Оцінка та лікування болю при нехірургічних переломах кісток; дитина;
Оцінка та лікування болю при нехірургічних переломах у дітей
П. Мері, Б. Турньєр, дитяча лікарня Армана Труссо, Париж
ВСТУП
Переломи часто трапляються у дітей і вимагають спеціального лікування як при хірургічному, так і при знеболюючому лікуванні. Ми виключили з цієї роботи переломи, які вимагають швидкого хірургічного лікування. Навіть якщо лікування болю для цих дітей залишається важливим, засоби, які ми маємо в розпорядженні, тоді важливіші (морфін, блокада нервів тощо), оскільки дитина буде госпіталізована та оперована.
Спочатку ми вивчимо особливості дитячих переломів.
Ми представимо результати проспективного дослідження щодо оцінки болю при дитячих переломах, засобів, які фактично застосовуються в лікарні швидкої допомоги, та використання анальгетиків у наступні дні після травми.
Нарешті, ми спробуємо зробити практичні висновки як щодо щоденного управління болем при нехірургічних переломах у дітей, так і в способі, яким кожен може спробувати оцінити, що робиться за цим планом у його структурі.
Особливості переломів у дітей
Дитина не є мініатюрним дорослим. Він є істотою, що зростає. Це передбачає на рівні її скелетних структур, які дозволяють цей ріст, і якість, життєздатність кістки, яка відрізняється від життєдіяльності дорослої людини.
Кістка дитини
Зростання кожної кістки повинен здійснюватися по довжині та товщині.
Зростання в довжину забезпечується певною структурою: ростом або спаровуванням хряща.
Він розташований між епіфізом і метафізом на кожному кінці довгої кістки. У ньому є шар «стовбурових» клітин або зародкових клітин, які утворюватимуть хрящові прольоти, які поступово закостеніють, даючи новий кістковий шар. Ці клітини розташовані в тій частині, яка найближча до епіфізу зростаючого хряща, і дуже крихкі. Пошкодження цього клітинного шару може спричинити порушення росту.
Зростання товщини забезпечує окістя. Це сильно васкуляризована фіброзна мембрана, дуже багата клітинами, яка оточує кістку по всій її діафізарній та метафізарній частині. Окістя дуже міцна у дітей, це структура, яку можна зашити.
Дитячі переломи
Переломи можуть статися на будь-якому рівні кістки. Вони можуть впливати на ріст хряща: це епіфізарні відшарування. Залежно від форми лінії перелому, Солтер визначає кілька типів.
Іноді під час крутильних рухів кістка ламається, але навколишня окістя залишається безперервною, оскільки вона більш еластична і тому повертається після початкової травми до свого попереднього стану. Потім він запобігає руйнуванню перелому і діє як внутрішня шина до кістки. Це також обмежує кровотечу в місці перелому. Це пояснює, чому ці переломи часто вважаються не дуже болючими. Іммобілізації в гіпсі досить для загоєння такого перелому. Найпоширеніша історія - про дитину, яка відмовляється ступати на землю після сну. Він насправді застряг ногою між ґратами свого ліжка і закрутився.
Ці особливості дитячих переломів пояснюють, що їх дуже важко діагностувати, але також і те, що ступінь болю може бути дуже різною залежно від механізму.
ПЕРСПЕКТИВНИЙ ЗАПИТ: БІЛЬ ПРИ НЕХІРУРГІЧНИХ ПЕРЕЛОМІВ У ДІТЕЙ
Методологія
Це дослідження було проведено в хірургічному пункті швидкої допомоги дитячої лікарні А.Труссо.
Коли дитина прибуває в травмпункт для травм, оцінка болю проводиться за допомогою візуальної аналогової шкали у дітей старше шести років, за шкалою обличчя у дітей віком від чотирьох до шести років. При використанні даних було проведено відповідність між цією шкалою та рейтингом від 1 до 10.
За необхідності хірург призначає знеболюючі засоби та знерухомлює хворобливу кінцівку, час зробити рентген і мати можливість лікувати дитину назавжди. Після його повернення з рентгенологічного відділення за тими самими шкалами виставляється новий рейтинг. Ми попросили дітей оцінити біль також під час виготовлення фіксації для іммобілізації та зазначили, що застосовували знеболюючі засоби. Нарешті, було відзначено призначення анальгетиків на наступні дні після травми.
Друга частина роботи полягає в тому, щоб спробувати оцінити біль при поверненні додому та в наступні дні. Для цього дитині та її батькам передали анкету. Цей опитувальник був зібраний під час подальшої консультації, яка проводиться в середньому через десять днів після травми.
Всі ці дані були зібрані та проаналізовані .
Результати
Можна було використовувати 55 файлів.
Середній вік становив 9,7 року, з крайністю від 3 до 15 років. Хлопців було стільки, скільки було дівчат. 34% дітей мали іммобілізацію або приймали анальгетики (парацетамол) перед тим, як приїхати в травмпункт, це в тих же пропорціях.
Після прибуття до відділення швидкої допомоги
Середній показник болю на початку дитини становив 4,4 з 10 із стандартним відхиленням 2,7.
Місце перелому вказано в таблиці 1, тип перелому - в таблиці 2.
Ми не виявили значущої різниці середнього балу болю при надходженні між різними типами переломів (перелом діафіза: 3,5, грудка вершкового масла: 4,9, відшарування епіфіза: 5,1).
Дитина отримувала знеболювальний засіб у лікарні швидкої допомоги 37% випадків. Якщо виключити дітей з рейтингом 0 (13,6%), ми отримуємо рецепт на 42%. Вони завжди були анальгетиками класу I (парацетамол, ібупрофен).
Середній бал через 30-60 хвилин після їх прибуття (бал 2) становив 2,2 із стандартним відхиленням 2,1.
Середній бал для дітей, які не отримували анальгетиків, становив 3,7 (стандартне відхилення: 2,5) на момент прибуття, потім 1,6 (стандартне відхилення: 2,2) при другому оцінюванні.
Середній бал дітей, які отримали знеболюючий за приїздом, становив 5,2 (стандартне відхилення: 2,9), потім 2,7 (стандартне відхилення: 2) при другому оцінюванні.
У всіх випадках проводилась тимчасова іммобілізація.
Відразу після проведення цієї іммобілізації середня оцінка болю у дитини становила 2,3 (стандартне відхилення: 2,1).
Використовуючи той же принцип оцінки від 0 до 10, ми попросили хірурга, який проводив цю іммобілізацію, оцінити труднощі, які він відчував. Середній бал склав 1,6 (стандартне відхилення: 1,8).
Жоден з дітей не виграв від використання еквімолярної суміші кисню та закису азоту, оскільки цей продукт не був доступний у гіпсовій кімнаті під час розслідування.
Аварійний вихід
Повернувшись додому, 93% дітей отримували рецепт на знеболюючі препарати І класу (парацетамол, ібупрофен).
Лише 25,8% анкет, що стосувались днів після травми, були повернуті на консультацію, тоді як усіх дітей бачили знову. Оцінка болю після прибуття до відділення швидкої допомоги для цих дітей становила в середньому 5,6 зі стандартним відхиленням 3.
Наступні дні, вдома
На D1 середній бал становив 4,9 (стандартне відхилення: 1,4), на D2 2,5 (стандартне відхилення: 1,8), на D3 1,5 (стандартне відхилення: 2,0). Всі ці діти отримували анальгетики класу 1.
40% дітей прокинулись першої ночі від болю, 20% - другої та третьої ночі; ніякого пробудження з четвертої ночі. Анальгетики, що використовувались протягом першої доби, дозволили зменшити оцінку на 1 бал для кожної дитини. Один і той же порядок величини був знайдений на другий і третій день.
Після цього третього дня біль практично зник (рейтинг менше 3, для 13% дітей), і використання анальгетиків залишається незначним.
80% дітей змогли повернутися до школи на наступний день після травми, і все на третій день.
ОБГОВОРЕННЯ
Проведення цього опитування зіткнулося з практичними труднощами, які повинні зробити нас обережними в інтерпретації результатів. Очевидно, що не всі діти, яких бачили в лікарні швидкої допомоги під час цього розслідування, були оцінені. Велика кількість надзвичайних ситуацій у певні дні та у певний час доби означає, що анкети скоріше проводились у більш спокійні періоди. Крім того, хірурги, які бачили дітей, безумовно, внесли упередженість у розподіл анкет, оскільки вони, як правило, надавали більше дітям/батькам, яких, на їхню думку, вони могли заповнити.
Середній вік дітей відповідає тому, що спостерігається у більшості серій екстрених травм. З іншого боку, співвідношення статей дещо інше; для нас це 1, тоді як у більшості серій явно переважають хлопці.
Середній бал болю при прибутті у дітей становить 4,4. Це, безсумнівно, завищено, оскільки деякі діти без болю після прибуття не були включені в дослідження.
Відсутність суттєвої різниці середнього балу болю при прибутті є цікавим результатом, оскільки переломи на вершковій масці мають репутацію менш болючими, ніж інші, що не є випадком у нашому дослідженні.
Частка дітей, які не отримували анальгетиків до свого приїзду (2/3) або які не були знерухомленими, висока. Більшість основних фондів поклали на місце пожежники. У цьому контексті знеболюючі рідко використовуються сім’ями; їм здається більш актуальним встановити діагноз, ніж полегшити біль. Ми не віримо, що батьки уникали прийому знеболюючих препаратів, щоб дитина не могла голодуватися на операцію.
Під час відвідування лікарні швидкої допомоги менше кожної другої дитини отримували знеболюючі препарати. Коли був рецепт, це були знеболювальні засоби 1 класу, які в більшості випадків призначались у правильних дозах. Цього рецепту в основному недостатньо як за кількістю, так і за типом. Після аналізу цього опитування ми закликали хірургів використовувати більш потужні знеболюючі засоби для дітей, які повертаються додому. Раніше було так, ніби вищі класи знеболюючих засобів були зарезервовані для дітей, яких згодом госпіталізували. Проте слід зазначити, що діти, які не отримували анальгетики, мали середній бал болю на момент прибуття, який був нижчим, ніж у тих, хто мав (3,7 проти 5,2), і що навіть без анальгетиків середній біль болю другого балу значно менше, ніж прибуття. Це пов’язано з тимчасовим знерухомленням у більшості випадків, але, можливо, також і тим, що діти менш тривожні, коли їх обстежують та доглядають.
Призначення анальгетиків знизило середню оцінку болю на 2,5.
Здійснення постійної іммобілізації, здається, не підвищує середній показник болю. Нам це не здається відображенням дійсності, оскільки розподіл залишається дуже важливим. Підготовка певних іммобілізацій (брахіо-антебрахіо-долонна штукатурка - крупедична) болюча. Починаючи з цього дослідження, використання MEOPA (еквімолекулярної суміші кисню/закису азоту) значно покращило комфорт дітей та хірургів !
93% дітей виходять із лікарні швидкої допомоги за рецептом знеболюючих препаратів. Насправді всі діти з позитивним балом мали знеболюючі засоби, як і раніше клас 1 із комбінацією НПЗЗ у 13% випадків.
Ми були здивовані низьким рівнем повернення інформації (25,8%), який ми вимагали від сімей.
Інтерпретація цієї цифри здається нам надзвичайно складною: брак часу з боку батьків, низький рівень хворобливих дітей у наступні дні після травми ?
З повернених файлів ми можемо зробити деякі висновки. Очевидно, що після третього дня болі майже повністю зникають, і дитина може відновити звичне життя (відсутність пробудження вночі, повернення до школи). Це зменшення відбувається поступово протягом перших трьох днів. Застосування анальгетиків класу 1 зменшує середню оцінку болю на один бал, що здається нам недостатнім принаймні протягом перших 48 годин.
ВИСНОВОК
Незначна дитяча травма є джерелом багатьох консультацій. Для управління нею потрібно добре розуміти особливості кісток дитини. Біль, спричинений цими переломами, часто сильний, посилюється випадковим контекстом. Коли дитина приїжджає в травмпункт, біль слід точно оцінювати. Його лікування складається з трьох компонентів:
- Заспокойте дитину та її родину.
- Знерухомити хворобливий сегмент кінцівки.
- Призначати анальгетики, не вагаючись, використовувати внутрішньоректальний анальгетик класу 2 в дозі 0,4 мг/кг.
Після встановлення діагнозу підготовці іммобілізації можна полегшити використання MEOPA.
Повертаючись додому, призначення анальгетиків повинно бути достатнім для заспокоєння болю, який залишається неможливим протягом перших трьох днів, тобто включати анальгетики 2 рівня (наприклад, кодеїн) у поєднанні з НПЗЗ.