Оцінка дихальних шляхів у дітей - Swiss Medical Review
резюме
Патології дихальних шляхів (АВ) у дітей найчастіше проявляються обструкцією. Це відносно поширена проблема, з якою може зіткнутися будь-який практикуючий. Спектр патологій широкий, охоплюючи вроджені вади, такі як інфекції, травми та пухлини. Найпоширенішою патологією високого рівня ВА у немовлят є ларингомаляція. У дітей від 2 до 7 років гіпертрофія адено-мигдаликів є безумовно найпоширенішою причиною розвитку АВ-патології. Історія хвороби та фізикальне обстеження допомагають оцінити серйозність ситуації, направити діагноз та вирішити, коли направляти пацієнта до фахівця. Ендоскопія є тестом вибору для встановлення діагнозу. У деяких випадках можуть знадобитися інші дослідження, найчастіше рентгенологічні.
Вступ
Нерідкі випадки, коли лікар стикається з "проблемами" з дихальними шляхами (АВ) у дітей. Метою лікаря є можливість через анамнез та фізичний огляд оцінити рівень серйозності ситуації та знати, коли направити пацієнта до фахівця. Педіатричні ВА мають свої особливості, які корисні для розуміння проблеми та постановки діагнозу. Спектр АВ-патологій у дітей дуже широкий, охоплюючи вроджені вади розвитку, такі як інфекції, травми та пухлини. Метою статті є огляд досліджень, пов'язаних з оцінкою ВА у дітей.
Характеристика дитячих дихальних шляхів
Педіатричні ВА мають багато відмінностей від таких у дорослих. По-перше, при народженні гортань розташовується на рівні четвертого шийного хребця, поступово опускаючись до рівня шостого шийного хребця в зрілому віці. Завдяки високому положенню надгортанник впирається безпосередньо в м’яке піднебіння, а це означає, що новонароджені мають обов’язкове носове дихання протягом перших трьох-шести місяців життя. Надгортанник має вузьку основу прикріплення до щитовидного хряща з омега-формою. Крім того, м’які тканини, а точніше аріепіглотичні складки, а також оболонка аритеноїдних хрящів, як правило, стикаються під час вдиху (рис. 1). Тиреоїдоїдна оболонка коротка, так що під'язикова кістка частково покриває щитовидний хрящ; Тому виріз щитовидної залози не можна використовувати як анатомічний орієнтир під час трахеотомії.
Крикоподібний хрящ - єдиний периферичний хрящ у ВА. Він утворює субглот, найвужче місце дитячих ВА. Діаметр його у доношених новонароджених становить 5,5 мм, тобто діаметр слизової 4,5 мм. Згідно із законом Пуазейля, усадка на один міліметр означає зменшення витрати повітря приблизно на 70%. Будь-яка усадка при народженні, хоч і незначна, тому є клінічно значущою. Інші анатомічні особливості ще більше сприяють специфічності педіатричних проблем: коротка шия, відносно велика голова, довга язичка, «гнучкі» стінки грудної клітки та розширення шлунка з рефлюксом.
Історія
Очевидно, що важливо оцінити ступінь актуальності будь-якої ситуації. Якщо є помітна дихальна обструкція, ознаки неспокою, апное та швидке погіршення стану, пора спочатку встановити безпечні ВА. 1 За відсутності дихального дистрессу необхідний ретельний анамнез, включаючи вік дитини, історію хвороби, дату появи симптомів та їх прогресування, а також можливі обтяжуючі фактори (Таблиця 1).
Історія дихальної обструкції у дітей
Вік дитини допомагає поставити діагноз. Етіологія найчастіше вроджена з обструкцією ВА протягом першого року життя. Двостороння хореальна атрезія проявляється з перших годин життя як респіраторний дистрес, але деякі вроджені патології стають симптоматичними через кілька тижнів або місяців, такі як субглотична гемангіома або судинне кільце. Переривчастий інспіраторний стридор, що виникає протягом перших двох тижнів життя, типовий для ларингомаляції - найпоширенішої етіології стридору у немовлят. Через три роки майже завжди набувається обструкція ВА (інфекція, травма, пухлина).
Також корисно шукати історію інтубації в анамнезі, знати її тривалість, особливо у недоношених дітей, враховуючи ризик розвитку субглотичного стенозу, придбаного протягом перших тижнів життя. Важливим є також перебіг пологів, травматичне розродження (наприклад, щипцями), яке може пошкодити повторювані гортанні нерви, спричиняючи ранній дихальний дистрес.
Тривалість симптомів та їх прогресування також є показовими. Раптове виникнення респіраторних симптомів, пов’язаних із гарячковим станом, свідчить про інфекційну причину; стридор з епізодом кашлю або навіть ціанозом, вдихання стороннього тіла; швидке прогресування протягом декількох годин у дитини, яка не ковтає слину ознаки епіглоттіту; гавкаючий кашель зі стридором, що прогресує протягом доби-двох, псевдогрупа.
Важливо вказати, чи є дихальний шум безперервним або періодичним, змінним залежно від положення, посилюється в певних ситуаціях, під час годування або коли дитина плаче. Який крик і голос? Чи є дисфонія постійною, коливається, погіршується в кінці дня, з епізодами афонії та/або супутнього дихального дискомфорту ?
Патологія ВА може призвести до розладів травлення. При вираженій обструкції дихання може бути важко або навіть неможливо приймати їжу з аспірацією або кашлем. У разі езотрахеального свища труднощі з диханням завжди пов’язані з проблемами годування при повторних аспіраціях.
Те, як дуже маленьку дитину можна годувати грудьми, є цінним елементом. Немовля, яке годує грудьми без проблем протягом розумного терміну з хорошим збільшенням ваги, не має великих проблем з ВА. Іноді корисно спостерігати безпосередньо за тим, як проходить їжа, оскільки оцінка батьків не завжди є достатньою, щоб побачити, чи кашляє дитина, не задихається, стає ціанотичною.
Медичний огляд
Перш ніж доторкнутися до нього і викликати плач, що унеможливлює будь-яке обстеження, клінічне обстеження починається з спостереження за дитиною, певних дисморфізмів, які можуть погіршити проблеми з диханням, а також з спостереження за його положенням і диханням. Як правило, діти з епіглоттітом сидять на місці, присутніх афагія зі скупченням слини; ті, хто страждає патологією гортані, охоче нахиляють голову в гіпер-розгинанні для полегшення потоку повітря.
Будь-який опір потоку повітря створює шум, стертор або стридор. 1,2 Стертор - це шум низької інтенсивності, що відображає назальну або глоткову непрохідність. Стридор - це сильний шум, що вказує на залучення гортані, надглотки, глоттику або інфраглотику або трахеобронхіальну дію. Він може бути трьох типів: інспіраторний у разі позагрудного залучення; експіраторний при внутрішньогрудному ураженні; і двофазні у разі фіксованої субглотичної або трахеальної обструкції, найчастіше. При важкій АВ-обструкції з’являються ознаки використання всієї допоміжної мускулатури для збільшення потоку повітря, такі як стукання крилом носа, використання додаткових м’язів шиї, міжреберна ретракція та надгрудинна. Вимірюється насиченість киснем, а також частота дихання. Аускультація легенів надає деяку додаткову інформацію, виявляючи, наприклад, локалізоване хрипи на видиху у разі потрапляння стороннього тіла бронха.
Решта клінічного обстеження залежить від віку та співпраці дитини.
Обстеження верхніх дихальних шляхів можна проводити у дуже маленьких дітей без анестезії, за умови наявності у них малокаліберного назофіброскопа. Починаючи з чотирьох років, якісне обстеження часто можливо за допомогою ендоскопа більшого калібру після місцевої анестезії носових порожнин. Надглотки та надгортанники можна візуалізувати, часто швидко, та оцінити рухливість голосових зв’язок. При перешкоджанні АВ рекомендується катетер для аспірації секрету та доступного кисню. Наркоз часто потрібен для ретельного обстеження ВА.
Що стосується носа, важливим є зовнішній вигляд носової піраміди. Збільшений роздвоєний ніс при гіпертелоризмі може бути пов'язаний з іншими патологіями, гліомою або енцефалоцеле. Дослідження передньої порожнини носа можна зробити в будь-якому віці, використовуючи носовий дзеркало або отоскоп у малюків. Застосовується для оцінки носового клапана, вузького, майже закритого під час стенозу отвору грушоподібної щілини та візуалізації можливої маси носових порожнин. Що стосується проникності хоанів, то її можна оцінити шляхом зондування за допомогою тонкого гнучкого катетера. Аускультація за допомогою стетоскопа вказує на наявність або відсутність потоку повітря. Повне обстеження вимагає жорсткої оптики або гнучкого назофіброскопа.
Огляд ротової порожнини можливий у будь-якому віці. Анатомія піднебіння, зовнішній вигляд язика і мигдалин, можлива маса - це основні моменти, на які слід звернути увагу. У маленьких дітей найпоширенішою причиною обструкції високого рівня ВА є аденотоніларна гіпертрофія, поширена причина хропіння, іноді гіпопное та апное. Часто серйозна обструкція може бути наслідком розщеплення піднебіння, через яке проскакує язик, макроглосія, а в рідкісних випадках пухлина піднебіння, енцефалоцеле або пухлина глотки.
Обстеження носоглотки, гіпофаринксу та гортані не завжди можливо без наркозу, навіть для ЛОР-лікаря. Якщо є сумніви, вказується оцінка стану наркозу.
Ендоскопія
Поглиблене обстеження дитячого АВ включає всі стадії АВ, включаючи трахеобронхіальне дерево, через існування стадійних відхилень. Потрібна ендоскопія під наркозом, в операційній із серцево-дихальним контролем та периферичним венозним доступом. Ендоскопія може бути виконана за допомогою гнучкого або жорсткого фіброскопа.
Дослідження гнучкого фіброскопа
Дослідження гнучкого фіброскопа, проведене через невеликий отвір у кисневій масці, проводиться із спонтанним диханням. Застосовується для оцінки динамічного аспекту ВА у глотці та надглотці. Пропущений через ендотрахеальну трубку, він дозволяє оцінити дистальний ВА при інтубації пацієнта, наприклад, шукати зовнішню компресію судин. Нарешті, показання до гнучкої бронхоскопії для діагностичних або терапевтичних цілей нижньої ВА, наприклад, під час бронхоальвеолярного промивання, виходять за рамки цієї статті, і тому не будуть обговорюватися.
Формальні протипоказання до гнучкого обстеження на фіброскопі
Важливо підкреслити, що гнучка ендоскопія протипоказана при аспірації сторонніх тіл, геморагічному діатезі, важкій гіпоксії та дихальних розладах. У разі обструкції ВА седативний ефект, необхідний для проведення обстеження, може призвести до повної непрохідності ВА, що призведе до катастрофи, оскільки пацієнт більше не провітрюється. Враховуючи низький функціональний резерв дітей порівняно з дорослими, знежирення киснем відбувається швидко. Важливо, щоб дослідник досконало володів методами ендоскопії жорсткої трубки.
Дослідження жорсткого бронхоскопа
Обстеження за допомогою жорсткого бронхоскопа 4,5 також проводиться при наркозі, спонтанному диханні або з кураризацією. Пацієнт лежить на спині, голова відкинута валиком під плечі. Гортань оголена. Рухливість голосових зв’язок можна оцінити, якщо обстеження проводити із спонтанним диханням. Для проходження голосової щілини голосові зв’язки слід обприскати місцевим анестетиком, щоб запобігти спазму гортані, якщо пацієнт не розслаблений. Через бронхоскоп пропускають оптику 0 ° або 30 °.
Перевагою використання жорсткого бронхоскопа є краща якість зображення, ніж зображення, отримане за допомогою гнучкого фіброскопа, і перш за все це дозволяє вентиляцію під час обстеження. Наявність зорового нерва у бронхоскопі значно зменшує його діаметр, і іноді його потрібно іноді витягувати, щоб забезпечити належну вентиляцію. Оскільки видих пасивний, може виникнути явище автоінфляції в легенях, що спричиняє пневмоторакс або пневмомедіастинум. Цей ризик особливо присутній у новонароджених та немовлят через малий діаметр ВА.
Також можливо оглянути пацієнта безпосередньо з зоною 0 ° або 30 ° без бронхоскопа при апное. Ця методика вимагає великого досвіду та чудової співпраці з анестезіологом. Ця перевага полягає в тому, що не створюється травма слизової, уникнення набряків або тимчасове погіршення обструкції після обстеження. Він має недолік численних виходів та реінтродукцій ларингоскопа та оптики, щоб тим часом провітрювати пацієнта маскою.
Обстеження, як правило, знімають на відео, показують його батькам, використовують для навчання, порівняння стану за часом або оцінки результатів лікування.
Вибір методики залежить від оператора та підозри на діагноз. Комплексне обстеження часто спочатку передбачає гнучку ендоскопію для оцінки динамічного вигляду верхніх дихальних шляхів, а потім жорстку ендоскопію. Нарешті, на додаток до ендоскопії дихальних шляхів може бути показана езофагоскопія твердої трубки або езофагеальна дуоденоскопія з гнучким волокном. Всі ці методики освоєні ЛОР-спеціалістом.
Терапевтична ендоскопія жорсткого фіброскопа
На додаток до біопсії можливі терапевтичні процедури за допомогою жорсткого ендоскопа. Біопсія або чужорідне тіло встановлюються паралельно оптиці, що дозволяє працювати під візуальним контролем. Проходження лазерного волокна дає можливість лікувати різні патології, гранульоми, папіломатози, трахеальні полотна тощо. Все ще є показання до жорсткої ендоскопії під час неможливої екстубації у пацієнта інтенсивної терапії або під час реінтубації через помітний стридор з респіраторним дистрессом.
Ризик жорсткої бронхоскопії полягає у розвитку набряку слизової. Різні заходи можуть зменшити його важливість, такі як вдихання адреналіну, введення внутрішньовенних стероїдів (дексаметазон) протягом короткого періоду, підняття голови ліжка та розташування її в положенні лежачи або на боці.
Додаткові розслідування
Комплементарні дослідження, здебільшого, є рентгенологічними, включаючи стандартне бічне рентген шиї та грудної клітки, КТ-сканування, МРТ та транзит стравоходу.
В даний час стандартні бокові рентгенограми шиї мало використовуються. Вони використовуються для візуалізації гортані та трахеї, при цьому повітря виконує функцію «контрасту», та для виявлення субглотичного стенозу під час гемангіоми або псевдогрупи або при судинному стисненні трахеї. При епіглоттіті надгортанник має характерний «відбиток великого пальця». Рентген грудної клітки може бути корисним у разі вдихання стороннього тіла.
Транзит стравоходу корисний під час фістули стравоходу та зовнішньої компресії судин. В обох випадках зображення є патогномонічним. Це обстеження залишається недостатнім і доповнюється ендоскопією або іншою візуалізацією, наприклад, ангіо-МРТ у разі вад розвитку судин.
КТ або МРТ дуже рідко вказуються як основний спосіб діагностики. У дітей їм потрібна седація, можливо з інтубацією, що не позбавлене ризику в разі обструкції ВА. У рідкісних випадках пухлин або судинних аномалій діагноз ставлять за допомогою ендоскопії і додають рентгенологічне обстеження для оцінки розширення.
Інші типи досліджень іноді корисні, такі як вимірювання рН, імпедансометрія при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі або полісомнографія в деяких випадках обструктивного апное сну.
Висновок
Проконсультувавшись щодо симптомів ВА у дітей, лікар може оцінити актуальність ситуації та направити діагноз через анамнез та клінічне обстеження. За наявності обтяжуючих симптомів він якомога швидше направить пацієнта до ЛОР-спеціаліста. Останній може прийняти рішення про продовження розслідування.
Практичні наслідки
> Стридор або стертор - найпоширеніший прояв захворювання дихальних шляхів у дітей. Причиною номер один вродженого стридору є ларингомаляція
> Основна причина стертора - гіпертрофія адено-мигдаликів у дітей у віці від 2 до 7 років
> Важливо шукати пов'язані з цим симптоми, щоб визначити актуальність ситуації
> Будь-яке прогресування симптомів з часом вимагає якнайшвидшого звернення до фахівця
> Обтяжуючими симптомами, на які слід звернути увагу, є труднощі з прийомом їжі, епізоди ціанозу та дихальної обструкції також під час сну
> Клінічними ознаками вираженої обструкції є плескання крил носа, використання допоміжної мускулатури шиї, а також надгрудинна міжреберна ретракція
> Ендоскопія - це вибір вибору для постановки діагнозу. Подальші розслідування рідко потрібні
Бібліографія
Анотація
Обструкція є найпоширенішим проявом патології дихальних шляхів у дітей. Практикуючий може зіткнутися з цією відносно частою проблемою. Спектр патології дуже широкий і включає вроджені вади розвитку, інфекції, травми та пухлини. Найбільш частою етіологією вродженої обструкції верхніх дихальних шляхів є ларингомаляція. Гіпертрофія аденотонзиллярної тканини на сьогоднішній день є найпоширенішою причиною обструкції у дітей у віці 2-7 років. Історія хвороби та клінічне обстеження дозволяють визначити ступінь надзвичайної ситуації, орієнтувати діагноз та вирішити, коли направляти пацієнта до фахівця. Ендоскопія є золотим стандартним обстеженням для діагностики. У деяких випадках можуть знадобитися інші дослідження, такі як рентгенологічні дослідження.