Ниркова незрілість та передчасні наслідки олігонефронії - Revue Médicale Suisse

резюме

У недоношених дітей кількість нефронів зменшується. На додаток до цього стану, при народженні незріла ниркова функція підвищує її вразливість до гемодинамічних змін, токсичності лікарських засобів та нефрокальцинозу. Олігонефронія збільшить ризик високого кров'яного тиску та ниркової недостатності у дорослому віці. Нефрокальциноз відповідає розвитку кальцифікатів нирок у постнатальному періоді. Це ризикує погіршити прогноз нирок. Нефрокальциноз невіддільний від остеопенії у недоношених дітей, оскільки надмірна кількість вітаміну D і кальцію збільшує ризик. Рання ідентифікація маркерів, таких як мікроальбумінурія, гіпертонія та гіперкальціурія, дозволить цілеспрямованим профілактичним заходам уповільнити прогресування ускладнень нирок у дорослих.

Вступ

В останні десятиліття досягнення інтенсивної неонатальної медицини дали змогу вижити недоношеним дітям. Саме нефролог Баркер вперше, в 1986 р., Висунув гіпотезу про вплив матки на розвиток патологій дорослих, які також називають «програмуванням плоду або концепцією програмування плоду». Це важливо, оскільки нирковий розвиток, нефрогенез, відбувається лише протягом життя матки, а нефрон не утворюється після народження. Нефрогенез, який починається на восьмому тижні вагітності, закінчується на тридцять шостому тижні, і 60% нефронів формується в третьому триместрі. Родрігес та ін. показали, що кілька нефронів, що утворюються протягом перших 40 днів після народження, є ненормальними. 1 Тому недоношена дитина народиться зі зменшеним нефронічним капіталом.

Функція нирок незріла при народженні у всіх новонароджених, до цієї незрілості додається у недоношеної дитини зменшення нефронічного капіталу. При народженні ці умови роблять його більш вразливим, особливо до змін гемодинаміки, токсичності лікарських засобів та нефрокальцинозу. Крім того, у довгостроковій перспективі підвищується ризик гіпертонії та ниркової недостатності (РІ) у зрілому віці. Знання факторів ризику, що призводять до хронічної ниркової недостатності (ХНН) та гіпертонії, є важливим для реалізації стратегій профілактики від народження.

У цій статті буде розглянуто довгострокові наслідки олігонефронії, а потім, більш конкретно, етіологію та наслідки нефрокальцинозу на незрілість нирок та наслідки для лікаря.

Визначення олігонефронії

Олігонефронія визначається зменшенням нефронічної маси. Він присутній у всіх дітей, які народилися з низькою вагою при визначенні ваги 3

У дослідженні 143 дітей, народжених передчасно (97,5 р). У цій популяції середній діастолічний АТ був значно вищим за теоретичне очікуване значення. 4

Велике норвезьке дослідження, в якому брали участь 2183 317 дітей, показало, що у тих, хто народився з низькою вагою при народженні з дітьми, які народилися з вагою при народженні від> 10-го процентиля до того-го процентиля, був вищий ризик розвитку ШОЕ (RR: 1,7). Низька маса тіла при народженні була сильніше пов'язана з настанням ШОЕ протягом перших чотирнадцяти років життя (RR: 2,5), що свідчить про важливість моніторингу нирок у цих дітей вже у педіатричному віці. 5

Мета-аналіз 31 дослідження наводить на думку про причинно-наслідковий зв'язок між низькою вагою при народженні та 70% підвищеним ризиком розвитку ІР, що визначається наявністю альбумінурії та зниженням клубочкової фільтрації (2).

Нарешті, Hodgin et al. опишіть першу серію вторинного сегментарного та вогнищевого клубочкового склерозу у молодого населення з недоношеними (22-30 тижнів) як єдиним фактором ризику. 6

Яке подальше спостереження повинно отримати користь від цих дітей? ?

Ризик ХНН не був точно визначений кількісно, і тому немає рекомендацій щодо обстеження та спостереження у цих дітей на основі фактичних даних. На сьогоднішній день не існує механізму ідентифікації дітей, яким найбільше загрожує розвиток ХНН, ані протоколу подальшого спостереження для цих пацієнтів. Хоча не існує специфічної терапії для уповільнення прогресування ХНН, існують неспецифічні такі, як лікування гіпертонії, мікроальбумінурії та дисліпідемії. Зокрема, інгібітори АПФ шляхом інгібування системи ренін-ангіотензин-альдостерон (RAAS) продемонстрували уповільнення прогресування ІР у дорослих, але також були вивчені у певних педіатричних популяціях, наприклад, при хворобі Альпорта або вроджених вадах розвитку. Однак у дітей їх введення слід ретельно обміркувати через потенційні побічні ефекти цих препаратів, оскільки вони можуть збільшити ризик гострої хвороби нирок (AKI) під час виснаження об’єму.

Навіть за відсутності цілеспрямованої терапії на сьогоднішній день, ми рекомендуємо індивідуальну оцінку ризику для кожного пацієнта, яка шляхом ранньої ідентифікації покращує довгостроковий нирковий прогноз (Таблиця 1).

Пропозиція підтримки індивідуальної оцінки прогресування хронічної недостатності

Які маркери прогресування в контексті олігонефронії ?

При народженні нирка недоношених дітей особливо вразлива і сприйнятлива в постнатальному періоді до ГРЗ, збільшуючи середньо- та довгостроковий ризик ХНН.

Персоналізований моніторинг включає регулярний контроль артеріального тиску, скринінг на наявність альбумінурії та протеїнурії, а в деяких випадках - вимірювання функції нирок.

Вимірювання артеріального тиску

Американська академія педіатрії рекомендує вимірювати АТ у дітей у віці до трьох років та від народження для груп ризику. Оскільки у 50% недоношених дітей АТ> 90-й процентиль починаючи з двох з половиною років, їх слід вважати популяцією групи ризику, а споживання АТ слід вимірювати раніше. 7

Вимірювання функції нирок

Креатинін не є хорошим маркером для ризику довгострокової ШОЕ. Цистатин С, білок, що виробляється послідовно всіма клітинами, легше інтерпретується, і з одного року існує лише одне контрольне значення. Цистатин С є більш чутливим маркером, ніж креатинін, і раніше виявляє зміни в роботі нирок.

Мікроальбумінурія

Це хороший маркер для прогресування ІР та представляє терапевтичну мішень. Однак слід виключити протеїнурію після тренування або після тренування. У дітей після двох років співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі має бути менше 2 мг/ммоль креатиніну. Патологічна альбумінурія може бути показанням для введення інгібітора АПФ, а також буде потрібно оптимізувати моніторинг артеріального тиску.

Постнатальне харчування

Також важливо оптимізувати постнатальне харчування. Неправильне харчування може погіршити ураження нирок; надмірне споживання їжі може спричинити надмірну вагу та сприяти розвитку гіпертонії. У скандинавському дослідженні пацієнти з вагою при народженні 8 Хвороба нирок прогресує швидше у недоношених дітей, які страждають ожирінням.

На закінчення слід сказати, що низька вага при народженні або передчасні пологи з швидким набором ваги або без нього повинні попередити лікаря про підвищений довгостроковий ризик гіпертонії та РІ. Профілактика та раннє усвідомлення основних обтяжуючих факторів, таких як дисліпідемія, надмірна вага, куріння, харчові помилки, зокрема гідрозодні перевантаження, є в центрі цього лікування. Особливу увагу слід звернути на використання деяких нефротоксичних препаратів, таких як нестероїдні протизапальні препарати та аміноглікозиди.

Одного разу підлітка, особливо під час переходу до медичної допомоги дорослим клініцистом, практикуючий повинен ознайомити підлітка зі своєю історією недоношеності, такими факторами ризику, як тютюн, гіпертонія та зайва вага.

Що таке нефрокальциноз недоношених ?

Нефрокальциноз недоношених - загальний стан, який проявляється через шість-дванадцять тижнів після народження, переважно у новонароджених 9

Пошкодження нирок, спричинене ранньою участю, погіршує ріст нирок. У цьому контексті нефрокальциноз ризикує погіршити нирковий прогноз. 9

Довгостроковий вплив нефрокальцинозу на функцію нирок ще чітко не визначений, але, мабуть, невелика кількість досліджень описує несприятливий вплив на функцію клубочків і канальців та на ріст нирок. 9 10 11

У неонатології нефрокальциноз невіддільний від остеопенії недоношених. Дійсно, засоби, застосовані для боротьби з розвитком рахіту, можуть сприяти погіршенню нефрокальцинозу. Тому знання про фізіопатологічні механізми цих двох патологій та їхній вплив на довгострокову перспективу є надзвичайно важливим для лікування.

В даний час немає чіткого консенсусу щодо ведення та подальшого спостереження за недоношеними дітьми з нефрокальцинозом. Однак моніторинг цих немовлят представляється рекомендованим. 9

Епідеміологія

Нефрокальциноз недоношених дітей спочатку був описаний Hufnagle у 1982 році. Діагностується за допомогою УЗД нирок, поширеність яких варіює від 7 до 64% недоношених дітей. 9 УЗД нирок є золотим стандартом для скринінгу, а також для оцінки тяжкості уражень. 12

У понад 85% дітей нефрокальциноз стихає спонтанно. У когорті, описаній Kist-van Holthe et al., Вона зникає в 66% випадків через п'ятнадцять місяців, 85% випадків через тридцять місяців та 90% випадків через 7,5 років. 9

Клінічна презентація

Клінічні прояви нефрокальцинозу в неонатальному періоді грубі (рідше гіпертонія). У переважній більшості випадків нефрокальциноз протікає безсимптомно, і саме подальше УЗД нирок діагностує його.

Механізми травмування та фактори ризику

Нефрокальциноз недоношених дітей має багатофакторне походження. Усі ситуації, які сприятимуть гіперкальціємії (високі споживання кальцію, вітаміну D, ацидоз), гіперкальціурії та гіпероксалурії (порушення всмоктування жирів, парентеральне харчування тощо), призведе до більшого ризику розвитку нефрокальцинозу.

Фактори ризику утворення відкладень кальцію описані в таблиці 2.

Фактори ризику та захисники нефрокальцинозу

Респіраторний дистрес-синдром недоношених дітей чітко корелює з початком нефрокальцинозу без чіткого визначення етіологічного механізму. Ймовірно, існує зв'язок між респіраторним ацидозом та використанням петльових діуретиків.

Ацидоз погіршить нефрокальциноз, по-перше, мобілізуючи кальцій і фосфат кісток як буфер, а по-друге, викликаючи гіпоцитратурію шляхом реабсорбції цитрату.

Нарешті, що стосується внесків фосфокальцину, ми можемо зберегти кілька моментів:

прийом недоношених дітей збагачується кальцієм для запобігання остеопенії у недоношених дітей.
Погане споживання фосфатів (грудного молока) призводить до посиленої резорбції кісток та вироблення вітаміну D, що індукує гіперкальціємію та гіперкальціурію, збільшуючи тим самим ризик нефрокальцинозу.
Грудне молоко містить краще засвоювані жирні кислоти, і у немовлят, що годуються штучним молоком, може спостерігатися відносна мальабсорбція із вторинною гіпероксалурією, 12 сприяючи утворенню осадових відкладень кальцію.

Годування недоношених дітей та потреби у фосфорі в кальції

Більша частина споживання фосфокальциєм плоду відбувається в останньому триместрі вагітності. Встановлено, що протягом цього останнього триместру внутрішньоутробне споживання плодом становить 20 г кальцію та 10 г фосфату. 13

У 2007 році Європейське товариство педіатричної гастроентерології гепатології та харчування (ESPGHAN) запропонувало нові рекомендації щодо прийому мінеральних речовин недоношеним немовлятам до маси тіла 1800 г, які представлені в таблиці 3. 14

Рекомендації щодо прийому мінеральних речовин недоношеними дітьми

У недоношених дітей запаси кальцію та фосфату різко виснажуються при народженні, а потреби в мінеральних речовинах більші. Грудне молоко віддають перевагу формульному молоку, але із збагаченням мінералами та вітаміном D, порівнянним з рекомендаціями ESPGHAN.

Остеопенія передчасного онфрокальцинозу: як узгодити ці дві сутності ?

Прийом багатий кальцієм і вітаміном D, створений для боротьби з розвитком передчасного рахіту, часто сприяє збільшенню нефрокальцинозу. Таким чином, баланс між прийомами, багатими кальцієм, фосфатами та білками для забезпечення оптимальної мінералізації, повинен бути зважений з урахуванням ризику пошкодження нирок недоношених дітей.

Остеопенія недоношених проявляється переважно через шість-дванадцять тижнів після пологів. 15

У плода щільність кісткової тканини значно зростає в останньому триместрі вагітності разом із споживанням мінеральних речовин. Після народження, фізіологічно у всіх новонароджених, щільність кісткової тканини зменшується. Ця резорбція кістки важливіша у недоношених дітей. 13

У гострий період передчасний рахіт проявляється переломами в 10% випадків. Довгостроковий вплив на здоров'я кісток важко оцінити. В літературі дедалі частіше повідомляється про асоціацію зі зниженням кінцевого зросту та остеопорозом.

У цьому сенсі Замора та ін. порівняв 25 колишніх недоношених жінок у допубертатному віці (7-9 років) до контрольної групи. Щільність кісток за допомогою мінералометрії (виміряна за допомогою DEXA) була нижчою у групі недоношених дітей при метафізі променевої кістки, хребта та голівки стегна, але була схожою на стегнову кістку. 15

Довготривала доля дітей із нефрокальцинозом

Прогноз нефрокальцинозу недоношених виглядає сприятливим, оскільки від 75 до 90% випадків спонтанно вирішуються в довгостроковій перспективі. 16 У групі з 74 колишніх недоношених дітей (42 із нефрокальцинозом та 32 без них) Кіст-ван Холт та співавт. показав збільшення кількості пацієнтів з нефрокальцинозом із швидкістю клубочкової фільтрації 2 порівняно з групою здорових дітей. Однак швидкість клубочкової фільтрації була однаковою у пацієнтів з нефрокальцинозом та без нього. 9 Подібним чином не було суттєвої різниці між кількістю пацієнтів з високим кров'яним тиском та/або протеїнурією в обох групах. Ці результати підтверджуються кількома іншими дослідженнями, які повідомляють про однакову швидкість клубочкової фільтрації між пацієнтами з нефрокальцинозом та без нього. 17–19

Щодо зростання нирок, Giapros et al. продемонстрували зменшення розміру нирок у 63 недоношених дітей, які страждали нефрокальцинозом, порівняно з 44 недоношеними дітьми без нефрокальцинозу протягом першого року життя. 10

Підводячи підсумок, хоча нефрокальциноз у більшості випадків проходить спонтанно, цілком ймовірно, що у ряду пацієнтів існує ризик довгострокового ураження нирок.

Як проводити скринінг на нефрокальциноз та як його лікувати ?

Враховуючи сучасні рекомендації щодо прийому кальцію та фосфатів та заходів щодо запобігання остеопенії недоношеним немовлятам, моніторинг кальціурії бажаний у всіх недоношених дітей. Співвідношення кальцію та креатиніну на плямі сечі - метод вибору для виявлення гіперкальціурії. У недоношених та недоношених дітей гіперкальціурія визначається як співвідношення кальцію/креатиніну більше 2,2 ммоль/ммоль. 14 За наявності гіперкальціурії та/або додаткових факторів ризику нефрокальцинозу показано скринінг УЗД нирок. У випадках доведеного нефрокальцинозу або гіперкальціурії обов’язковою є консультація дитячої нефрології. Добавки кальцію, фосфату та вітаміну D регулюватимуться в кожному конкретному випадку, а також моніторинг кальціурії та розвиток нефрокальцинозу за допомогою ультразвуку.

Висновок

Недоношена дитина через олігонефронію представляє більший ризик розвитку ІР та гіпертонії, і вимагає регулярного і ретельного моніторингу з раннім виявленням ознак ураження нирок. Особливу увагу слід приділити недоношеним дітям, які також страждали нефрокальцинозом, через можливість додаткового шкідливого впливу на функцію нирок. Потрібні додаткові дослідження для підтвердження спостереження за цими дітьми та довгострокових наслідків нефрокальцинозу.