Нервова анорексія, яку видно із служби харчування
1 Для клініциста, яким я є, запрошення поєднати власну точку зору на нервову анорексію з протоколами симпозіуму лаканських психіатрів і психоаналітиків одночасно залякує і стимулює. Нервова анорексія, хвороба Януса, також впливає на нас, і навіть часто змушує нас об'єднуватися в біфокальній стратегії догляду.
2Я обрав варіант висловити труднощі, з якими стикається служба харчування у зв'язку з цією хворобою, та описати прагматичне рішення, яке було застосовано. Я також хотів би змусити нас поставити під сумнів концепцію ремісії в такому стані, щоб краще визначити наші терапевтичні цілі.
3Anorexia nervosa - це розлад особистості, який виражається набором ненормальних форм поведінки, соматичним результатом яких є стан недоїдання. Також цілком ймовірно, що створений таким чином стан спаду вплине на анорексичний фенотип, ставлячи пацієнта в невблаганне замкнене коло. Якщо на початку захворювання сім'ї можуть вагатися з вибором лікаря, який найкраще зможе лікувати свою дитину (терапевт, ендокринолог, гінеколог, гастроентеролог, психіатр та ін.), Як тільки настане недоїдання, звернення до лікаря-дієтолога стає важливим . Для нього догляд за цими дуже худими пацієнтами не може обмежуватися простими порадами чи прийомами годування, оскільки пацієнти, схоже, хочуть відмовитись від допомоги та їх наслідком - збільшення ваги. Я хотів би висвітлити ці труднощі, описуючи деякі визначеності, багато питань та глибокий дискомфорт, який може відчувати лікар, доглядаючи за людьми, які страждають на нервову анорексію.
5 Управління пацієнтами, які страждають на нервову анорексію, для соматичного спеціаліста набагато складніше, оскільки він відчуває тягу до меж своєї компетенції та до областей, де він навіть може уявити себе в небезпеці. Людина не справляється з перекладом та контрперекладом природно, як мсьє Журден з прозою. Підводних каменів багато. Такі характеристики хвороби, як заперечення, нестримна логіка, заангажована в її початку, дволикість, маніпуляція, попит та відмова, змішані із залежністю від інших, можуть призвести практикуючого до патерналістських установок, надмірно нормативних або навіть садистичних. Він також ризикує бажанням перетворити боротьбу з хворобою на особисту боротьбу, де він вважає, що вкладає свої навички терапевта в гру. Усі ці установки є неефективними і водночас небезпечними.
6Я б додав, що навпаки, він ризикує бути захопленим цими молодими пацієнтами. Він може милуватися їхньою мужністю. Він також може висловити співчуття перед їхніми стражданнями і, тим самим, відмовитися від усієї об'єктивності, необхідної для догляду.
8Ця майже феноменологічна інтерпретація не пропонує терапевтичного рішення, але суттєво покращує слухання та обмін під час відносин по догляду. Це може забезпечити соматика справжньою мовою, яка майже не заважає психотерапії.
Зіткнувшись з цими теоретичними та практичними труднощами, ми поступово розробили надзвичайно прагматичну терапевтичну стратегію в службі. Першим кроком було пристосування до доказів того, що повне одужання було часто ілюзорною метою. Більше того, немає єдиної думки щодо критеріїв, що застосовуються для визначення лікування або ремісії [2]. Залежно від обраних, одна і та ж когорта буде кваліфікована від 1 до 90% ремісії [3]. Наприклад, бажання відповідати всім критеріям, визначеним Морганом та Расселом (нормалізація ваги, повернення менструацій, відсутність tca або супутньої захворюваності, хороша соціальна та сімейна інтеграція) є проблемою [4]. Під час нещодавнього аудиту, проведеного в службі когорти з 141 пацієнта, що спостерігався в середньому протягом п’яти років, ми показали, що навіть у пацієнтів, які відновили нормальну вагу (40% від початкової когорти), понад 70% з них досі не вважали себе вилікуваними від своєї хвороби. Однак ця незадовільна оцінка є результатом комплексної допомоги з урахуванням психологічних, харчових та сімейних аспектів.
10 Ці висновки ведуть до двох важливих концепцій ведення цих пацієнтів. Цілі лікування повинні бути відносно скромними, обмежуватися досягненням "здорової ваги" (переважно "здоровою вагою" зі зрозумілих причин) та задовільним соціальним та емоційним життям. Друге поняття полягає в тому, що догляд може бути задуманий лише з часом. Потрібно бути готовим пропонувати медичну та психотерапевтичну підтримку протягом багатьох років, якщо пацієнти бажають, навіть після набору ваги.
11 У певних випадках, зіткнувшись з особливо агресивним еволюційним генієм хвороби, мета може бути обмежена підтримкою життя, як, наприклад, онколог, який тягне більш-менш часткові та більш-менш тривалі ремісії від метастазування раку. Різниця тут полягає в тому, що навіть у пацієнтів з анорексією з тривалим хронічним хронічним періодом все ще можуть виникнути ремісії. Джаніс Рассел згадала слова попередника в описі хвороби Вільяма Галла (1873): «Жоден з цих випадків, хоч і вичерпаний, не є справді безнадійним, поки існує життя», щоб закликати медичну професію «боротися за кожен рот. ”(Цитується Vialettes, 2001).
12 Пацієнтів, як правило, вперше бачать у консультаційному відділі. Це досить вирішальний час, коли діагноз нервова анорексія повинен бути підтверджений без однозначності. Описана тяжкість захворювання та різні стратегії лікування. Загалом, ми залучаємо батьків до цієї першої консультації, оскільки вважаємо, що сім’я повинна знати хворобу, якою страждає молода дівчина, а також курс терапевтичного курсу, який вона повинна пройти. Важливо також, щоб вони були свідками того, що сказано молодій дівчині. Потім в денному стаціонарі проводиться оцінка поживності для оцінки наслідків анорексичного синдрому на соматичному рівні. Згодом ці молоді дівчата отримують подвійне амбулаторне спостереження, щомісячне харчування (моніторинг цілей ваги, харчової поведінки тощо) та щотижневе психотерапевтичне лікування. Ми намагаємось якомога більше сприяти цій амбулаторній допомозі. Госпіталізація розглядається лише у випадку невдачі або виняткових ситуацій (надзвичайне недоїдання, суїцидальні думки тощо).
13 Дієтологічна допомога, яку ми запроваджуємо, базується на тому, щоб запропонувати пацієнтові "етичні рамки", метою яких є підтримка життя. Поєднання двох слів, одне з яких стосується примусу, а друге - автономії, може здатися дивовижним, але мета полягає лише в тому, щоб лише силою переконання отримати моральну відданість пацієнта програмі допомоги. Цікаво, що це прийняття досягається у переважній більшості випадків. Це так, ніби молода дівчина насправді вирішує прийняти з власної волі рішення, на яке вона глибоко сподівалась у собі, але з яким вона не в змозі проявити ініціативу [5]. У своєму практичному застосуванні етичні рамки можуть включати суворі елементи, такі як важкий контракт, тимчасова розлука з сім'єю, тривалі госпіталізації, які не можуть бути пережиті по-людськи, якщо їх не сприймають, розуміючи причини.
14Під час госпіталізації пацієнти їдять вільно, без контролю. Моніторинг ваги є єдиним об’єктивним свідченням їх прогресу в напрямку покращення. Весь середній медичний персонал бере участь у медичній допомозі, яку координує направляючий лікар. Команда, переважно жіноча, надає молодій дівчині множинний образ жіночності. Дієтологи підтримують його в поживній реабілітації, уникаючи надмірної паніки завдяки калібруванню калорій раціону. Вони також пропонують способи відкрити харчове поле, яке, як правило, є мономорфним.
15 Пацієнтам також пропонується арт-терапія. Ці два щотижневі сеанси руйнують монотонність цих тривалих госпіталізацій, і перш за все дозволяють пацієнтам звільнити свої афекти та вийти з одержимості, спричиненої їхнім бажанням контролю. Кожен сеанс є предметом резюме арт-терапевта, який аналізується з референтним дієтологом та психотерапевтом.
16 Командна робота - це спосіб обмежити ризик зловживання турботою. Щомісячна зустріч усього персоналу в присутності дитячого психіатра-психоаналітика (проф. Ф. Пойнсо) - це простір для слів, де критика, прохання про допомогу чи інформація від членів організації можуть вільно висловлюватися.
17Друга частина лікування представлена звичайною психотерапією змішаного когнітивного та психоаналітичного натхнення, яку проводить психіатр, приєднаний до служби, і який особливо бере участь у лікуванні розладів харчової поведінки. Ритм сеансів - один-два на тиждень. Жодна пацієнтка не приймається на службу, якщо вона відмовляється від психотерапевтичного лікування.
Ми не забуваємо про сім'ї в терапевтичній стратегії. Звертаючись до молодих людей, ми підтримуємо індивідуальну підтримку. Однак важливо, щоб батьки не відчували себе знеохоченими або навіть змушеними почуватися винними, здавалося б, тотипотентною медичною командою. Ми асоціюємо їх із початковим діагнозом. Ми просимо їх самостійно взяти участь у підтримуючій психотерапії, щоб впоратися з тугою та переживаннями, які викликає хвороба їхньої дитини. Їм пояснюються причини розлуки з сім’єю. Протягом важкого періоду ізоляції молодої дівчини вони можуть звернутися до лікаря, що направляє, або медсестри, коли вони забажають. Оглядова нарада на 3-4 тижні госпіталізації збирає молоду дівчину, родину та медичну команду. Зазвичай це дорогоцінний момент, коли полегшується обмін інформацією між молодою дівчиною та її сім’єю про хворобу.