Не позбавляйтесь холестерину занадто швидко! Лист доктора Руефа
Мало ліків викликало стільки суперечок серед пацієнтів та лікарів, що виписують рецепти.
Я, звичайно, говорю про ліки від холестерину, статини ...
У мене немає бажання приймати сторону в цих суперечках. Навпаки, я хотів би допомогти вам сформувати свою думку.
Для цього я поділюсь з вами своїм особистим, клінічним та терапевтичним досвідом.
Зверніть увагу, я не є ні кардіологом, ні експертом у читанні висновків так званих "рандомізованих багатоцентрових" досліджень.
На ці дослідження посилаються Французька федерація кардіологів та значна кількість кардіологів. Ці самі дослідження, які знову і знову спростовуються, з дуже переконливими аргументами, недоброзичливцями статинів, як лікар Мішель де Лоржеріл [1] та професори Бернар Дебре та Філіпп Евен [2].
Давайте трохи відійдемо від суперечок, які не обов’язково приносять спокій, але дуже корисні для серця ...
На мою думку, пріоритетом є порятунок життя шляхом кращого контролю серцево-судинного ризику, холестерин якого є лише одним із параметрів. я повернуся.
Перед початком роботи, здається, важливо знати, про що йде мова.
Холестерин: не виганяйте його занадто швидко !
Що це саме за холестерин, про який всі говорять помилково і через що? Третина з них - це жир з їжі, а дві третини виробляється печінкою. Коли рівень нормальний, холестерин допомагає захистити наші артерії. Це дуже важливо для наших клітинних мембран, забезпечуючи хорошу текучість та проникність.
Він бере участь у виробленні солей жовчі, а отже, і в процесі травлення.
Холестерин знаходиться "на вершині" піраміди для виробництва стероїдних гормонів, які всі необхідні для нашої фізичної та психічної рівноваги. Всі ці гормони метаболізуються з холестерину, і їх рівень впливає на всіх них.
Це джерело прегненолону, необхідного для нашого гарного здоров’я мозку, потім DHEA (андрогену та гормону надниркових залоз), альдостерону (підтримання артеріального тиску). А також усі статеві гормони: андрогени у чоловіків, включаючи тестостерон, естроген та прогестерон для жінок (зауважте, останні також відіграють важливу роль у чоловічій фізіології [3]).
Холестерин також важливий для хорошого синтезу вітаміну D: він важливий для кальцифікації кісток, а також для профілактики багатьох захворювань, таких як деякі види раку та серцево-судинні захворювання [4].
Скільки яєць слід з’їсти ?
70% синтезується нашою печінкою, решта третини надходить з їжею, холестерин надходить з продуктів тваринного походження (м'ясо, м'ясо, молочні продукти тощо), а також яєць, риби, молюсків тощо.
Чи слід їсти яйця? Це питання, яке часто задають пацієнти.
Відповідь "так", тричі "так" ...
Розумно, ви можете їсти їх чотири-шість на тиждень, якщо ви не готуєте їх у жирі і віддаєте перевагу, якщо це можливо, яйцям омега-3 [5].
Що може трапитися з вами, якщо у вас дійсно замало холестерину ...
Мимовільно занадто низький рівень холестерину впливає на весь гормональний синтез. Це може бути наслідком невідповідної терапевтичної дії, але також природним та генетичним низьким. Вони важкі пацієнти, оскільки вони часто ослаблені, що межує з хронічною фізичною або психічною втомою. Деякі впадають у депресію, іноді навіть із думками про самогубство. Я також знайшов багатьох пацієнтів з психотичними станами у цій категорії.
Як вибратися ?
Комбінована дія риб’ячого жиру, регулярні заняття, дієта, багата антиоксидантами і якісними білками, великими порціями зелених овочів і часто вітамінними добавками (вітаміни С, В і D ...) та мінералами (цинк, магній ...), іноді відмірена і відстежувана гормональна добавка дозволяє деяким "витягнути голову з води". Але це не завжди очевидно: наслідком є певні ранні порушення лібідо або передчасна менопауза.
Правда про хороший і поганий холестерин !
Терміни хороший і поганий холестерин використовуються роками. Це нечесно: насправді його слід називати «хорошим чи поганим» білком транспорту холестерину. Це ліпопротеїни ... і там все починає загорятися.
- Отже, існують “ліпопротеїни високої щільності” або ЛПВЩ, які ми називаємо “хорошим холестерином”. Ці білки збирають надлишок холестерину і повертають його в печінку, де він трансформується перед виведенням.
- А також є “ліпопротеїди низької щільності” (ЛПНЩ), які транспортують холестерин з печінки до клітин та судинних стінок.
Коли механізм не працює, LDL-холестерин накопичується і може за певних умов (особливо коли він окислюється) стати гравцем у формуванні атеросклеротичних бляшок. Ось так потроху закупорюються артерії, що може спричинити серцево-судинну катастрофу (інсульт) або ішемічну хворобу серця (інфаркт міокарда).
Чим вищий рівень холестерину ЛПВЩ у крові, тим менший ризик розвитку атеросклерозу; навпаки, ризик атеросклерозу тим більший, чим вище рівень ЛПНЩ-холестерину.
Пацієнти часто здивовані тим, що їх лікар не пише "холестерин" у своєму рецепті, оскільки найчастіше пишеться "EAL", тобто "обстеження аномалій ліпідів".
Цей іспит включає:
- Загальний холестерин
- Рівень холестерину ЛПВЩ
- Рівень холестерину ЛПНЩ
- Загальний коефіцієнт холестерину/холестерину ЛПВЩ, який в середньому повинен бути менше 5, але чим він нижчий, тим більше ви захищені, що я зміг перевірити протягом своїх вправ.
- Тригліцериди.
Дуже важливо зазначити, що це обстеження потрібно робити строго натщесерце протягом 12 годин.. Зі свого боку, я завжди радив своїм пацієнтам не їсти (або дуже мало, і не жир) напередодні ввечері.
Слідуючи тенденції, яку можна підсумувати як «нижче - це краще», протягом останніх років ми спостерігаємо зниження інфляції від нормальних значень, рекомендованих лабораторіями. Для доктора де Лоржеріла та професора Евена це було б наслідком волі лабораторій "продавати статини" за будь-яку ціну.
Однак цей вимушений марш зниження рівня холестерину може мати дуже високу екстракардіальну ціну, зокрема через розпад головного антиоксиданту з судинно-захисними властивостями, коферменту Q10.
З цього приводу я пам’ятаю невдалий жарт, який багато про що говорить:
- Що помирають пацієнти, у яких холестерин занадто низький ?
- Про самогубство ...
Багато кардіологів не надають великого значення цим дуже низьким стандартам, а скоріше накопиченню факторів ризику, що є набагато більшою небезпекою, ніж лише високий рівень холестерину.
Загалом: якщо у вас немає фактора ризику і рівень поганого холестерину (ЛПНЩ) нижче 1,60 г/л, рівень тригліцеридів нижче 1,50 г/л, а рівень хорошого холестерину (ЛПВЩ) більше 0,40 г/л, не потрібно хвилюватися.
Отже, загальний холестерин (КТ) є не найкращим попередженням.
Якщо ми повинні дотримуватися інтерпретації "балансу аномалій ліпідів", це, на мій погляд і на мій досвід, співвідношення загального холестерину/ЛПВЩ, а також рівень тригліцеридів, який, в першу чергу, слід приймати. в обліковому записі.
Тригліцериди: що це таке ?
Тригліцериди - це молекули ліпідів, що утворюються в тонкому кишечнику із жирів, які ми їмо. Вони також виробляються в печінці із надлишку цукру в нашій їжі.
Рівень тригліцеридів, що перевищує 2 грами на літр крові, у звіті "EAL" вважається підвищеним серцево-судинним ризиком.
Це може корелювати з гіперінсулінізмом, значною надмірною вагою, ризиком діабету, занадто великим споживанням цукру, солі або алкоголю.
Але тригліцериди, як і холестерин, мають своє призначення: вони є джерелами енергії в нашій повсякденній діяльності, оскільки вони також містять у крові вітаміни А, Е, D і К.
Що думати про ліки від холестерину ?
Ми говоримо лише про статини, оскільки вони стали, за статистикою, найбільш призначеними ліками від холестерину.
Починаючи з кінця 80-х, ці молекули справді витіснили своїх попередників, оскільки вони набагато активніше впливають на рівень холестерину ... на думку кращих чи гірших.
Історично і до того, як статини потрапляли на ринок, лікарі прописували “фібрати”. Ці препарати знижували рівень холестерину ЛПНЩ, а також частково знижували рівень тригліцеридів, і в цьому їх перевага перед статинами. Вони застосовуються донині, коли статини вийшли з ладу або спричинили нестерпні побічні ефекти. Але фібрати також мають свої небажані ефекти, які відрізняються від ефектів статинів: порушення травлення, нудота, діарея, свербіж, кропив'янка, світлочутливість, запаморочення або втома. Також повідомлялося про випадки жовчнокам’яної хвороби.
Поєднання фібратів і статинів не рекомендується, оскільки це збільшує ризик токсичності м’язів.
Зараз існують інші ліпідні ліпідні препарати, які пропонуються окремо або в комбінації зі статинами.
Езетиміб окремо або в комбінації з симвастатином є інгібітором всмоктування холестерину в кишечнику. Його комбінація зі статином дозволяє зменшити гіперхолестеринемію у випадку недостатньої ефективності лише статину, незважаючи на належну відповідність, відповідне дозування та дотримання дієти.
Але його ефект слабкий, і коли статини переносяться погано, зазвичай це також не так.
Інші ліки, що знижують ліпіди, такі як смоли, зараз майже анекдотичні.
Вам справді доводиться спалювати статини? ?
Статини [6] - це клас препаратів, які дуже ефективно знижують рівень холестерину.
Вони діють, зменшуючи його синтез. Іншими ймовірними наслідками, згідно з переважною більшістю досліджень [7], є зменшення прогресування атеросклеротичного нальоту, судинні маркери запалення та поліпшення ендотеліальної дисфункції. Вважається, що ці ефекти зумовлені "плейотропними" властивостями статинів (які діють як донори NO або оксиду азоту).
Статини також інгібують вироблення убихинола (або відновленого коферменту Q10). Ця всюдисуща молекула є потужним антиоксидантом, який втручається, зокрема, на мітохондріальному рівні для нейтралізації вільних радикалів.
Вони також перешкоджають виробленню декількох сімейств дуже важливих молекул. Ця дія широкого спектру мало вивчена, оскільки статини впливають на імунну систему. Таким чином, вони мають своєрідний імунодепресивний ефект, який, здається, зменшує запалення та, на думку деяких, окислювальний стрес.
Вони також мали б профілактичний ефект при багатьох інших захворюваннях, які формально не були продемонстровані. Це, зокрема, стосується серцевої недостатності, профілактики або модуляції деяких видів раку (включаючи рак товстої кишки або легенів), зменшення частоти переломів під час остеопорозу, профілактики тромбозу глибоких вен або деяких деменцій або нефропатія, індукована йодними контрастними продуктами, які використовуються саме для візуалізації артерій, що постачають серце (коронарних), і у випадку стентування або розширення цих самих артерій.
Кратність цих ефектів не пов’язана з впливом на холестерин. Вони можуть бути зумовлені їх протизапальними або антиоксидантними властивостями.
Корисність статинів кілька років тому повністю розкритикували професор Бернард Дебре, уролог, і Філіп Евен, президент Інституту Неккера, у своєму Посібнику з 4000 корисних, непотрібних або небезпечних препаратів. Доктор Мішель де Лоржеріл заперечує правдивість висновків міжнародних досліджень, які, крім того, за його словами, проводились би протягом періодів, що передбачають упередження, сприятливе для позитивних висновків.
Чому слід контролювати призначення статинів? ?
У відповідь на ці суперечки Haute Autorité de Santé опублікував прес-реліз у лютому 2013 року, в якому роз'яснив свою точку зору після аналізу численних наукових досліджень: він підтверджує користь статинів після першої серцево-судинної аварії (так звана "вторинна" профілактика). а також у випадку пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком у так званій "первинній" профілактиці.
Однак Haute Autorité de Santé зазначає (що також є моєю особистою думкою), що у Франції було "зловживання статинами". Ці рецепти часто базувались на рівні холестерину або холестерину ЛПНЩ лише у пацієнтів із низьким серцево-судинним ризиком, які мають високий рівень холестерину ЛПВЩ і, отже, загальний коефіцієнт холестерину/ЛПВЩ менше 3 або 3,5.
Статини метаболізуються в печінці та через цитохроми Р 450, і їх дія може пригнічуватися грейпфрутовим соком, що не рекомендується під час лікування.
Побічні ефекти статинів (та інших ліків від холестерину)
Як і більшість ліків, статини мають побічні ефекти.
Але будьте обережні: надто прихильні та чіткі думки одне одного не можуть враховувати кожен конкретний випадок [8].
У Франції (але також і в інших країнах) висвітлення в засобах масової інформації деяких висловлювань, що викликають занепокоєння, щодо статинів призвело до того, що багато пацієнтів із серцево-судинним ризиком раптово припинили прийом ліків без належної оцінки наслідків.
Перший статин (симвастатин) був випущений в 1988 році.
Потім з’явилися всі інші, які, в принципі, були більш ефективними і переносились краще, в тому числі той, який довелося вилучити з ринку через серйозні м’язові аварії та ниркову недостатність.
Наступні за датою виходу на ринок були визнані більш ефективними та менш схильними до побічних ефектів, що на практиці зовсім не очевидно. Коли одне не підтримується, лікар пропонує інше або поєднання з іншим антиліпідемічним препаратом.
Деякі побічні ефекти можуть бути пов’язані із падінням коферменту Q10, про що ми поговоримо далі.
У цих випадках дійсно уникайте статинів
Статини протипоказані або не рекомендуються:
- Якщо вам менше 18 років
- У вагітних (тератогенний ефект не виключений) або годування груддю
- У людей старше 70 років (це більше менша профілактична користь для дуже старих)
- У тих, хто вживає багато алкоголю
- У разі прогресуючого захворювання печінки або важкої ниркової недостатності
- У разі міопатії або вже існуючих болів у м’язах та сухожиллях
- У разі гіперчутливості до статинів
- У разі порушення печінкової оцінки (гіпертрансамінамія) або значних розладів травлення.
Як завжди, лікар повинен краще інформувати свого пацієнта та попереджати про протипоказання та можливі побічні ефекти. Але його роль також полягає у відсутності. Особливо він міг бути чутливим до кожної реакції свого пацієнта.
Мені також здається, що лікар повинен повідомити його про існування суперечок, що тривають, щоб він не злякався і не здивувався, коли виникають певні наслідки.
Ви бачили, я намагався дуже обережно поставитися до цього питання статинів. Мені здається, що ми не повинні ані хвалити, ані демонізувати ці препарати, а пропонувати їх у кожному конкретному випадку, беручи до уваги як ліпідний баланс, і особливо співвідношення КТ/С ЛПВЩ, повну, об'єктивну та індивідуальну оцінку серцево-судинні захворювання та доповнення коензимом Q10, якщо можливо, у зменшеній формі (бажано убихінол).