Оклюзія та реабілітація zm-online
В основному розрізняють два рівні розгляду, коли йдеться про термін оклюзія: з одного боку, є розвиткова, еволюційна біологічна перспектива, з іншого боку, є щоденне терапевтичне та реабілітаційне медичне завдання стоматології. Природно, ці дві перспективи не завжди можуть бути розташовані під спільною концепцією. Ця стаття спрямовує погляд на медичну реабілітацію.
Хоча антропологічна оцінка прикусу повинна зводитися до інтерпретації дефектів твердої речовини, медико-реабілітаційна оцінка функціональних кінцевих органів "зубів" формується в основному за рахунок нейробіологічних модифікацій життєво важливої стоматогнатичної системи, яка постійно змінюється протягом життя людини. Різні життєві фази сучасних людей створюють все більшу кількість нових викликів, які неможливо подолати, технологічно обміркувавши майбутні реабілітаційні медичні завдання.
Фізіологічний, біомеханічний, дієтологічний та процедурний підходи повинні бути абсолютно впроваджені в майбутнє реконструктивне відновлення прикусу на основі ідеї реабілітації.
З точки зору фізіології порожнини рота
Розгляд прикусу завжди грав важливу роль у стоматологічному мисленні та дії. Однак з точки зору фізіології порожнини рота з’являються нові уявлення, які змінюють попередній погляд. Підставою для цього є висновки та міркування, що розпочались у 1960-х роках. Тоді абстрактне поняття локалізації та розподілу зубних контактів слід відрізняти від використання оклюзійних.
Розрахунки Ганса Графа змогли показати, що фактичне закупорювання вдень і вночі є, як правило, відносно рідкісним явищем і також відбувається протягом короткого часу. Зубні контакти протягом дня під час жування та ковтання займають близько 16 хвилин [Graf, 1969]. Таким чином, фізіологічний прикус повинен становити близько 20 хвилин, якщо за основу береться період у 24 години.
Дослідження на пацієнтах з дисфункцією черепно-нижньощелепної системи показують, що кількість нефункціональних контактів зубів у цій групі було значно вищим, ніж у контрольній групі [Chen et al., 2007]. Подібна ситуація і щодо кількості контактів із зубами вночі, коли пацієнтів з нічним поведінковим бруксизмом порівнюють з контрольною групою [Baba et al., 2003]. Ці висновки досить добре поєднуються з клінічним досвідом, згідно з яким у стоматологічному лікуванні слід розрізняти оклюзійно активних та оклюзійних пасивних пацієнтів, як пропонував Крог-Поульсен [Krogh-Poulsen and Troest, 1989].
Концепції, згідно з якими зуби під час жування навантажуються лише осьово, не підтверджуються клініко-експериментальними дослідженнями. Швидше, виявляється, що близько третини вертикально діючих сил можуть бути виявлені в букколінгвальному напрямку протягом усього періоду причинно-наслідкової послідовності [Graf and Geering, 1977; Stengel, 1999] (рис. 1).
В процесі жування їжа все більше подрібнюється і подрібнюється більшою чи меншою мірою, залежно від текстури. Передбачається, що кісткова нижня щелепа зазнає сагітального та поперечного згинання та скручування внаслідок дії жувальної сили і що зуби також зазнають незначних змін у положенні внаслідок власної рухливості [Siebert, 1980; ван Ейден, 2000] (рис. 2). На цьому тлі здається вірогідним, що чистий контакт зуба виникає при жуванні - особливо з в'язкою текстурою їжі - в статичному та динамічному прикусі, а потім переважно в кінці жувальної послідовності, оскільки вкладений жувальний матеріал переважно перешкоджає контакту зуба під час жувальної послідовності.
У той же час оклюзійна поверхня впливає на процес жування, оскільки жувальний матеріал «формується» за конструкцією жувальної поверхні зі збільшенням пластичної деформації. Таким чином, профільована жувальна поверхня важлива тим, що вона діє як стабілізуючий засіб у фазі закриття жувальних рухів і, отже, підтримує координацію в складному процесі жування. Крім того, профільована конструкція жувальної поверхні підвищує ефективність подрібнення їжі та забезпечує точне розташування нижньої щелепи [Giannakopoulos et al., 2014; Hellmann et al., 2014; Пек, 2016; Ван і Мехта, 2013].
Оклюзія, реабілітація та вік
У сучасних людей при реабілітації жувальної системи, які піддаються значним процесам змін з історичної точки зору, слід враховувати наступні аспекти:
• розвиток середнього життя від доісторичного до наших днів (рис. 3),
• наявний запас їжі,
• соціологічні рамки (вимоги, процеси та наслідки спільного проживання людей),
• індивідуальний образ себе в суспільстві (естетичні норми, мода, статус, самооцінка) і
• якість життя з точки зору зважування "здоров'я".
За цих рамкових умов термін реабілітація сьогодні трактується як адекватне відновлення фізіологічної функції порушеної жувальної системи за допомогою протезно-біомеханічних заходів, що враховують окремі функціональні та естетичні порушення.
В основному реабілітація полягає у лікуванні порушеної системи, яка обмежена у своїй фізіологічній функції, а не системи, яка зазнала еволюційних нейтральних змін у зубах протягом свого часто короткого терміну життя (наприклад, у наших предків). Немає сумніву, що здорові молоді люди можуть легко адаптувати помірне зменшення профілю верхівки ямки - власне ріжучих інструментів. Недавні дослідження показали, що планування (вирівнювання) вершин у цієї популяції пов’язане зі значним, але лише відносно незначним, зниженням біомеханічних показників різання [Giannakopoulos et al., 2014].
Ситуація в старості
Населення пацієнтів «60 плюс» дає суттєво іншу картину та фактичну потребу в протезуванні. Тут слід припустити, що адаптаційна здатність нервово-м’язової системи різко погіршується, оскільки у цій віковій групі порушуються основні фізіологічні параметри, які особливо важливі для жування.
У науковій літературі повідомляються про такі обмеження:
• Відгуки від пародонтальних рецепторів стають менш точними [ван дер Вельден, 1984; Грант і Бернік, 1972].
• Максимальна сила укусу зменшується [Helkimo et al., 1977].
• М'язова маса зменшується приблизно на 40 відсотків між третім і восьмим десятиліттям життя [Newton et al., 1987].
• Швидкість скорочення м’язів зменшується [Chan et al., 2001].
• Нервові системи реагують повільніше [Welford, 1984].
• Швидкість рухів відкривання та закривання зменшується [Karlsson and Carlsson, 1990].
• Кількість жувальних циклів для ковтального болюсу збільшується [Peyron et al., 2004].
Ряд функціональних обмежень робить необхідним, незважаючи на наявну «м’яку дієту», особливо у цій віковій групі, підкреслити відповідні інструменти - тобто куспи і ямки - з метою біомеханічного «загострення» периферійних ріжучих інструментів для вирішення нервово-м’язових дефіцитів перехоплювати та «підтримувати активність» жувальних м’язів з обмеженою нервово-м’язовою компетенцією. Нещодавно опубліковане дослідження змогло надати вражаючі докази цього [Mousa et al., 2017]. Слід лише побіжно згадати, що рухова діяльність - також у жувальній системі - може посилити когнітивні здібності людей похилого віку [Тада та Міура, 2016].
Резюме
Звичайно, це означає, що мета структурованої оклюзії у повсякденній клінічній практиці вимагає технічно значущих концепцій, які дозволяють спроектувати біомеханічно ефективну оклюзію за правилами соціально прийнятної протезної реконструкції. Для цього існують старі концепції [Lundeen, 1971; Томас і Татено, 1982], особливо з огляду на виготовлені CAD/CAM зубні протези, вони не в змозі: Складні концепції зубців із триподібністю та надлишковими центральними контактними зв'язками не є необхідними ні з біомеханічної точки зору, ні вони важливі для довготривалої стабільності оклюзії [Wiskott and Belser, 1995].
Прості концепції, як це було запропоновано в минулому [Czech et al., 2003; Wiskott, 2011], тут набагато ефективніші, оскільки вони дозволяють заощадити час реалізації «концепції прикусу» у повсякденній клінічній практиці - із помірно хорошою відтворюваністю наших основних технічних параметрів (визначення відношення щелепи, внутрішньоротові корекції).
Професор доктор Ганс-Юрген Шиндлер
Поліклініка стоматологічного протезування, Університетська лікарня Вюрцбург
Pleicherwall 2, 97070 Вюрцбург, [email protected]
Професор доктор Альфонс Хаггер
Поліклініка стоматологічного протезування, західнонімецька Kieferklinik, Університетська лікарня Дюссельдорфа
Муренштрассе 5, 40225 Дюссельдорф
Формування прикусу: Усі статті для підвищення кваліфікації
Оклюзія та протезування - за допомогою CME
Вюрцбурзька команда авторів проф. Марк Шміттер, доктор медичних наук Ніколаос Нікітас Джаннакопулос, д-р Софія Теребесі, проф. Ганс Й. Шиндлер та доктор Даніель Хеллманн обговорює питання про те, як повинні виглядати сучасні концепції оклюзії на тлі нових матеріалів та технологій обробки. Для протезної реабілітації вони рекомендують відновити індивідуальний рельєф оклюзійної поверхні без перешкод.
Оклюзія та бруксизм - при CME
Бруксизм вважається фактором ризику для збільшення зносу зубів та відмови у реставраціях та протезах. Тому завданням стоматолога є виявлення активності бруксизму, започаткування профілактичних заходів та планування реставрацій та протезів таким чином, щоб вони могли витримати підвищені навантаження. Лікар. Маттіас Ланге, Берлін, описує дві загальні стратегії: зменшення ефективних оклюзійних поверхонь та використання більш стійких матеріалів та конструкцій.
Оклюзія та імплантація - за допомогою CME
Яку концепцію оклюзії можна використовувати для забезпечення найкращої можливої довготривалої стабільності протезів, що підтримуються імплантатами, з урахуванням задіяних сил? Лікар. Анна Кунцманн, проф. Ганс-Крістоф Лауер та д-р. Сільвія Брандт, Франкфурт, обговорює тактильність зубних імплантатів та показує, як остеоінтегровані імплантати та з'єднання імплантатів-абатментів можна захистити обережною модифікацією оклюзійної поверхні.
Оклюзія - культура проти природи
Для абсолютно іншого підходу до теми оклюзії - з точки зору еволюційних досліджень - проф. Курт Альт, Базель/Кремс, доктор Оттмар Кулмер, Франкфурт, та проф. Йенс Тюрп, Базель: Процеси зношування/зміни твердих тканин більше не слід описувати як патологічні. Швидше, "ідеальний", еволюціонований, перевірений, пов’язаний з ущемленням прикус є кращим, ніж сучасний статичний, „зацементований” прикус.
Оклюзія та реабілітація
Навпаки, проф. Альфонс Хаггер, Дюссельдорф, і проф. Ганс-Юрген Шиндлер, Вюрцбург, що різні фази життя людини вимагають реабілітації прикусу. Профільована конструкція жувальної поверхні служить для відновлення порушеної жувальної системи. Перш за все, популяція пацієнтів 60+ потребує акцентованого формування, щоб компенсувати нервово-м’язовий дефіцит.