Ортопедія глибоких венозних тромбозів для всіх

Операція з заміщення суглобів (протезування) є все більш поширеною процедурою, особливо в області стегна та коліна. Це втручання є дуже успішним, оскільки пацієнти можуть вести активне життя без болю. Однак будь-яка операція пов’язана з певними ризиками. Одним з основних ризиків, з яким стикаються пацієнти, які переносять операцію на нижніх кінцівках, є ускладнення, яке називається тромбозом глибоких вен (ТГВ).

Причини та фактори ризику

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) - це утворення тромбу (згустку крові) в глибокій вені стегна або литки.

Хоча ТГВ може виникнути після будь-якої серйозної операції, найбільш вразливими є люди, які перенесли операцію на нижніх кінцівках.

Є три фактори, які сприяють утворенню тромбів у венах:

Застій, або уповільнений кровотік, що збільшує час контакту крові з венозною стінкою. Стаз також запобігає рівномірному розподілу в крові антикоагулянтів, що виробляються організмом. Тривалий постільний режим або сухий гіпс є факторами ризику застою.
коагуляція. Коагуляції сприяє наявність залишків тканин, колагену або жиру у венах. Вони часто потрапляють у кров після ортопедичної операції. Під час протезування кульшового суглоба, розвертування та підготовка кістки до фіксації протеза може спричинити виділення хімічних речовин (антигенів), які стимулюють утворення згустків у системі крові.
Пошкодження венозних стінок. Це пошкодження може статися під час операції, коли лікар видаляє (втягує) м’які частини (включаючи вени) для кращого огляду кістки.

Інші фактори, що сприяють утворенню тромбів (тромбів) у венах, включають:

Похилий вік;
В анамнезі тромбоз глибоких вен (ТГВ) або легенева емболія;
Метастатичні злоякісні пухлини;
Порушення периферичного венозного кровообігу (гідростатичне варикозне розширення вен)
Куріння;
Вагітність та контрацептиви;
ожиріння;
Генетичні фактори.

наслідки

Утворення тромбів може мати два надзвичайно важкі наслідки:

Якщо тромб частково блокує приплив крові до вен, кров накопичується і відкладається навколо тромбу, поки він повністю не заблокується. Клапани кровоносних судин можуть бути пошкоджені, що призводить до венозної гіпертензії і, як наслідок, до нездатності людини вести нормальний активний спосіб життя.
Якщо тромб або його частина залишає місце утворення, він може рухатися за допомогою припливу крові до легенів і може спричинити легеневу тромбоемболію (ПЕТ). Легенева емболія - це стан із високим летальним потенціалом, який може спричинити смерть протягом декількох годин.

симптоми

Загальними симптомами ТГВ є дискомфорт у ногах, набряки, діаліз вен та біль у ногах.

Діагностичний

Діагностика тромбозу глибоких вен складна. Найбільш використовуваними діагностичними методами є венографія (венограма), доплерівське ультразвукове дослідження та ядерно-магнітний резонанс (ЯМР).

Венографія (венограма)

Це дослідження включає введення рентгеноконтрастної речовини у венозну систему стопи. Шляхом рентгенографії нижньої кінцівки та малого тазу можна візуалізувати вени на стегні та литці, а також венозні блокади шляхом утворення тромбів.

Незважаючи на те, що венограма забезпечує точний діагноз і може виявити закупорки в стегні та литці, це дорога процедура, і її не можна повторювати занадто часто. Крім того, сам ін'єктований матеріал може призвести до тромбів, тому ця процедура рідко застосовується при діагностиці ТГВ.

Доплерівське УЗД

Допплерівське УЗД має високу чутливість при діагностиці ТГВ і найчастіше використовується для діагностики. Додавання кольорового доплерівського зображення значно покращує точність ультразвукового дослідження.

Це дослідження є неінвазивним та безболісним, не передбачає опромінення, може повторюватися через рівні проміжки часу та може виявити інші причини симптомів. Це також набагато дешевше порівняно з венографією. Однак для досягнення найкращих результатів ультразвукове дослідження Доплера вимагає складного технічного обладнання та досвідченого та добре навченого лікаря.

Ядерний магнітний резонанс (ЯМР)

Ядерно-магнітний резонанс особливо ефективний при діагностиці тромбозу тазових вен і такий же ефективний, як венографія, при діагностиці ТГВ у стегні. Ця методика неінвазивна і дозволяє одночасно оглядати обидві нижні кінцівки.

Однак дослідження МРТ є дорогим, не завжди доступним і не може застосовуватися у пацієнтів з імплантатами, такими як кардіостимулятори. Він також протипоказаний хворим з клаустрофобією.

профілактика

Як тромбоз глибоких вен (ТГВ), так і легенева тромбоемболія (ПЕТ) можуть протікати безсимптомно і важко виявити. Таким чином, лікарі зосереджуються на запобіганні виникненню цих захворювань за допомогою механічних методів або медикаментозної терапії. За відсутності такого профілактичного лікування приблизно у 80% пацієнтів, які перебувають на ортопедичних операціях на нижніх кінцівках, розвивається ТГВ, а від 10% до 20% з них розвивається ПЕТ. Навіть якщо застосовуються ці профілактичні методи лікування, ТГВ та ПЕТ залишаються найпоширенішими причинами екстреної реадмісії внаслідок хірургічного протезування суглобів нижньої кінцівки.

Профілактика - це тристоронній підхід, призначений для боротьби зі стазом та коагуляцією. Зазвичай використовується комбінація декількох методів лікування. Наприклад, пацієнту можуть порадити (1) носити еластичні антитромботичні панчохи або зовнішній компресійний пристрій як метод профілактики; (2) мобілізація та відновлення почнуться відразу після операції та триватимуть протягом декількох місяців після операції; (3) введення антикоагулянтів може продовжуватися навіть після виписки пацієнта.

1. Механічна профілактика ТГВ

Методи механічної профілактики зазвичай застосовуються в поєднанні з іншими методами лікування. Вони включають:

Вправи для нижніх кінцівок, такі як прості підйому ніг та активні та пасивні рухи щиколотки для полегшення кровотоку у венах нижніх кінцівок.
Носіння еластичних компресійних панчіх, які набагато ефективніше запобігають утворенню тромбів у нозі, ніж у стегні.
Зовнішні пневматичні компресійні пристрої, які надають пульсуючий тиск на нижні кінцівки, подібний до того, який виникає під час нормальної роботи. Ці пристрої можуть зменшити частоту тромбозів глибоких вен при використанні з іншими видами терапії, але дотримання пацієнтами цих пристроїв часто є проблемою.
У рідкісних випадках фільтруючий пристрій може бути встановлений в одній з великих вен нижніх кінцівок, щоб запобігти міграції тромбів (згустків крові) в легені.

2. Рання мобілізація та відновлення

У разі госпіталізації, яка триває в середньому чотири-сім днів після ендопротезування (протезування) нижніх кінцівок, мобілізація пацієнта відразу після втручання є не лише обов’язковою, але й корисною. Фізична терапія з мобілізацією різних суглобів, ходьбою та ізотонічними/ізометричними вправами на скорочення м’язів зазвичай починається в перший день після втручання. Внутрішньовенні седативні препарати також можуть сприяти ранній мобілізації.

3. Фармакологічна профілактика

Введення антикоагулянтів фармакологічних засобів включає ризик кровотечі, який необхідно серйозно зважити щодо ефективності запобігання утворенню тромбів. Найчастіше застосовуваний антикоагулянт - гепарин. Це речовина, яка пригнічує каскад згортання, тим самим запобігаючи утворенню тромбів. Він присутній у двох формах: або з високою молекулярною масою (стандартний нефракціонований гепарин), або з низькою молекулярною масою (фракціонований гепарин). Останніми роками більше уваги приділяється низькомолекулярному гепарину (ГМММ), оскільки він є більш передбачуваним, більш ефективним і менш складним у плані кровотечі, ніж стандартний нефракціонований гепарин. HMMM ефективний після операції з заміни тазостегнових та колінних суглобів, але має більший ризик кровотечі при застосуванні після протезування колінного суглоба. Найбільш використовуваними та задокументованими видами HMMM є еноксапарин (Clexane), фраксипарин (nadroparin кальцію) та fondaparin (Arixtra).

Післяопераційне лікування

Ризик тромбозу глибоких вен присутній щонайменше протягом трьох місяців після операції на протезуванні суглоба, що є головним у перші два-п’ять днів після операції. Другий період основного ризику становить приблизно 10 днів після операції, коли більшість пацієнтів виписали із лікарні. Таким чином, фармакологічна профілактика тромбозу глибоких вен може тривати до 35 днів після операції у разі протезування суглобів нижніх кінцівок.