Офтальмологія Який ваш діагноз (жовтень 2019); CHVSM
Д-р Томас ДЮЛОРЕН, д-р П'єр-Франсуа ISARD (CHV Сен-Мартен)
6-місячну самку бенгальської кішки було представлено на офтальмологічну консультацію з підозрою на чужорідне тіло, що потрапило в рогівку правого ока, пов’язане з болем, протягом декількох днів. Лікуючий ветеринар призначив місцеве лікування антибіотиками (неоміцин та поліміксин В) та загальне лікування антибіотиками та стероїдними протизапальними препаратами (амоксицилін/клавуланова кислота, предізолон). Кішка жила в приміщенні, не мала доступу до саду. Декоративні рослини були присутніми у фойє. Жодна інша тварина не ділилася з пацієнтом будинку. Вакцини були в курсі.
Медичний огляд:
Загальноклінічний огляд не виявив жодних відхилень. Дослідницька поведінка кота була нормальною. Візуальні тести були позитивними з позитивною реакцією на загрозу та відблиски з обох сторін. Фотомоторні рефлекси були присутніми з обох боків як зазвичай. Огляд лівого ока не виявив жодних відхилень. Кішка не виявляла болю праворуч під час іспиту. Вивчення додатків не виявило жодних аномалій. Дослідження рогівки підтвердило наявність дуже невеликого чужорідного тіла, вбудованого в строму рогівки в дорсальній парацентральній області (Фото 1). Стороннє тіло було лінійним, чорного кольору. Дослідження щілинної лампи пильного пацієнта не дозволило нам вказати глибину або характер стороннього тіла.
Запальної реакції увеї не було видно. Дослідження кришталика після розширення зіниці не виявило відхилень. Задній сегмент був у нормі.
Тест на флуоресцеїн був негативним. Внутрішньоочний тиск, виміряний методом відскокової тонометрії, становив 17 мм рт. Ст. З обох сторін. Тест Ширмера був нормальним.
Діагностичні гіпотези:
Оскільки характер чужорідного тіла неможливо було визначити при дослідженні щілинної лампи, висунуті гіпотези відповідали звичкам пацієнта:
- Чужорідне тіло рослини: кора або фрагмент рослини з декоративної рослини в домашньому господарстві.
- Вії або волосся, що потрапили в рогівку.
Додаткові тести:
Для загальної анестезії проводили дуже високу частоту очного ультразвуку (внутрішньом’язове введення суміші медетомідину та кетаміну, місцеву анестезію за допомогою 3 ін’єкцій оксибупрокаїну гідрохлориду та підшкірне введення сульфату морфіну в дозі 0,1 мг/кг) для точної глибини стороннього тіла. Останній був настільки малий, що ультразвукове зображення не могло його знайти.
Лікування:
Зіткнувшись з високим ризиком проникнення стороннього тіла в передню камеру шляхом міграції, і, незважаючи на нещодавнє покращення комфорту пацієнта, операція, що полягає у видаленні стороннього тіла, була проведена одночасно з анестетиком.
Після розташування пацієнта в положенні лежачи на спині, хірургічного очищення поверхні очного яблука за допомогою 1% розведеного розчину йоду повідону та розміщення завіси з вікнами очне яблуко утримувалося тяговим дротом (пролен 5-0), розміщеним під мембрану, що утримує, щоб уникнути перекидання.
Рогівку розрізали в області стороннього тіла ножем 45 °. Губи отриманої кератотомії були мобілізовані за допомогою щипців Бона для досягнення чужорідного тіла без успіху. Після кількох спроб вилучення за допомогою голки 30G, чужорідне тіло виявилось глибоко врізаним в рогівку, так що її кінчик потрапив у передню камеру. Тому кератотомію поглиблювали, поки рогівка не була повністю перфорована. Ін’єкцію в’язкопружного хірургічного гелю (гіалуронова кислота 1,6%, Ophteis Bio) проводили через склерокорнеальну кінцівку за допомогою голки 25G. Чужорідне тіло було видно на медіальній губі рогівки, і його можна було видалити за допомогою дистальних щипців Тано. Кератотомію зашивали, використовуючи 3 одинарні шви з 9-0 вікрилом після зняття в'язкопружного.
Післяопераційне лікування полягало в місцевому та загальному введенні антибіотиків та протизапальних препаратів (Maxidrol Collyre TiD, 2 тижні, клавасептин 62,5, PO таблетки PO BID 10 днів, Dermipred 5, ½ таблетки PO SID один тиждень, потім один раз через день додатковий тиждень), а також атропін місцевим шляхом (очні краплі атропіну 1%, TiD перший день, потім Sid 3 дні).
Сторонне тіло помістили під світловий мікроскоп для аналізу. Він мав трикутну форму з дуже гострим кінчиком і мав колючки лише з одного боку. Фізичні характеристики стороннього тіла були дуже сильно сумісні з бджолиним жалом (фото 2).
Читав:
Подальший візит, проведений через тиждень після операції, виявив наявність неяскравої рубцевої тканини, вторинної щодо перфораційної кератотомії. Комфорт пацієнта був хорошим, а увея не виявляла ознак запалення.
ОБГОВОРЕННЯ
Сторонні тіла рогівки є досить частими причинами для консультацій у ветеринарній офтальмології. Нещодавня доповідь спеціально вивчала епідеміологічні характеристики захворювання чужорідного тіла рогівки у собак (Tetas). Наскільки нам відомо, подібних звітів щодо котячих видів не надходило, швидше за все, через поведінку та звички кота по відношенню до собаки. Дослідження Tetas показує, що найчастіше страждають молоді собаки у віці до 5 років та робочі собаки - англійський Спрінгер та лабрадор-ретрівер. У представленому тут випадку це був молодий кіт із дуже грайливим поведенням. Найімовірнішою гіпотезою є жало, яке сталося під час спроби досліджуваного пограти з бджолою, що летить елементом, що, безумовно, є дуже привабливим для молодої кішки.
Сторонні тіла, які найчастіше зустрічаються у ветеринарній офтальмології, - це сторонні тіла рослин. Пацієнт у нашому дослідженні контактував з декоративними рослинами, але не виходив. Власник не повідомляв про будь-які конкретні події, які могли призвести до наявності стороннього тіла рослини на рогівці кота. Той факт, що кіт не виходить, зробив інші гіпотези малоймовірними, тому гіпотеза про чужорідне тіло рослини все ще зберігалася.
Саме огляд стороннього тіла після абляції визначив його природу. Зовнішній вигляд стороннього тіла був характерним для робочого бджолиного жала, з гострою трикутною формою, забезпеченою численними колючками, що дозволяють жалу вбудовуватися в тканину і мати можливість просуватися лише вперед, як гарпун або гачок . Жала інших перетинчастокрилих (ос, шершнів) різні і мають загострений вигляд, приблизно конічні та без колючок. Вони гладкі і найкраще використовувати їх як мисливський інструмент. Вони дозволяють комахам вколоти отруту, як голка.
Наскільки нам відомо, у ветеринарній літературі не повідомляється про випадки укусу бджіл, вбудованого в рогівку у котів чи собак. Однак ці ситуації були предметом декількох звітів з офтальмології людини. У людини укуси бджіл в рогівці описуються як рідкісні форми очних травм, що характеризуються інфекційними, токсичними та імунними ускладненнями, що додаються до розпаду тканин, пов’язаного з проникненням самого жала (rai). Реакція ока на проникнення жала дуже мінлива і варіює від кон’юнктивіту та легкої реакції рогівки до залучення інших очних структур, таких як увея, кришталик, зоровий нерв та позаочні м’язи.
Здається, два фактори впливають на ступінь вираженості пов’язаних ознак.
У кота в нашому дослідженні було виявлено лише жало без отруйного мішка, що, ймовірно, пояснює відсутність пов'язаних із цим запальних проявів. Невеликий отрута, присутній у жалі, в поєднанні з проникненням жала в рогівку, імовірно, спричинив білувате ураження, що свідчить про локалізований клітинний інфільтрат. Наявність колючок на жалі пояснює труднощі вилучення стороннього тіла з рогівки та його шляху всередину ока в передній камері. Його невеликі розміри становили додаткову складність.
У людей немає єдиної думки щодо того, що робити з укусом бджоли в рогівці. Деякі автори радять залишати жало на місці, коли воно не пов'язане з отруйним мішком, вважаючи, що хітиновий екзоскелет є інертним, і навряд чи він може спричинити запалення тканин, якщо його зберегти. На думку тих самих авторів, витяг стороннього тіла може вивільнити ще більше отрути під тиском, який чиниться на мішок під час захоплення. Нарешті, витяг жала колючками швидше за все механічно поранив би рогівку. Однак в літературі з офтальмології людини жало було видалено в 77% випадків. Використовувані методи включали витягування голки, щипці, направлення ендоілюмінації або різні типи кератектомії з різним успіхом. Незалежно від рішення про вилучення стороннього тіла або залишення його на місці, рекомендується регулярний моніторинг протягом тривалого періоду, щоб виявити будь-які ускладнення та швидко впоратися з ними.
У нашому випадку ми не змогли ідентифікувати природу чужорідного тіла до його видалення, тому наявність або відсутність отруйного мішка не обумовлювало рівня догляду. Запалення, пов’язане з наявністю стороннього тіла, було незначним. Тому медичне лікування, призначене після вилучення стороннього тіла, головним чином було спрямоване на скептичний ризик, а також на біль та запалення, пов'язані з операцією. У людини призначене медичне лікування відповідає різному ступеню запалення та інфекції, пов'язаних із наявністю стороннього тіла (жала та особливо отруйного мішка). Широко обговорюється використання стероїдних протизапальних препаратів, циклоплегіків та антибіотиків.
Наявність жала перетинчастокрилих в рогівці рідко. У наведеному тут випадку наслідки виявились незначними для пацієнта, особливо через відсутність отруйного мішка. Згідно з літературою, пов'язані з цим травми могли бути набагато серйознішими. Ось чому, крім видалення стороннього тіла, рекомендується регулярний моніторинг для лікування будь-яких ускладнень на рогівці, увеї або сітківці.