Одностороння гіперплазія мищелок zm-online

17-річна пацієнтка завітала до нас на годину консультацій щодо дисгнатії за направленням від свого ортодонта. Вона звернулася до ортодонта за власною ініціативою через суб’єктивно тривожну асиметрію в області нижньої щелепи.

Свен Холгер Баум, Ан-Хоа Га-Фуок, Даніель Баумхоер 17.11.2017 Без коментарів Випуск 07/2018

Рисунок 1: Початкові клінічні дані на обличчі з доліхофаціальним типом обличчя та чіткою асиметрією обличчя Баум/Ха-Фуок

анамнез

Ортодонтичну терапію проводили вже в молодості, у віці від 9 до 14 років. У 16 років у неї було видалено чотири зуби мудрості. В ході цього спостерігалася асиметрія в області обличчя з наслідком бічного відхилення.

Пацієнт не повідомляв про загальні захворювання; була алергія на пилок та трави. За винятком оральних контрацептивів, ліки не приймали.

Діагностика та висновки

Позаротовий огляд показав дещо негармонійний відділ обличчя з доліхофаціальним типом обличчя та асиметричним нижнім обличчям (рис. 1). Дивлячись на профіль, можна було побачити нащадка з негативними губними сходами. Рух нижньої щелепи був вільним. Ліві жувальні м’язи відчували себе помітно порівняно з протилежною стороною.

Рисунок 2: Інтраоральна ситуація з відкритим прикусом у задній ділянці праворуч і вказана ситуація укусу голови в передній області, а також зсув середньої лінії | Baum/Ha-Phuoc

Позиція мезіального прикусу на половині премолярної ширини виявлена внутрішньоротово в задній області з обох сторін. Був контакт в області 16/47 з непрохідністю решти іпсилатерального ікла та задньої області (рис. 2). В регіоні 11/41 була ситуація перехресного прикусу, в регіоні 21/31 ситуація з прикусом голови. Цікаво, що середня лінія нижньої щелепи була зміщена на 3-4 мм вправо, тоді як кістковий підборіддя зміщений вліво. Інших вад обличчя не було.

При рентгенологічній візуалізації (FRS/OPG) скелет III класу можна виявити в потомковій нижній щелепі. Порівняно з попереднім зображенням, зробленим alio loco, було асиметричне подовження правовисхідної гілки нижньої щелепи з гіперпластичним виростком.

Рисунок 3А: Сцинтиграфія скелета з фокальним збагаченням метаболізму кісткової тканини в області правого виростка | Baum/Ha-Phuoc

Рисунок 3B) Тривимірна реконструкція КТ із зображенням кісткової асиметрії: витягнутий мищелковий відросток/висхідна нижня щелепна гілка праворуч, відхилення підборіддя вліво | Baum/Ha-Phuoc

Якщо підозрювали гіперплазію мищелок правої нижньої щелепи, призначали сцинтиграфію скелета (рис. 3A) та КТ-зображення (рис. 3B) щелепи. Можна продемонструвати фокальне збагачення кісткового метаболізму в області голови правого нижньощелепного суглоба. Кора правого виростка була значно сильнішою, ніж у протилежної сторони; КТ не показала жодних ознак пухлинної маси.

терапія

Малюнок 4: Інтраопераційна ділянка, що демонструє гіперемічний, активний при проліферації мищелковий процес | Baum/Ha-Phuoc

Згодом пацієнта госпіталізували до лікарні, і через активну гіперплазію мищелок було проведено високу кондилектомію праворуч через передвушний доступ під загальним наркозом (рисунок 4). Післяопераційних ускладнень не було. У пацієнта суб’єктивно відсутня симптоматика, нейростатус в нормі та непрохідність у правому іклі та задній області значно зменшились. Захисна шина від подовження була виготовлена та включена за погодженням з ортодонтом. Підозра на гіперплазію виростків була підтверджена в рамках патогістологічної оцінки резектованого матеріалу (рисунок 5).

Рисунок 5: Гістологічна картина з проліферативно активним шаром камбію та незначним неспецифічним запаленням у сенсі гіперлазії виростків | Баумхоер

Пацієнта виписали до нашого амбулаторного догляду. Через дванадцять місяців після операції планували сцинтиграфію кістки. На останній амбулаторній презентації через два роки після операції результати були стабільними. Рухливість нижньої щелепи була необмеженою, тріщина в щелепному суглобі праворуч у кінцевій третині отвору рота була чутною і відчутною. У результаті пацієнт не скаржився. Оклюзія була покращена та стабільна порівняно з передопераційними результатами (рис. 6). Сцинтиграфія кісток показала незначне збільшення кісткового метаболізму в проекції на правий скронево-нижньощелепний суглоб; це було сумісно із посиленим післяопераційним реконструкцією кісток.

Малюнок 6: Внутрішньоротова фотодокументація через два роки після операції з покращеним відкритим прикусом у правій задній області та зазначеним перенесенням верхньої щелепи спереду | Дерево/Ха-Фуок

Було домовлено про необхідність подальших подальших перевірок. В даний час планується та розпочинається комбінована ортодонтична, оральна, щелепно-лицьова та лицева хірургія з корекцією дисгнатії.

обговорення

Кондилярна гіперплазія визначається як надмірна або стійка активність зони росту виростків поза нормальною фазою росту із послідовно аномальними розмірами та тривимірною конфігурацією [Villanueva-Alcojol et. співавт., 2011]. Це призводить до автономної активації шару камбію виросткового відростка, який функціонує як зона росту. Ця зміна, як правило, відбувається у віці від 5 до 30 років, з піком в кінці другого десятиліття, і майже завжди є одностороннім. Етіологія невизначена [Schwenzer, 1980].

Надмірна активність зростання може тривати до п’яти років і більше [Merrill, 1986], але, зрештою, самообмежена. Кондилярна гіперплазія є найпоширенішою патологією постнатального росту в області скронево-нижньощелепної області обличчя. Клінічно спостерігаються деформації обличчя з асиметрією та естетичними порушеннями, порушення оклюзії та артикуляції, функціональні порушення (мовлення, жування, гіпомобільність), болі та шуми скронево-нижньощелепного суглоба [Nitzan et. співавт., 2008]. У більшості випадків, як і в цьому випадку, асиметрія обличчя є основною причиною лікування.

Пацієнтів з симптомами симптомів СНЩС (біль, дисфункція тощо) слід обстежити на наявність будь-якої асиметрії обличчя з метою з'ясування доказів порушення росту виростків [AWMF S3 guideline, 2016]. Диференціальний діагноз включає напівфаціальну гіпертрофію, односторонній мікро- або макрогнатий, латерогнатий, ізольований нижньощелепний прогнатій, верхньощелепну гіпоплазію, акромегалію, макроглосію та фіброзну дисплазію та новоутворення [Kawamoto et.al., 2009].

При неопластичних захворюваннях особливо важливі остеохондроми та остеоми. Якщо підозрюється гіперплазія виростків, діагностику слід проводити негайно, щоб уникнути довгострокових наслідків (асиметрія, порушення прикусу, дисфункції). На додаток до анамнезу та клінічного обстеження застосовується звичайна рентгенологічна діагностика з використанням ортопантомограми (OPG) та бічного рентгенівського зображення (FRS) [Olate et. співавт., 2013]. Крім того, рекомендується проведення ядерно-медичного обстеження (сцинтиграфія, ОФЕКТ) [Hodder et. al., 2000], щоб виключити або визначити активну, прогресивну форму.

Однак, зокрема, у дітей можуть бути обмежені показання до процедур ядерної медицини, саме тому в цих випадках слід розглянути можливість подальшого обстеження на основі клінічної практики та модельних рядів. Подальші візуалізації, такі як КТ, ДВТ або МРТ-зображення, також можуть бути використані для поліпшення уточнення та диференціальної діагностики.

Терміни та тип терапії залежать від різних факторів, таких як активність росту, клінічне прогресування, ступінь асиметрії та неправильного прикусу, вік та загальні симптоми [AWMF S3 guideline, 2016].

В основному, існує різниця між консервативною терапією, що застосовує ортодонтичну (наприклад, шинотерапію), та/або зубопротезними заходами при неактивних кондилярних гіперплазіях з невеликими клінічними розмірами [Gc et. al., 2012] та оперативна терапія [Ferreira et. ін., 2014]. Оперативні процедури включають високу кондилектомію («вирощення гомілок/висока кондилектомія») з редукцією диска та без неї [Poswillo, 1970], глибоку кондилектомію [Wolford et. al., 2014], а також використовуються методи ортогнатичної хірургії.

Однак міждисциплінарна співпраця з ортодонтом також рекомендується для хірургічної терапії. У разі активної гіперплазії виростків слід шукати хірургічну корекцію. Рекомендація S3 щодо гіпо- та гіперплазії виростків рекомендує з цього приводу: "У разі активної гіперплазії виростків слід проводити високу кондилектомію з видаленням зони росту виростків, щоб припинити надмірне зростання та пов'язані з цим прогресуючі симптоми, особливо у молодих пацієнтів з високим ступенем прогресуючої або важкої тяжкості захворювання Асиметрія ".

Післяопераційно, після ранньої функціональної терапії, нормальної функції зазвичай можна досягти, якщо порушення росту припиняється [Appel et. співавт., 1997]. Остаточний прикус нарешті досягається шляхом перебудови через шість-дев'ять місяців. У подальшому курсі можуть знадобитися моделювальні заходи або ортогнатичні хірургічні втручання [Toller, 1976].

Дані несумісні з неактивною гіперплазією виростків. Тут рекомендації варіюються від чистих ортодонтичних заходів, високої кондилектомії до ортогнатичних хірургічних втручань [Alyamani et. співавт., 2012]. М'які дієти, фізіотерапія, протезування зубів та/або ортодонтичне лікування можуть бути корисними як додаткові заходи до вищезазначених хірургічних методів лікування. Через рідкість клінічної картини рішення щодо терапії зазвичай приймається індивідуально, тому міждисциплінарна співпраця необхідна і рекомендується з самого початку.

висновок для практики

Кондилярна гіперплазія - це одностороння надмірна або стійка активність зони росту виростків поза нормальною фазою росту у віці від 5 до 30 років.
У більшості випадків асиметрія обличчя є основною причиною лікування цього самообмежувального стану.
Окрім клінічного обстеження, для діагностики використовуються також звичайні рентгенівські промені (OPG, FRS) та методи ядерної медицини.
Режим терапії індивідуальний і може включати як консервативні, так і хірургічні заходи, тому слід шукати міждисциплінарної співпраці.

Лікар. Лікар. Свен Холгер Баум
Ан-Хоа Ха-Фуок
Університетська клініка очно-щелепно-лицьової хірургії Ессен
Клініки Ессен-Мітте
Генріцистр. 92, 45136 Ессен
[email protected]
Професор доктор Даніель Баумхоер
Довідковий центр кісткової пухлини Університетська лікарня Базеля
Шонбейнштрассе 40; CH-4031 Базель

література

Alyamani A, Abuzinada S.: Ведення пацієнтів з мищелкою гіперплазії: різноманітний досвід із 18 пацієнтами. Ann Maxillofac Surg. 2012 рік

Appel T, Niederhagen B, Braumann B, Reich RH.: Висока кондилектомія для контролю патологічного росту при гіперплазії виростків. Ротова щелепа обличчя щит. Керівництво AWMF S3 1997 року: Гіпо- та гіперплазія кондилів.

Реєстрація AWMF No 007/065. 2016 рік

Ferreira S, da Silva Fabris AL, Ferreira GR, Faverani LP, Francisconi GB, Souza FA, Garcia IR Jr.: Одностороння гіперплазія виростків: стратегія лікування. J Craniofac Surg. 2014 рік

Gc R, Muralidoss H, Ramaiah S.: Консервативне лікування однобічної гіперплазії виростків. Ротовий щелепно-судинний хірург. 2012 рік

Hodder SC, Rees JI, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW.: SPECT кісткова сцинтиграфія в діагностиці та лікуванні гіперплазії мищелкової нижньощелепної кістки. Br J Оральний щелепно-судинний хірургічний. 2000 рік

Kawamoto HK, Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP.: Диференціальна діагностика ідіопатичної латерально відхиленої нижньої щелепи. Пласт Реконстр Сур. 2009 рік

Меррілл Р.Г .: Історичні перспективи та порівняння хірургії СНЩС при ураженні внутрішніх дисків та артропатії. Краніо. 1986 рік

Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N.: Клінічні характеристики кондилярної гіперплазії: досвід 61 пацієнта. J Оральний щелепно-судинний хірург. 2008 рік

Olate S, Almeida A, Alister JP, Navarro P, Netto HD, de Moraes M. Int J Clin Exp Med.2013

Посвілло Д.: Експериментальне дослідження впливу внутрішньосуглобового гідрокортизону та високої кондилектомії на мищелок нижньої щелепи. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970 рік

Швенцер Н.: пухлини скронево-нижньощелепного суглоба; Досягнення щелепно-лицевої хірургії, т. 25, с. 122-125. Тієма, Штутгарт. 1980 рік

Толлер П.: Нехірургічне лікування дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба. Oral Sci Rev. 1976