Основи лікування надзвичайних ситуацій у дитячому віці

Принципи дитячої невідкладної допомоги

Мейбург, Йохен; Бернхард, Майкл; Гофманн, Георг Ф .; Мотч, Йоганн

Опитування показують, що для лікарів невідкладної допомоги, зокрема, призначення долікарняної допомоги дітям пов’язане з найбільшим емоційним напруженням, страхом та стресом (1). Багато діагностичних та терапевтичних методів виявляються складними, особливо у маленьких дітей. Оскільки дитячі надзвичайні ситуації складають лише від 2 до 10 відсотків усіх екстрених медичних послуг (2), здається складним набути достатнього досвіду в реалістичний період часу і виключно за допомогою догоспітальної екстреної медичної роботи.

У авіаційно-рятувальній службі травматичні надзвичайні ситуації переважають у дитячому віці, тоді як у наземних системах невідкладної допомоги близько двох третин дитячих надзвичайних ситуацій не мають травматичного походження. Спектр цих захворювань широкий (3). Спілкування з частково тяжкохворими дитячими пацієнтами, а також часом обмежена співпраця у обстеженні та лікуванні незвичні.

Для цього огляду за допомогою вибіркового пошуку літератури були визначені важливі сучасні дослідження та роботи. Для деяких клінічних знімків були доступні національні та міжнародні рекомендації та/або огляди Кокрана, які були враховані відповідно.

Цілями навчання для читача є:

• Набуття знань про важливість фізіологічних та анатомічних характеристик дитинства для важливих прийомів роботи
• Групувати надзвичайні ситуації в дитячому віці за основними симптомами
• Інтерналізувати елементарні стратегії дій для дитячих надзвичайних ситуацій.

техніки
Клінічна оцінка та обстеження життєвих показників
Через широкий спектр фізіологічного та психологічного розвитку в дитячому віці навіть запис життєво важливих параметрів у дітей може викликати проблеми. Тому таблиці з найважливішими віковими стандартними областями можуть бути дуже корисними (Таблиця 1 gif ppt). На додаток до клінічного обстеження доступні ЕКГ, пульсоксиметрія та неінвазивне ручне вимірювання артеріального тиску. Здійснення обстеження життєво важливих параметрів, звичайно, повинно відкласти зайві критичні за часом втручання у важкохворої дитини. Тому первісна оцінка загального стану дитини має вирішальне значення:

• Хвора дитина чи тяжко хвора?
• Якщо дихальні шляхи перекриті, спостерігається задишка?
• Шкіра надзвичайно бліда, мармурова або ціанотична?
• Як стан свідомості?
• Зберігає зоровий контакт з дитиною?

Зростаюча підвищена потреба в кисні та низька функціональна залишкова ємність є основними причинами фізіологічно високих частот дихання в дитячому віці. Збільшення частоти дихання за межами цих фізіологічних норм може бути виразом збудження, лихоманки або посилення дихального потягу при розладах ЦНС, але в основному є ознаками легеневої недостатності. У немовлят та маленьких дітей з відносно нестабільною грудною кліткою в цих випадках можуть спостерігатися кісткові ретракції в язику, межреберні, стернальні або епігастральні відділи. Ще однією типовою ознакою задишки є «ніздрі» новонароджених та маленьких дітей, що використовується для збільшення діаметра дихальних шляхів. Дихання КуЯмаула майже завжди викликане діабетичним кетоацидозом. Нефізіологічно низькі частоти дихання завжди є попереджувальним знаком і спостерігаються на додаток до переохолодження, особливо при центральних нервових процесах та інтоксикації (e1, e2).

Ударний об'єм серця дитини навряд чи можна збільшити, якщо це необхідно, і збільшення серцевого викиду по суті досягається збільшенням частоти серцевих скорочень. У маленьких дітей артеріальні імпульси часто важче пальпувати, ніж у дорослих; у разі сумнівів рекомендується аускультативно визначити частоту серцевих скорочень та записати ЕКГ. Окрім хвилювання та лихоманки, тахікардії у педіатричних пацієнтів найчастіше викликані гіповолемією. Постійні брадикардії завжди підозрюють у підвищеному внутрішньочерепному тиску або гіпоксії, але спостерігаються також при різних інтоксикаціях (e1, e2).

Вимірюючи кров'яний тиск, слід бути дуже обережним при виборі відповідного розміру манжети. Це має бути на дві третини довжини плеча або на 20 відсотків більше діаметра плеча. Артеріальна гіпертензія відіграє підпорядковану роль у надзвичайних ситуаціях у дитячому віці. І навпаки, діти в шоці можуть тривалий час підтримувати нормальний артеріальний тиск через високі частоти серцевих скорочень та звуження судин, так що значення артеріального тиску в артеріальній гіпертензії слід інтерпретувати як сигнал тривоги для серцево-судинної декомпенсації. Більш надійним і легко встановленим параметром недостатності об’єму у дитини є час капіляризації, який перевіряється коротким натисканням шкіри на лоб або грудину. Значення протягом двох секунд вважаються патологічними в дитячому віці і вимагають швидкого втручання (4).

В сучасних рекомендаціях Європейської реанімаційної ради (ERC) внутрішньокісткова пункція є методом вибору для дітей у разі затримки або невдалого внутрішньовенного доступу (5). Усі поширені внутрішньовенні екстрені ліки можна застосовувати через кісткову голку. Однак, оскільки внутрішньокісткова пункція є інвазивною процедурою з потенційними ускладненнями та побічними ефектами, медичне показання для внутрішньокісткової пункції дається лише в окремих випадках, якщо пацієнт ризикує життям або потребує реанімації (e4). У дитячих невідкладних хворих рекомендованим курсом дій є використання внутрішньокісткового доступу найпізніше після трьох невдалих спроб проколу або від 90 до 120 секунд (6). Рекомендованим місцем пункції у дітей є насамперед проксимальна ділянка великогомілкової кістки приблизно на 1-2 см нижче горбистості великогомілкової кістки з медіальної сторони (7). Використання напівавтоматичних методів пункції (EZ-IO, Vidacare, Сан-Антоніо, США) також може зменшити рівень ускладнень у дітей.

дихальні шляхи
У ділянці дихальних шляхів існує ряд важливих особливостей у дітей, яких необхідно дотримуватися при догляді за надзвичайними ситуаціями з дихальними шляхами. Вище положення гортані та великий язик можуть ускладнити вентиляцію маски. Немовлят та маленьких дітей розташовують у мінімальному розгинанні ("нюхаюче положення"); більш виражена нахил голови може призвести до перешкоди дихальних шляхів (8, 9). До шкільного віку для інтубації є кращими ларингоскопні шпателі за Міллером, за допомогою яких заряджається відносно м'який U-подібний надгортанник, тобто шпатель направляється під надгортанник таким чином, що він опирається на шпатель.

В екстрених ситуаціях переважна інтубація оротрахеї, проте носотрахеальну трубку легше виправити, і ризик вивиху при відносно короткій трахеї нижчий. Відповідний розмір трубки можна розрахувати за формулою внутрішній діаметр (мм) = (вік у роках/4) + 3 (заблоковані пробірки) або + 4 (розблоковані пробірки) (8) або прочитати з таблиці (Таблиця 2 gif ppt). На практиці оцінка діаметра мізинця пацієнта виявилася дуже практичною. У дихальних шляхах дитини найвужча точка знаходиться безпосередньо під кригоподібним хрящем. Тому, використовуючи блокувальну трубку, блокування слід робити лише обережно, бажано з вимірюванням тиску в манжеті, щоб уникнути серйозних травм гортані та трахеї.

В надзвичайних умовах на дитину з недостатнім диханням слід розглядати як на тверезого, а екстрену інтубацію слід проводити у сенсі спеціальної "швидкої індукції послідовності". Сучасна настанова Німецького товариства анестезіології та інтенсивної терапії (DGAI) надає центрального значення уникненню гіпоксії з рекомендаціями щодо проміжної вентиляції та уникнення крикоїдного тиску та деполяризуючих міорелаксантів (10). В принципі, положення трубки та вентиляція повинні перевірятися та постійно контролюватися у кожній віковій групі, для чого не слід відмовлятися від капнографії в догоспітальних установах.

Забезпечення захисту дихальних шляхів у новонароджених, немовлят та малюків вимагає спеціальних знань та ручних навичок (8). За наявності складних дихальних шляхів можливості управління дихальними шляхами у дітей чітко обмежені порівняно з дорослими (графічний gif ppt). У разі несподівано складної інтубації спочатку слід використовувати маску для вентиляції, щоб уникнути гіпоксії. Зокрема, оптоволоконна інтубація недоступна в позалікарняних екстрених ситуаціях, тому або маска вентиляції продовжується під час транспортування, або, як альтернатива, спочатку застосовуються супраглотичні методи захисту дихальних шляхів. Якщо, коли вентиляція маски неможлива, оксигенація через трубку, втягнуту в глотку, або гортанна маска не працює, крикотиротомія повинна розглядатися як крайній засіб (e6). Це виконується як пункційна коніотомія за допомогою 14G венозної канюлі, яку можна підключити до реанімаційного мішка або 3,5-міліметровим з’єднувачем для трубки, або 10-мл шприцом та заблокованою трубкою.

реанімація
Рекомендації щодо серцево-легеневої реанімації в дитячому віці востаннє переглядались у 2005 році (5). Внесені зміни базуються менше на нових медичних висновках, скоріше рекомендації базуються більше на алгоритмах у дорослих через деякі спрощення, щоб забезпечити більш ефективну реанімацію навіть недосвідченим помічникам.

Найважливішим нововведенням було відмова від вікової межі восьми років; натомість різницю між дітьми та підлітками роблять лише з настанням статевого дозрівання, завдяки чому до останніх застосовуються дорослі алгоритми. Співвідношення компресій грудної клітки до вентиляції повинно бути 15: 2 (два помічники) або 30: 2 (один помічник). У разі очевидної аспірації стороннього тіла та неефективного кашлю рекомендуються компресії грудної клітки або живота.

Ручна дефібриляція проводиться при 4 Дж/кг маси тіла (кг); автоматичні зовнішні дефібрилятори (AED) можуть застосовуватися у дітей після періоду дитинства. Доза адреналіну для реанімації дитини становить 10 мкг/кг маси тіла у вигляді болюсного в/в/в. і 100 мкг/кг маси тіла внутрішньочеревно (5).

Ліки
У дитячому віці існують численні фармакокінетичні особливості, в тому числі щодо обсягів розподілу, зв’язування з білками, швидкості метаболізму або розвитку гематоенцефалічного бар’єру (13). Доза, розрахована від дози для дорослих до маси тіла дитини, не обов'язково відповідає фактичним вимогам, але все ще є правилом на практиці через відсутність відповідних фармакокінетичних тестів у дітей. Для цього існують різні таблиці та довідкові роботи. Для оцінки маси тіла, як правило, можна використовувати формулу "2 Ч вік (у роках) + 8". Огляд дозування загальнодоступних препаратів у доклінічній медицині невідкладної допомоги надає eТаблиця (gif ppt).

Клінічні картини
На додаток до травм, які тут не будуть детально обговорюватися, переважну більшість дитячих надзвичайних ситуацій можна віднести до чотирьох основних симптомів:

• задишка
• Порушення свідомості
• Напад
• Шок.

Задишка
Респіраторні надзвичайні ситуації в дитячому віці характеризуються двома основними симптомами задишки та стридору. Тип стридору може надати важливу диференціально-діагностичну інформацію. У разі обструкції в області позагрудної трахеї виникає інспіраторний стридор; у разі внутрішньогрудного звуження експіраторний або комбінований стридор (14).

Найбільш поширеною причиною раптового вдихаючого стридору є псевдо круп (15). Характерно виникнення тріади гавкаючого кашлю, хрипоти та інспіраторного стридору у малюка з уже наявною інфекцією верхніх дихальних шляхів. Зважаючи на типову клініку, не слід плутати круп з часто цитованим епіглоттітом (інспіраторний стридор з вираженими порушеннями ковтання, висока температура у важкохворих дітей), який практично зник після введення вакцинації проти HIB (гемофільний грип В). Терапія стероїдами (системними та інгаляційними) та інгаляційним адреналіном спрямована на швидке зменшення набряку слизової оболонки (e7). Використання теплого або холодного вологого повітря суперечливе в літературі (16).

Сильна обструкція малих дихальних шляхів експіраторним стридором, як правило, є виразом бронхіальної астми або бронхіоліту. Статус asthmaticus рідко трапляється як перший прояв, але здебільшого як декомпенсація у випадку вже існуючої бронхіальної астми. Задишка та обструкція визначають клінічну картину, гіпоксія та гіперкапнія з’являються в кінці курсу. Попереджувальними ознаками майбутньої декомпенсації є тиха обструкція та неврологічні ознаки (збудження або сонливість). Введення кисню та стабілізація препарату пацієнту за допомогою інгаляційних β2-міметиків та адреналіну, стероїдів та, можливо, теофіліну є важливими перед транспортуванням (e9). Якщо неможливо уникнути інтубації, слід принаймні уникати барбітуратів, опіатів та сукцинілхоліну на користь кетаміну, щоб не посилювати бронхоконстрикцію. Подібні терапевтичні принципи застосовуються також до бронхіоліту у немовлят, спричиненого респіраторно-синцитіальними вірусами (РС), завдяки чому інгаляційний адреналін зазвичай є найефективнішим, оскільки в бронхіолах вже немає м’язів, а отже, немає точки нападу для β2-міметиків (e10 - e12).

Важливою диференціальною діагностикою як інспіраторного, так і експіраторного стридору є аспірація стороннього тіла. Рідко спостерігається специфічна аспіраційна подія; клінічними симптомами є кашель та/або задишка за відсутності лихоманки та історії астми. У разі критичної обструкції дихальних шляхів компресії грудного відділу показані на першому році життя, а компресії грудного відділу або живота (маневр Хаймліха) у дітей старшого віку (5). Якщо йому не вдається викликати ефективний кашель, чужорідне тіло може просунутися в головний бронх шляхом інтубації, а пізніше витягнути бронхоскопічно.

Порушення свідомості
Велика кількість клінічних картин поєднується з порушеннями пильності у дітей, внаслідок чого в основному подальші напрямки виявляються у випадках порушення свідомості: лихоманка (сепсис, менінгіт, тепловий удар), централізоване кровообіг (шок) та травми. Навпаки, надзвичайні ситуації з порушенням свідомості як єдиним симптомом зустрічаються рідше. Сюди входить гіпоглікемія, яка може виникати переважно в контексті інсулінотерапії при цукровому діабеті, після тривалих періодів тверезості та з різними вродженими дефектами метаболізму. На додаток до анамнестичної інформації, вегетативні симптоми вказують на шлях, при тривалій вираженій гіпоглікемії можуть виникати порушення свідомості та судоми. У разі підозри свідомої дитини слід швидко давати глюкозу у вигляді підсолоджених напоїв. У разі порушення свідомості вводять 1 мл 20% розчину глюкози/кг маси тіла (0,2 г/кг маси тіла) внутрішньовенно. Враховуючи це, необхідна безперервна інфузія глюкози, щоб уникнути відновлювальної гіпоглікемії.

Симптоматична гіперглікемія в дитячому віці майже без винятку обумовлена діабетичним кетоацидозом. У 25% усіх дітей це перший прояв захворювання, але це може відбуватися і при неадекватній терапії (наприклад, відсутність відповідності у підлітків). Оскільки це клінічна картина, що загрожує життю, з ризиком постійного пошкодження - особливо через ризик розвитку мозкових крововиливів - важлива швидка діагностика (17). На додаток до типового анамнезу з полідипсією, поліурією, втратами ваги та втратами працездатності, симптомами є дихання Куссмауля та запах ацетону. Діти часто зневоднюються. Після підтвердження діагнозу за допомогою тесту на глюкозу в крові слід негайно розпочати терапію, яка доклінічно складається із заміщення обсягом 0,9% NaCl (15-20 мл/кг маси тіла внутрішньовенно протягом 15 хв). Калійвмісних розчинів, таких як Рінгера або Лактата Рінгера, а також початкового болюсу інсуліну слід уникати будь-якою ціною (18).

Нарешті, інтоксикації можуть виникнути в будь-якому віці і, залежно від споживаної речовини, призводять до порушення свідомості. У маленьких дітей та школярів отруєння є переважно випадковим, переважно рослинами чи ліками. У підлітків основна увага приділяється наркотикам та алкоголю, часто з суїцидальними намірами. У разі незвичних симптомів бажано отримати доклінічну інформацію в одному з національних центрів контролю за отрутою на додаток до симптоматичної терапії (коробці gif ppt). У будь-якому випадку слід пам’ятати про збереження таких матеріалів, як частини рослин або коробки з ліками.

Напад
Судоми становлять велику частку екстрених операцій у дитячому віці, причому переважна більшість - це фебрильні напади. Хоча фебрильні судоми є частими і переважно нешкідливими явищами (19), менш поширені диференціальні діагнози, такі як менінгіт, черепно-мозкова травма або виражена дегідратація, не можна ігнорувати (e13). Терапія полягає в ректальному введенні діазепаму (5 мг 302; DOI: 10.3238/арзтебл.2010.0302a
Луковський, Томас