Особливості лікування діабету 2 типу у літніх людей
Особливості лікування цукрового діабету 2 типу у людей похилого віку
Вперше опубліковано: 26 травня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/MED.123.3.2018.1742
Анотація
Пацієнти літнього віку з діабетом потребують особливого підходу з урахуванням комплексної оцінки (медичної, психологічної, функціональної та соціальної). Скринінг діабету на ускладнення діабету потрібно завершити скринінгом на депресію, функціональні та когнітивні порушення. Терапевтичні цілі та ліки будуть індивідуалізовані залежно від різних факторів, таких як супутні захворювання, функціональний стан та очікувана тривалість життя. Освіта щодо змін у способі життя та моніторинг терапії, що є ключовим фактором терапевтичного успіху, повинна періодично звертатися як до пацієнта, так і до його родини.
Резюме
Люди похилого віку, які страждають на діабет, потребують особливого підходу з точки зору багатовимірної оцінки (медичної, психологічної, функціональної та соціальної) та розробки плану управління з урахуванням кожного пацієнта. Конкретний скринінг на ускладнення діабету слід доповнити аналізом депресії, функціональних та когнітивних порушень. Терапевтичні цілі, а також рішення для лікування повинні бути індивідуалізовані відповідно до супутніх захворювань, функціонального стану та тривалості життя. Харчова та терапевтична освіта, ключовий фактор успіху лікування, повинна бути адресована як пацієнтові, так і його родині та періодично відновлюватися.
Цукровий діабет стає дедалі частішим захворюванням у людей похилого віку (у більшості випадків це діабет 2 типу), в контексті збільшення загальної поширеності цієї хвороби, а також старіння населення. Близько чверті пацієнтів старше 65 років страждають на цукровий діабет і близько половини мають порушення глікорегуляції (переддіабет). За підрахунками, ця цифра буде швидко зростати в найближчі десятиліття, а це означатиме, що лікарі часто стикатимуться з пацієнтом, який страждає на цукровий діабет (1) .
Догляд за літніми хворими на цукровий діабет повинен враховувати неоднорідність цієї вікової групи (з точки зору функціонального, когнітивного, соціального статусу), а також мінливість клінічних ситуацій, що виникають - історію діабету. У зв'язку з цим виділено три категорії пацієнтів:
Пацієнти, у яких час діагностики збігається з часом початку захворювання (через 65 років - за даними деяких авторів справжній діабет літніх людей) (2), із слабшим розвитком та меншою кількістю ускладнень, тому з кращим прогнозом.
Відомі хворі на цукровий діабет з дорослого віку, хвороба розвивається протягом усього життя пацієнта, обтяжуючись більш частими і важкими ускладненнями, пропорційними тривалості розвитку.
Пацієнти з діагнозом цукровий діабет під час важких гострих ускладнень (наприклад, гіперосмолярна діабетична кома, судинні події), захворювання, що розпочалося багато років тому, але клінічним та терапевтичним нехтуванням; ця категорія пацієнтів має стриманий прогноз, враховуючи, що час профілактики ускладнень був перевищений і що, як правило, це пов’язано з множинними супутніми захворюваннями, а також з нестабільним соціально-економічним статусом.
Що стосується лікування діабету, діагностика, скринінг та моніторинг ускладнень, як правило, подібні до показників дорослих. Однак слід особливо відзначити оцінку ускладнень, які можуть призвести до функціональних порушень (наприклад, зниження гостроти зору, ускладнення нижніх кінцівок або вегетативної дисфункції зі схильністю до постуральної гіпотензії, що збільшує ризик падіння), та оцінку депресії та функціонального стану. і когнітивні (3,4) .
Насправді можна стверджувати, що для того, щоб створити оптимальний терапевтичний план для пацієнта літнього віку, клініко-метаболічну оцінку необхідно подвоїти на геріатричну, включаючи функціональний, психологічний та соціальний статус пацієнта.
Терапевтичні цілі, що складаються з контролю глікемії та факторів ризику серцево-судинної системи (гіпертонія, дисліпідемія, ожиріння), з метою запобігання мікро- та макросудинним ускладненням, підпорядковуються тим самим загальним принципам, що і у дорослих, але терапевтичні цілі будуть індивідуалізовані відповідно до стану. загальний стан здоров’я та тривалість життя. Буде розглянуто питання досягнення хорошого загального стану та оптимальної якості життя відповідно до віку пацієнта.
Що стосується глікемічної мети, рекомендується уникати інтенсивного контролю, обрана мішень повинна досягти балансу між контролем гіперглікемії (недостатній контроль, схильний пацієнтів до гіперосмолярних станів, зневоднення, інфекції, важке загоєння ран) та уникнення епізодів гіпоглікемії. спричинити падіння, когнітивні порушення, деменція) (5). У зв’язку з цим, переваги запобігання мікросудинних ускладнень вважаються меншими, ніж несприятливі наслідки епізодів гіпоглікемії.
Щодо зменшення серцево-судинного ризику, як і у дорослих, рекомендуються зміни способу життя та лікування факторів ризику. У клінічних випробуваннях є вагомі дані про цінність лікування гіпертонії у людей похилого віку, і менше доказів для зниження рівня ліпідів та терапії аспірином. Ці спостереження також полягають у тому, що переваги заходів первинної та вторинної профілактики можна застосовувати до пацієнтів, тривалість життя яких дорівнює або перевищує інтервали часу, що спостерігаються в клінічних випробуваннях (6) .
Початкове лікування гіперглікемії має наріжний камінь зміну способу життя. Для пацієнтів із значеннями HbA1c трохи вище індивідуалізованої мети та від яких очікується належне дотримання зміни способу життя або які вважають за краще відкласти втручання лікарських засобів, слід розглянути тривалість 3-6 місяців, поки не розпочнеться медикаментозна терапія. (6) .
Пацієнт похилого віку, а також сім'я або найближче оточення (коли вважають за необхідне) повинні пройти навчання щодо принципів дієти, зниження ваги (якщо це можливо) та фізичної активності.
У рандомізованому дослідженні, яке включало пацієнтів віком від 65 років, харчова терапія (ТН) показала статистично значуще зниження рівня глюкози в крові натще (-18,9 мг/дл проти -1,4 мг/дл) та HbA1c (-0,5 проти 0) між групою, яка зазнала харчового втручання, порівняно з контрольною групою (7) .
Однак для того, щоб це втручання було ефективним, воно повинно бути адаптоване до медичних та особистих факторів кожного пацієнта, а похилий вік передбачає різні зміни в стилі харчування (змінений смак, обмеження, накладені іншими супутніми захворюваннями, проблеми із зубами, труднощі у приготуванні їжі тощо). Ось чому необхідна повна оцінка поживності, а потім індивідуальна дієта, яка враховує згадані фактори.
Втрата ваги рекомендується людям похилого віку із ожирінням, бажане зниження ваги становить 5% маси тіла. Занадто велика або занадто велика втрата ваги збільшує ризик захворюваності та смертності у пацієнтів похилого віку. З іншого боку, люди похилого віку часто більше схильні до недоїдання, при ненавмисному зниженні ваги потрібна складна оцінка та інший підхід до харчування.
Фізична активність особливо рекомендується функціонально незалежним людям без супутніх захворювань, що обмежують фізичні зусилля; пацієнтам можна рекомендувати виконувати 30 хвилин аеробних вправ середньої інтенсивності 5 днів на тиждень (наприклад, швидка ходьба, водна гімнастика, плавання).
На початку медикаментозного лікування метформін рекомендований сучасними рекомендаціями як терапію першої лінії, в тому числі у пацієнтів літнього віку, за відсутності протипоказань (значні порушення функції нирок або розвинена серцева недостатність). Метформін є привабливим ліком для пацієнтів літнього віку, оскільки він ефективний, не має ризику гіпоглікемії і, як правило, може застосовуватися безпечно, в тому числі у пацієнтів із порушеннями функції нирок (при ШКФ> 60 мл/хв. Коригування дози не потрібно. а для ШКФ між 30 мл/хв та 60 мл/хв, рекомендується зменшити дозу наполовину - максимум 1 г метформіну/добу). Він протипоказаний пацієнтам із розвиненою нирковою недостатністю (МЕР) (7) .
Іншими факторами, які можуть обмежити його вживання, можуть бути ефект втрати ваги (для пацієнтів із нормальною або недостатньою вагою) та іноді неприємні побічні ефекти з боку травлення. Цього можна уникнути, починаючи лікування з низької дози 500 мг і поступово збільшуючи дозу протягом декількох тижнів, до звичайної підтримуючої дози, яка становить 2 г/день.
Важливо зазначити, що дані недавнього дослідження показують, що тривале вживання метформіну схиляє до дефіциту вітаміну В12, що вимагає періодичного введення, особливо у пацієнтів з анемією або периферичною нейропатією (8). .
Для пацієнтів з непереносимістю метформіну або протипоказаннями на сьогоднішній день на ринку є кілька варіантів лікування пероральними або ін’єкційними засобами, кожен із яких має свої переваги та недоліки. Терапевтичний варіант у цьому випадку повинен враховувати супутні захворювання, поліпрагматизм і, не в останню чергу, економічний статус та переваги пацієнта.
Сульфонілсечовини (СУ) можна застосовувати як лікування першої лінії, але вимагають обережності, оскільки їх основним побічним ефектом є гіпоглікемія, яка так небезпечна для людей похилого віку. Ризик можна мінімізувати, проінформувавши пацієнта про дисципліну прийому їжі, починаючи з низьких доз та їх поступового титрування. Поточні рекомендації рекомендують вибір СУ короткої дії (гліпізид) та протипоказання до використання СУ тривалої дії (глібурид).
Інгібітори DPP-4 можуть мати певні переваги для пацієнтів літнього віку, такі як: один раз на добу, відсутність ризику гіпоглікемії та нейтральний вплив на вагу. Однак їх вплив на зниження рівня глюкози в крові є помірнішим (зниження HbA1c на 0,6%) і може застосовуватися окремо лише у пацієнтів з легкою гіперглікемією. Хоча деякі клінічні випробування викликали питання щодо серцево-судинного ризику, згідно з мета-аналізом, терапія инкретином не асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинних подій (9) .
Агоністи GLP-1 менш привабливі для пацієнтів літнього віку, враховуючи не завжди бажаний ефект схуднення, а також побічні ефекти (нудота, блювота, діарея), які можуть збільшити ризик зневоднення та зниження якості життя. І останнє, але не менш важливе: будучи ін’єкційною терапією, такою як інсулін, вона вимагає зорових, рухових та когнітивних навичок, а також дотримання пацієнтом лікування.
Інгібітори котранспортера натрію-глюкози (SGLT-2) або гліфозини є сучасними пероральними препаратами, однак слід враховувати можливі побічні ефекти від інфекцій сечостатевих шляхів, оскільки пацієнти літнього віку вже піддаються певним патологіям (ДГПЗ, нетримання). сечовий тощо). Крім того, клінічний досвід все ще обмежений.
Інсулін можна розглядати як терапію першої лінії, якщо пацієнт має симптоматичну та метаболічну неврівноваженість (HbA1c> 9%, глюкоза в крові натще> 250 мг/дл або випадкова глюкоза в крові> 300 мг/дл, наявність кетонурії). Зазвичай вважається, що базальний режим (одна ін'єкція на добу з повільним інсуліном) з поступовим титруванням, щоб уникнути ризику гіпоглікемії, є розумним для пацієнта, який має навички, необхідні для ін'єкційної терапії та самоконтролю, або може отримати користь від підтримки. постійно в середовищі, в якому він живе.
Крім того, у ситуаціях, коли монотерапія або подвійна терапія пероральними препаратами не дозволяє досягти оптимального метаболічного контролю, інсулінотерапія залишається вирішенням, причому потрійна терапія є відносно складною для проведення (побічні ефекти, поліпрагматизм, недотримання лікування).
На закінчення, пацієнт похилого віку з діабетом вимагає особливого підходу з точки зору багатовимірної оцінки (медичної, психологічної, функціональної та соціальної) та розробки плану управління, який включає конкретний скринінг на ускладнення діабету (особливо тих, які можуть зменшити функціональність діабету). щодня, але також депресії та когнітивних порушень) та індивідуальні терапевтичні цілі відповідно до супутніх захворювань, функціонального стану та тривалості життя. Харчова та терапевтична освіта (введення глікемії та методи моніторингу), ключовий фактор успіху лікування, повинна бути адресована як пацієнтові, так і його родині та періодично відновлюватися.
Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.