Оболонки стравоходу та кільця, кільце Шацькі
Оболонки стравоходу вважаються дрібними складками слизової та підслизової оболонки, тоді як кільця товщі, що складаються із слизової, підслизової оболонки та м’язів.
Мембрани верхнього відділу стравоходу, як правило, розташовані в підкриковій ділянці, що має круглий вигляд із зоною часткового фіброзу, з ексцентричним просвітом на кілька міліметрів нижче крикофарингеального м’яза. Частота їх становить 12-15%.
Нижнє стравохідне кільце вперше відкрито Шацькі як кільце, розташоване в езо-шлунковому з'єднанні. Це нерухоме, нерозтяжне кільце, представлене слизовою кільцеподібною складкою, що має вигляд неповної діафрагми, видимої лише в тому випадку, якщо верхній і нижній сегменти розслаблені барієм.
Оболонки стравоходу та кільця не змінюються еволюційно, тоді як скорочення м’язів є тимчасовим, а злоякісні або доброякісні стенози прогресують і потребують хірургічного лікування.
Дисфагія як клінічно важливий симптом спричиняє зменшення дієти та зменшення всмоктування заліза у деяких пацієнтів. Захворювання частіше зустрічається у жінок, а анемія є вторинною після втрати менструального циклу. У 10% з них у оболонках можуть розвинутися злоякісні ураження гіпофаринксу та стравоходу.
Клінічний діагноз важкий. Рентгенографії барію недостатньо для виділення мембрани через швидкий прохід індексу непрозорості під час ковтання. Мембрана з’являється набагато чіткіше при кінерадіографії у вигляді складки з ділянкою часткового фіброзу, розташованої на передній стінці стравоходу, поблизу крикофарингеального м’яза, з яким її можна сплутати.
Лікування полягає в розриві мембрани ендоскопом з подальшою корекцією анемії та авітамінозу.
Для кільця Шацькі лікування диктується симптомами. Обструктивні явища вимагають розширення з допомогою балонних зондів, результат яких є несприятливим. Рідко проводяться хірургічні втручання, гастротомія, пальцеве розширення серця або розтин; якщо є грижа діафрагми стравоходу та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, буде пов’язана антирефлюксна операція.
Патогенез та причини
Кільця і оболонки стравоходу анатомічно розділені Хіллом:
- оболонки верхнього відділу стравоходу
- оболонки середнього стравоходу
- оболонки та кільця нижнього відділу стравоходу.
Мембрани, як правило, розташовані в підкрикоїдальній ділянці, що має круговий вигляд із зоною часткового фіброзу, з ексцентричним просвітом, на кілька міліметрів нижче краю крикофарингеального. Мембрана - це тонке продовження тканини стравоходу на 2-3 мм, що складається із слизової оболонки та підслизової оболонки, яка може виникати в будь-якому місці вздовж стравоходу.
Кільце Шацькі - це концентричне звуження просвіту стравоходу, розташованого безпосередньо над діафрагмою або на стику слизової стравоходу зі слизовою шлунка. Його ще називають стравохідним кільцем В. Він складається із слизової, підслизової оболонки та м’яза. Його можна знайти в будь-якому місці вздовж стравоходу, але він частіше зустрічається в дистальній частині. Існує три типи стравохідних кілець: A, B і C.
Кільця отримали багато назв, включаючи: котячий стравохід, вроджений стеноз стравоходу, кільцевий стравохід. Деякі дослідники вважають кільця захисними для гастроезофагеального рефлюксу.
Про існування кільця А все ще дискутують, і кільце С - це рідко виявляється рентгенологічна сутність, що складається з оправлення, що визначається діафрагмальним м'язом. Це рідко буває симптоматичним.
Теорії, що лежать в основі появи цих анатомічних змін стравоходу, пов’язані з вродженим походженням, дефіцитом заліза, запаленням та аутоімунітетом.
Вроджена теорія припускає, що кільця та мембрани є залишками ембріологічного розвитку, в яких стравохід не повністю реканалізується.
Дефіцит заліза досі залишається суперечливим у патогенезі кілець. Існування мембран пов'язане з анемією, хейлозом, глоситом і є синдромом Петтерсона-Келлі або Пламмера-Вінсона. Це складний синдром, спричинений недостатнім споживанням та поганим засвоєнням заліза внаслідок атрофічного гастриту або складного авітамінозу.
Теорія запалення заснована на виявленні запальних клітин при біопсії зразків, взятих з мембран і кілець. Вони частіше зустрічаються в дистальних відділах стравоходу. Наявність нейтрофілів свідчить про гостру запальну реакцію на різні пошкодження, включаючи: хворобу стравоходу, ліки, їдкий прийом всередину, травми та опромінення. Інфільтрація еозинофілів передбачає хворобу стравоходу, харчову алергічну реакцію та ідіопатичний еозинофільний гастроентерит. Відкриття лімфоцитів і плазматичних клітин свідчить про хронічне запалення.
Аутоімунна теорія була пов’язана з оболонками стравоходу і включає захворювання щитовидної залози, ревматоїдний артрит, хворобу трансплантат проти господаря, синдром Стівенса-Джонсона, псоріаз, бульозну шкірну хворобу та перніціозну анемію.
Ознаки та симптоми
Більшість із цих кілець та мембран не викликають симптомів, і пацієнти не знають про їх наявність. Коли просвіт стравоходу стає вузьким, тверда їжа залишається в пастці стравоходу.
Симптоми з’являються, коли діаметр кільця становить 1 см. Пацієнт може відчувати біль у грудях або епігастрії, або відчуття їжі, що застрягло в горлі. На їжу рідко впливають, тобто вона не може проникати в шлунок або відригуватися. У цих пацієнтів постійно болить грудна клітка та утруднюється ковтання слини та виділень.
У більшості пацієнтів спостерігається періодична, епізодична та непрогресуюча дисфагія у твердій їжі. Зазвичай дисфагія рідини відсутня.
Епізоди дисфагії короткі. Зазвичай пацієнт швидко їсть, харчовий болюс змушений проходити через стравохід через рідини або відригується. Після форсування їжі пацієнт без труднощів відновлює їжу. Дисфагія може бути відсутня протягом місяців або років.
Сосна та м’ясо - це продукти, які прискорюють симптоми стравоходу.
Дисфагія має звужувальний характер, більш виражена при попаданні твердих речовин і була позначена як globus hystericus. Він має примхливу еволюцію і може бути пов’язаний із станами слабкості. Блідість, втома, ураження слизових оболонок, губ, язика та глотки.
Ускладненнями стравохідних кілець і оболонок є:
- періодична дисфагія у твердих продуктах харчування
- вплив їжі, особливо м'ясних продуктів
- повна або часткова непрохідність стравоходу
- легенева аспірація
- спонтанна перфорація стравоходу
- стравохідні кільця можуть прогресувати до стриктур.
Діагностичний
Лабораторні дослідження Корисно для виявлення целіакії, залізодефіцитної анемії та синдрому Пламмера-Вінсона:
- CBC
- тести на якісну та кількісну кількісну оцінку заліза в організмі
- ідентифікація справжнього антигліадину та антиендомізію Ac.
Візуалізація
Транзит стравоходу в барій є початковим тестом для пацієнтів з дисфагією. Це може спричинити слух стравохідних обструкцій, виділення мембран і кілець, а також виключити інші стани, що викликають подібні симптоми: пептичні стриктури, індукований лікарським шляхом езофагіт, інтрамуральні пухлини та позашлункові компресії.
Процедура безпечна, з мінімальним та дешевим опроміненням. Це більш конкретно, ніж ендоскопія та подвійна контрастна рентгенологія у випадках, коли діаметр просвіту перевищує 10 мм.
Розтягнення стравоходу за допомогою маневра Вальсальви підвищує чутливість.
Езофагогастродуоденоскопія проводиться після транзиту барію для підтвердження діагнозу та виключення інших станів. Ендоскопічне дослідження оцінює слизову оболонку дистального відділу стравоходу, підтверджуючи діагноз супутньої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби або пептичної стриктури замість кільця.
Звичайна біопсія кілець і мембран не є необхідним, але це можна зробити при поліпах, пухлинних масах або, мабуть, злоякісних стриктурах.
Гістологічне дослідження кільців стравоходу демонструє нормальний плоский епітелій, базаліомна гіперплазія, гіперкератоз, проліферація сполучної тканини, плазматичні клітини та типова лімфоцитарна або еозинофільна інфільтрація при хронічному запаленні.
Гістологічне дослідження оболонок стравоходу показує нормальний плоский епітелій з випадковим хронічним запальним клітинним інфільтратом у субепітелії.
Диференціальна діагностика це обумовлено наступними захворюваннями ахалазія, лейоміома, потрапляння їдких речовин, пептичні стриктури, екстраезофагеальна компресія, судинні пухлини, люсоріальна дисфагія, виразка та індукований лікарськими засобами езофагіт.
Лікування
Більшість стравохідних кілець виявляються випадково і протікають безсимптомно. Вони не потребують лікування. Пацієнти повинні змінити свій раціон і режим харчування: їжа повинна бути порційною, їжа повинна бути з м’якої їжі, а пацієнт не повинен поспішати. Таблетки та таблетки слід зменшити вдвічі, якщо вони великі, а адміністрація вимагає рідини.
Кільця вимагають розширення за допомогою ендоскопічної кулі. Лазер YAG використовується для розширення вогнетривких кілець.
Хірургічне втручання може знадобитися при терапії кілець та оболонок стравоходу. Ендоскопічна сфінктеректомія використовує електрокаутер, який розрізає та видаляє мембрани.
Медикаментозна терапія залежить від основного захворювання, яке може спричинити ці анатомічні зміни стравоходу. Зазвичай це пептичний езофагіт або хвороба стравоходу, що лікується інгібіторами протонної помпи: омепразолом, лансопразолом, езомепразолом, пантопразолом.
Якщо пов’язані із залізодефіцитною анемією та авітамінозами, дієту доповнюють сульфатом заліза та полівітамінами.
прогноз у пацієнтів з легкими симптомами відмінний, оскільки більшість реагує на зміни в режимі харчування та дієти.
Пацієнти з рефрактерною дисфагією зазвичай сприятливо реагують на механічне розширення стравоходу. Люди з рецидивуючою дисфагією після розширення реагують на повторення процедури. Хірургічне втручання рідко буває необхідним.