Особливості кардіохірургії для жінок

Шмідтке, Клавдія

жінок

Смертність після кардіохірургічних втручань зменшилася за останні кілька десятиліть, особливо серед жінок, але все ще вища, ніж серед чоловіків. Огляд.

Після того, як гендерно-специфічні відмінності в консервативній серцево-судинній області були оцінені протягом тривалого часу, у кардіохірургії все більше приділяється особливої ​​уваги різним методам терапії та успіху лікування пацієнтів. Вони представлені нижче для оперативної реваскуляризації міокарда та терапії серцевих клапанів.

У 2014 році було проведено 83 787 операцій на серці на апараті серцево-легені (HLM) та 103 605 операцій без HLM. Близько третини з них були пацієнтами жіночої статі (34,6 відсотка). Загалом, ризики операцій та ускладнень, пов'язані з плановими втручаннями, є низькими, хоча і вищими для жінок, ніж для чоловіків. Відповідно з літератури видно, що результат серцевої операції гірший у пацієнтів жіночої статі, ніж у пацієнтів чоловічої статі. Жінки мають вищий рівень смертності в лікарні, термін перебування в лікарні та відділення інтенсивної терапії довший, вони довше інтубуються після операції і отримують більше продуктів крові.

Загальновідомо, що існують гендерно-специфічні відмінності в симптомах, поширеності та патофізіології при ішемічній хворобі серця (ІХС). Жінки не обов'язково відчувають класичні ("чоловічі") симптоми стенокардії (такі як біль у грудному відділі, що іррадіює в руки, епігастрію, лопатки, шию чи щелепу), а скоріше вегетативні скарги, такі як

  • сильна задишка,
  • Дискомфорт у верхній частині живота,
  • Біль, який неможливо чітко локалізувати,
  • Втома, виснаження,
  • Нудота, блювота.

Неправильне тлумачення цих скарг може призвести до затримки діагнозу, а також терапії.

Атеросклероз та гострий інфаркт міокарда виникають приблизно через десять-15 років у жінок, ніж у чоловіків (1). Вони часто мають кілька та по-різному зважених факторів ризику. Згідно з дослідженням INTERHEART для жінок, це головним чином пов'язано з курінням, високим кров'яним тиском, діабетом, ожирінням, дієтою, фізичною активністю, вживанням алкоголю, ліпідів та психосоціальними факторами, багато з яких можна модифікувати. Зокрема, куріння представляє більший ризик серцевого нападу для жінок, ніж для чоловіків (2).

Шунтування є ефективним методом лікування ІХС як у жінок, так і у чоловіків. Між пацієнтами існують гендерні відмінності щодо демографічного, медичного та психосоціального профілів. У літературі жінки на момент операції старші, мають нижчий рівень освіти та більш значущі симптоми стенокардії, перебувають у гіршому клінічному стані та депресивніше, ніж чоловіки. На відміну від цього, функція лівого шлуночка часто краща у пацієнтів, а ІХС менш виражена.

Смертність та захворюваність

Багато досліджень повідомляють про вищу оперативну смертність у жінок (3). Зокрема, молоді жінки, яким доводиться переносити коронарне шунтування, мають високу періопераційну смертність (утричі збільшений ризик смертності для жінок до 50 років порівняно з чоловіками) (4).

У деяких дослідженнях, заснованих на схемі дослідження (одноцентрові дослідження, відбір пацієнтів), виникає сумнів, чи насправді рівень смертності серед пацієнтів жіночої статі значно вищий, ніж у пацієнтів чоловічої статі. У 2013 році було встановлено мета, щоб пояснити це-
Аналіз 20 досліджень з пулом пацієнтів з майже 970 000 пацієнтів (29 відсотків жінок), які перенесли ізольовану операцію коронарного шунтування. Жінки були старшими, мали більше супутніх захворювань (включаючи гіпертонію, цукровий діабет, гіперліпопротеїнемію, нестабільну стенокардію, серцеву недостатність, ПАД), і хірургічне втручання було більш нагальним. Періопераційна, а також однорічна та довгострокова смертність також були вищими у жінок згідно з відповідним аналізом схильності до схильності (5).

Профіль ризику чоловіків, які перенесли хірургічну реваскуляризацію міокарда, суттєво відрізняється від профілю жінок, і значення окремих факторів ризику неоднакове для обох статей (6). Післяопераційні ускладнення важчі у жінок, ніж у чоловіків (7). У перший післяопераційний рік рівень ускладнень вищий, і повторне стаціонарне лікування частіше зустрічається у пацієнтів (8).

Діабет є фактором ризику оперативної смертності, стернальних інфекцій та медіастиніту після операції на коронарному шунтуванні. Хворі на цукровий діабет до 50 відсотків частіше, ніж чоловіки, які перенесли коронарне шунтування; Крім того, негативний вплив цього фактора ризику більш виражений у жінок, ніж у пацієнтів чоловічої статі.

Найпоширенішим предиктором медіастиніту після операції на серці є гіперглікемія в перші два післяопераційні дні. Знизивши рівень цукру в крові нижче 200 мг/дл у хворих на цукровий діабет, частоту розвитку медіастиніту можна зменшити на 66 відсотків, а смертність на 57 відсотків (9).

Трансплантат судини: A. mammaria interna

Використання щонайменше однієї внутрішньої соскоподібної артерії (IMA) як обхідного трансплантата значно зменшує ранню та пізню смертність. Тим не менше, він застосовується набагато рідше у пацієнтів (60–75 відсотків). Жодної різниці щодо ранньої та пізньої смертності не можна виявити в дослідженнях, в яких частка використаних байпасів IMA порівнянна між чоловіками та жінками. Сучасне дослідження підкреслює, що особливо похилому віку старше 80 років користь від використання внутрішньої молочної артерії, можливо навіть більша, ніж у чоловіків (10).

В окремих дослідженнях у пацієнтів, які отримували хірургічну коронарну реваскуляризацію без апарата серцево-легені («відкачка»), смертність була нижчою, ніж після звичайної операції на апараті серця-легені (11). Докладно розглянуто, частка внутрішніх соскоподібних артерій, що використовуються як трансплантат, значно вища у групах пацієнтів без апарата серцево-легені, так що летальність може бути вирівняна за допомогою однаково високої частки використовуваного ІМА.

Невідкладна операція коронарного шунтування у
Інфаркт міокарда з підйомом ST (STEMI) останніми роками зменшується і рідко завдяки прекрасній інтервенційній гострій допомозі. Жінки, які перенесли екстрену операцію під час гострого серцевого нападу, на момент операції старші та хворіші за чоловіків. Вони рідше отримують шунтування внутрішньої молочної артерії і мають більше післяопераційних ускладнень, таких як ниркова недостатність, неврологічні ускладнення та післяопераційний інфаркт міокарда.

У пацієнтів, які отримують хірургічну реваскуляризацію міокарда при інфаркті міокарда без елевації ST (NSTEMI), спостерігається більша частка післяопераційних ускладнень, таких як потреба у вазопресині, внутрішньоаортальний балонний насос (ВАД), вентиляція, діаліз, переливання крові. Однак довгострокові ризики смертності, інфаркту міокарда та апоплексії є гендерно нейтральними (12).

Дані реєстру вказують на те, що захворювання серцевих клапанів у жінок «недодіагностуються» і відповідно «недоліковуються» (13), і що пацієнти згодом призначаються до операції. Подібно до даних після операції на коронарному шунтуванні, пацієнти також відчувають вищу смертність та захворюваність після операцій на серцевих клапанах порівняно з чоловіками (14, 15). Згідно з дослідженнями, жіночу стать слід розглядати як незалежний предиктор смертності як після операції на аортальному, так і на мітральному клапанах (16). Більше жінок, ніж чоловіків, страждають від інсульту після механічної заміни клапана серця (17).

Мітральний клапан: За даними Американського товариства торакальних хірургів (Національна база даних STS), стать жінок та вік пацієнтів суттєво впливають на смертність після операції на мітральному клапані (з низьким ризиком), а жінки у віці від 40 до 49 років знаходяться в групі найвищого ризику (18). Не було відмінностей між реконструкцією та заміною мітрального клапана.

Статева різниця ставала відносною із збільшенням віку. У подальших дослідженнях пацієнти виявили вищу поширеність супутніх захворювань та серцевої недостатності. Навіть після коригування вихідних відмінностей, серед жінок все ще спостерігалася смертність після заміщення мітрального клапана. Після реконструкції мітрального клапана тривалість життя чоловіків могла бути приведена у відповідність із здоровим нормальним колективом, але не у жінок (14).

Що стосується заміни або реконструкції мітрального клапана, багато досліджень показують, що жінки старшого віку отримують заміну (65 відсотків) і рідше реконструкцію (44 відсотки), ніж чоловіки (19). Патоморфологічно у пацієнтів з дегенеративною хворобою мітрального клапана поперек або обидва горбки часто уражаються потовщенням. З іншого боку, у чоловіків, як правило, є сегменти «шкурки», переважно в районі заднього вітрила (20). В результаті антибіотикопрофілактики ревматичної лихоманки частота та поширеність ревматичних хвороб серця швидко зменшуються. Навіть якщо патофізіологія незрозуміла, у ревматичних вітіях переважають жінки.

Кальцифікуючий стеноз аортального клапана є найпоширенішим набутим захворюванням серцевих клапанів у промислово розвинутих країнах і часто вражає людей похилого віку. У жінок хронічний стрес під тиском, як правило, призводить до концентричної гіпертрофії з невеликою порожниною лівого шлуночка, тоді як у чоловіків - до ексцентричної гіпертрофії (21). Жінки демонструють нижчий кінцево-систолічний трансмуральний натяг стінки, кращу фракцію викиду та вищий кінцевий систолічний тиск при порівнянній скорочувальній функції (22).

Здається, також існують гендерні відмінності у стенозі аортального клапана на клітинному рівні. Жіночі серця мають нижчий ступінь фіброзу. Обговорюються тригери на рівні рецепторів естрогену, а також активація ренін-ангіотензину, рівень оксиду азоту та норадреналіну. Хоча жінки, здається, отримують користь від кращої регресії м’язів лівого шлуночка після заміни аортального клапана (23), це не впливає на виживання (24).

Дослідження, опубліковане в 2010 р., В якому було обстежено понад 400 пацієнтів підряд після заміщення аортального клапана, не показало відмінностей у ранній та пізній смертності, хоча пацієнти були старшими та більш симптоматичними на момент операції (25). Інше спостережне дослідження у понад 3000 пацієнтів показало нижчий рівень реоперації та кращу довготривалу виживаність жінок після біологічної заміни аортального клапана та більший ризик інсульту після механічної заміни аортального клапана. Відмінностей у довготривалій виживаності після механічного заміщення аортального клапана не було (17). Після операції Росса (легеневий аутотрансплантат) ніяких відмінностей у функції неоаортального клапана виявити не вдалося, але були більш високі градієнти легеневого гомотрансплантата (26).

Альтернативою традиційному заміщенню аортального клапана є інтервенційна імплантація аортального клапана (TAVI) у літніх, хворих пацієнтів. Сучасний стан досліджень вказує на те, що жіноча стать є незалежним предиктором середньострокового та довгострокового виживання згідно з TAVI, хоча жінки мають вищий рівень кровотеч та судинних ускладнень та інсультів (27).

Як діаметр затрубного простору, так і рівень післяінтервенційної недостатності (ПВЛ, витікання паравулярного клапана) нижчі у жінок, ніж у чоловіків. Відомо, що наявність навіть легкої аортальної регургітації пов'язана з нижчим рівнем виживання (28) і може тут зіграти свою роль.

  • Існують відмінності між статями в кардіохірургічній допомозі.
  • Є способи компенсувати це в окремих областях і досягти кращих результатів для жінок - наприклад, періопераційний рівень цукру в крові, використання артеріальних трансплантатів, але також рання діагностика та хірургічна терапія.
  • Визнання недоліків у лікуванні пацієнтів та використання потенціалу для поліпшення є важливою метою гендерної медицини в області кардіохірургії. ▄

Професор доктор мед. Клаудія Шмідтке, MBA

Клініка серцево-судинної хірургії, Центр серця,
Segeberger Kliniken, Bad Segeberg

Конфлікт інтересів: автор заявляє, що конфліктів інтересів не існує.