Недоїдання на діалізі до кінця; летальний результат - швейцарський медичний огляд
резюме
Гіпотрофія пацієнта на діалізі є частою, багатофакторною і починається задовго до вступу в діаліз. Це пов’язано з високою захворюваністю та несприятливим прогнозом. Порушення обміну речовин, пов’язані з уремією, призводять до стійкості до споживання калорій. Тому ефективніше запобігати недоїданню, ніж лікувати його. Звичайні методи лікування, такі як харчові добавки для прийому всередину, внутрішньодіалітичне внутрішньовенне харчування та ентеральне харчування, як і раніше ефективні, якщо застосовувати їх досить довго. Більш комплексний підхід, що поєднує достатню кількість білково-енергетичної добавки та стратегій для оптимізації метаболічного дисбалансу, у майбутньому повинен покращити результати лікування, прогноз та якість життя цих пацієнтів.
Вступ
Недоїдання є типовим ускладненням у пацієнтів із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН), які отримують лікування гемодіалізом (HD). Незважаючи на досягнення медицини, вдосконалення методів та знань з діалізу та швидке зростання ожиріння, в тому числі серед цієї популяції, нинішня поширеність недоїдання при діалізі залишається високою - 30%, як продемонструвало недавнє французьке дослідження, в якому взяли участь понад 7000 когорт. пацієнти на гемодіалізі. 1 Недоїдання діалізу є щоденною проблемою нефролога. Автори цієї оглядової статті підсумовують цю проблему, її походження, наслідки та лікування. Запропоновано дерево рішень щодо підтримки.
Причини недоїдання при хронічному гемодіалізі
Патогенез гіпотрофії діалізу є багатофакторним. Він також включає фактори, які впливають на додіалітичну фазу. Основні причини, наведені в таблиці 1, поділяються на дві великі групи: зменшення споживання їжі та порушення обміну речовин, пов’язані з уремією.
Зменшення споживання їжі
Інші важливі причини особливо поширені серед цієї популяції. Це розлади травлення, гастропарез, дисгевзія, супутні захворювання, вік та поліфармація. 5,6 Психосоціальні проблеми, включаючи зменшення фінансових можливостей, відсутність доступу до медичної допомоги, зловживання алкоголем, поганий статус зубів та депресивні епізоди часто виступають на перший план і потребують систематичної допомоги соціальної служби на рівні діалізного центру. Нарешті, в лікарняних умовах до 20% прийому їжі не проводиться через обстеження та діагностичні або терапевтичні процедури.
Збільшення катаболізму та зменшення анаболізму
Наслідки недоїдання на діалізі
Недоїдання на діалізі пов'язане з високою смертністю. 7 Насправді річна смертність недоїдаючих хворих на гемодіалізі становить близько 30%, тоді як вона, як правило, становить 10%. Слід зазначити, що в цій популяції надмірна вага та ожиріння парадоксально виявляються фактором хорошого прогнозу. 14 Механізми, що беруть участь у патогенезі високої смертності в контексті недоїдання, недостатньо вивчені. Згаданий вище синдром AIM та депресія імунної системи, пов’язана з кахексією, ймовірно, сприяють цьому.
Маркери недоїдання негативно пов’язані з якістю життя, навіть з урахуванням супутніх захворювань та кількості діалізу. М’язова атрофія та слабкість відіграють головну роль.
Як діагностувати недоїдання у пацієнта на діалізі ?
На жаль, не існує такого поняття, як «чарівний» та універсальний маркер недоїдання. Отже, оцінка харчового статусу базується на наборі біологічних, антропометричних, функціональних та інколи біофізичних даних.
Біологічними маркерами є сироватковий альбумін, преальбумін (транстиретин) і трансферин, які відображають вісцеральний білковий капітал. Альбумінемія l 35 г/л та преальбумінемія l 0,3 г/л є найбільш широко використовуваними маркерами недоїдання. Однак гіпоальбумінемія не обов'язково відображає поганий харчовий статус, але також може свідчити про запальний процес. Його тлумачення є делікатним і повинно здійснюватися відповідно до CRP. Преальбумін має менший період напіввиведення (два дні), ніж альбумін, і його кореляція з харчовим статусом відмінна. В даний час він з’являється як ранній маркер змін у поживному стані. 8 Альбумінемія та преальбумінемія суттєво корелюють з прогнозом у цієї популяції. Інші параметри можуть бути корисними. У стабільному стані швидкість катаболізму білка (швидкість катаболізму білка або ПЛР), розрахована на основі попередньої та постдіалітичної сечовини, та простору її розведення є хорошим відображенням споживання білка. 14 Низькі показники загального холестерину та сироваткового креатиніну, сечовини та сироваткового фосфору до початку діалізу свідчать про поганий харчовий статус.
Антропометричні параметри: безперервна втрата ваги при діалізі залишається, безперечно, найчутливішою ознакою недоїдання. У нашому центрі ми використовуємо відсоток втрати ваги за останні місяці або порівняно зі здоровою вагою, що визначається як звичайна вага пацієнта до хвороби. У такій вразливій популяції, як у хворих на діаліз, втрата маси тіла понад 10% свідчить про сильне недоїдання. Індекс маси тіла (ІМТ) у цьому контексті менш репрезентативний щодо недоїдання. Однак значення нижче 18,5 кг/м 2 є показником недоїдання. Окружність верхньої частини руки та окружність плечових м’язів свідчать про м’язову масу, тоді як трицепс і товщина шкірних складок у чотирьох різних місцях визначають жирову масу. Але ці антропометричні параметри піддаються неточностям, пов’язаним із станом води 7 або дослідником.
Суб’єктивна глобальна оцінка (СГА) - це складна оцінка недоїдання, яка включає фізичний огляд, анамнестичну оцінку споживання їжі, шлунково-кишкових симптомів та функціональних можливостей пацієнта. 15 Цей показник корелює з іншими маркерами харчування та смертності. 8 Однак ДГЗ залишається насамперед суб'єктивним і може не мати відтворюваності.
Нарешті, розроблені біофізичні методи, такі як двофотонна абсорбціометрія (DEXA), дозволяють точно визначити склад тіла, але ці дорогі засоби зарезервовані в основному для дослідницьких центрів.
Профілактика та лікування недоїдання хворих на діаліз
Через аномальний метаболізм (перебільшений катаболізм у поєднанні зі зниженим анаболізмом), уремічні пацієнти, як правило, відчувають труднощі з інтеграцією поживних речовин. Як результат, споживання калорій часто має обмежену ефективність, особливо у пацієнтів із сильним недоїданням, у катаболічній фазі. Тому профілактичні заходи повинні мати пріоритет над лікуванням. Сюди входять систематична та послідовна оцінка харчування (скринінг), часті рекомендації щодо дієти та адекватність діалізу. У нашому центрі щомісячне оновлення групи, яка складається з нефролога, медичної сестри з діалізу, присвяченої цій справі, спеціалізованого дієтолога та, залежно від випадку, лікаря-дієтолога, дозволяє виявити випадки ризику. Їм будуть корисні цілеспрямовані поради, наприклад, розподіл на 5-6 прийомів їжі на день, а іноді і соціальне втручання (харчування вдома або навіть у центрі діалізу).
Коли встановлено недоїдання, необхідні терапевтичні заходи. При недостатньому харчуванні пацієнта на гемодіалізі споживання калорій та білків становить у середньому 25-27 ккал/кг/добу та 0,8-1 г білка/кг/добу відповідно 14 замість 35 ккал/кг/добу та 1,2-1,4 г білка/кг/день рекомендується. Тому необхідна харчова добавка, що забезпечує близько 500-800 ккал/день і 20-40 г білка/день. Можна запропонувати кілька типів втручань, які були предметом нещодавнього огляду літератури, 7. Характеристики, переваги та недоліки цих різних втручань узагальнені в таблиці 2.
Пероральні харчові добавки (SNO)
SNO мають різні форми, найчастіше рідкі, але також тверді або порошкові. Вони можуть бути джерелом енергії (полімери глюкози та ліпідів) білків (незамінна або розгалужена амінокислота). Найсучасніші форми, спеціально призначені для пацієнтів на гемодіалізі, продаються у вигляді гіперенергетичного та високобілкового рідкого концентрату (125 мл коробка при 2 ккал/мл) з низьким вмістом фосфору та калію. Кілька рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрували ефективність SNO у порівнянні з розширеними рекомендаціями щодо харчування або проти плацебо. 16,17 Основною проблемою SNO є дотримання вимог, яка не перевищує 50-70% понад 6 місяців. 18 Це частково пов’язано з непереносимістю травлення (діареєю) та змінами смаку, які часто роблять ці препарати непривабливими для пацієнтів на діалізі. Інше обмеження пов’язане з невідшкодуванням більшості медичних страхових послуг у Швейцарії, за винятком випадків, коли додаткове страхування та відповідно до умов фонду.
Інтрадіалітичне парентеральне харчування (NPID)
NPID або пердіалітик (NPPD) складається з введення під час сеансів HD сумішшю препарату амінокислот, декстрози та ліпідної емульсії по венозному шляху судинного доступу (назад венозний). Цей метод забезпечує до 800-1200 ккал/HD сеансу, три рази на тиждень. Це дуже практично (не встановлюється новий венозний доступ) і добре переноситься. Він підтримується LAMAL, але представляє значну вартість. Незважаючи на те, що такий підхід дає змогу викликати анаболічний стан, 19,20 його потенційна клінічна перевага щодо SNO залишається продемонструвати. В даний час НПІД рекомендується у випадках патології травного тракту (клубова кишка, амілоїдоз) та непереносимості ОНС пацієнтам з помірним недоїданням.
Ентеральне харчування (EN)
Коли стихійне надходження поживних речовин впало, воно повинно доповнюватися постійним надходженням, особливо вночі, шляхом розміщення назогастральної (або носо-тонкий кишки) трубки або черезшкірної гастротомії. Цей спосіб безпечний та ефективний, оскільки забезпечує важливу харчову добавку приблизно від 1000 до 1500 додаткових ккал на день. Недорого, його витрати покриває LAMAL. Однак даних щодо використання цього методу в контексті діалізу мало. Два дослідження 21,22 (вісімнадцять пацієнтів) дозволяють зробити висновок про значний вплив на альбумінемію (+ 5 г/л) після трьох та восьми місяців лікування.
Інші підходи
Крім споживання білкової калорії, інші підходи спрямовані на оптимізацію патологічного метаболізму уремічних пацієнтів. Наприклад, корекція метаболічного ацидозу введенням бікарбонату натрію зменшує катаболізм м’язів, покращує альбумінемію та антропометричні показники у хворих на гемодіалізі. 23 Сильний анаболічний ефект отримують анаболічні андрогенні стероїди (нандролон деканоат). 24
Стимулювання апетиту - одна з можливих стратегій. Починають з’ясовуватися центральні механізми уремічної анорексії. Отже, розробляються фармакологічні підходи, спрямовані на придушення дії лептину, аноректичного гормону адипоцитів або центральних рецепторів меланокортину 4. Пероральні орексигенні засоби (мегестролацетат) виявляються ефективними у цій групі, але ми не маємо контрольованих досліджень або достатніх клінічних даних, які б рекомендували їх широкомасштабне застосування.
Синтез
Спектр лікування недоїдання у хворих на діаліз відносно широкий. Питання полягає в тому, яке лікування слід застосовувати до якого пацієнта і коли. З огляду на межі біологічних параметрів (запалення), антропометричну оцінку (відтворюваність), DEXA (вартість та складність) та функціональні показники (суб’єктивність та відтворюваність), моніторинг маси тіла є найбільш чутливим параметром для виявлення недоїдання . Тому ми вирішили зосередити своє лікування на дереві рішень, заснованому на варіації ваги тіла порівняно зі здоровою вагою (рисунок 1). Цей алгоритм прийняття рішень також базується на наших особистих спостереженнях, які демонструють, що втрата ваги порівняно зі здоровою вагою добре корелює із захворюваністю та смертністю в нашому центрі. 26
Для пацієнта, який недоїдає, спеціалізований дієтолог надає звичайні рекомендації щодо харчування. У випадках помірного недоїдання потрібні більш інтенсивні консультації з питань харчування з введенням SNO або без нього. Щомісячне оновлення перевірятиме, чи достатньо такого підходу. Якщо SNO погано переносяться, буде запропоновано NPID. Нарешті, у разі сильного недоїдання пропонується ентеральна харчова підтримка якомога швидше, а у випадку протипоказання - NPID, зв’язаний чи ні з посиленням діалізу.
Висновок
Недоїдання хворих на діаліз є складною проблемою, пов'язаною з багатофакторною етіологією та обтяженою високою захворюваністю та смертністю. Критерії скринінгу повинні бути простими, щоб дозволити лікарям рано виявити цю проблему та розпочати адекватне та цілеспрямоване лікування.