етіологію не можна виключити. 31 Основні залучені препарати наведені в таблиці 1.
Псевдомембранозний коліт
Хоча псевдомембранозний коліт, індукований Clostridium difficile (CD), є добре відомим ускладненням деяких антибіотиків (пеніциліни, кліндаміцин, цефалоспорини та триметоприм-сульфаметоксазол), сприяюча роль ІПП менш відома. 32 Дійсно, прийом ІЦП також асоціюється з ризиком розвитку псевдомембранозного коліту, особливо у пацієнтів літнього віку через пригнічення кислотності шлунка, що сприяє колонізації CD. У гістології спостерігаються ерозії слизової оболонки з відкладенням фібрино-лейкоцитарного покриву та слизу (жовтуваті псевдомембрани, видимі при ендоскопії) на поверхні, що надає їй типовий вигляд "виверження вулкана".
Апоптоз епітелію
Збільшення кількості апоптотичних тіл на дні крипт (> 5/100 крипт) повинно передбачати пошкодження наркотиків, хворобу трансплантат проти господаря або імуносупресію (особливо СНІД). Найчастіше беруть участь НПЗЗ, мікофенолати та препарати товстої кишки на основі фосфату натрію, але також беруть участь деякі проносні засоби (наприклад, антрахінон, також пов’язаний з псевдомеланозом товстої кишки) та деякі хіміотерапії, такі як 5-фторурацил (5-ФУ). 33
Гострий вогнищевий коліт
Досить частий, але не дуже специфічний, він гістологічно характеризується вогнищевим та ізольованим поліморфно-ядерним інфільтратом з рідкісними зображеннями криптиту. Афтоїдні ерозії можна спостерігати ендоскопічно. Коли виключено інфекційне захворювання, CD та ішемію, слід враховувати участь наркотиків (особливо НПЗЗ та препаратів товстої кишки). 34
Висновок
Медичні розлади травлення є частими і все ще занадто часто недодіагностуються. Хоча існує дуже велика кількість потенційно токсичних препаратів, і їх клінічні прояви дуже різноманітні, різні гістологічні ураження, які повинні їх спричинити, обмежені та найчастіше неспецифічні. За винятком рідкісних випадків, коли гістологічні зміни можуть бути діагностичними, клініко-патологічна кореляція є важливою. З цієї причини хороший зв'язок між патологоанатомом, гастроентерологом та лікарем загальної практики є важливим для ранньої діагностики, що забезпечує оптимальне ведення. ■
Практичні наслідки
> Шлунково-кишкові ураження часто трапляються на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту
> Гістологічні зміни найчастіше неспецифічні, за винятком певних категорій препаратів
> Анатомо-клінічна кореляція є важливою для встановлення діагнозу і передбачає хороший зв'язок між патологоанатомом і клініцистом
Стратегія пошуку в Medline
Ця оглядова стаття частково заснована на роботах та дослідженнях, проведених раніше в 2006 році першим автором цієї статті. 1 Новий пошук та оновлення Medline було виконано з використанням таких ключових слів, окремо або в комбінації: стравохід, шлунок, тонка кишка, товста кишка, шлунково-кишковий тракт, індукований наркотиками, несприятливий ефект, патологія, НПЗЗ, алендронат, бісфосфонати, колхіцин, таксол, ІПП, залізо, каєксалат, мікофенолат, мікроскопічний, ентеропатія, реактивна гастропатія, коліт, виразка, некроз, ішемічний.
Зі статей, знайдених за цими ключовими словами, інструмент (посилання) "пов'язані цитати" був використаний для того, щоб мати можливість розширити пошук у Medline тощо.
Бібліографія
Анотація
Відомо, що багато ліків мають негативний вплив на шлунково-кишковий тракт. Наслідки можуть варіюватися від безсимптомних гістологічних уражень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту до смертельних ускладнень, таких як крововилив або перфорація. На біопсіях (або на хірургічних зразках) існує обмежена кількість моделей травм, які повинні припускати патологію, спричинену наркотиками. Вони в основному неспецифічні (наприклад: виразка). Однак деякі препарати можуть індукувати патогномонічні гістологічні ураження. З цієї причини діагностика лікарської патології шлунково-кишкового тракту залежить від клініко-патологічної кореляції та передбачає хороший зв'язок між патологоанатомом та клініцистом. У цьому огляді ми зупинимось на найбільш поширених та добре описаних клініко-патологічних станах шлунково-кишкового тракту, пов’язаних з лікарськими засобами, використовуючи підхід, заснований на органах та ураженнях.