Освіта пацієнта. австрійської робочої групи з саморегуляції пероральної антикоагуляції. www.oeasa.at
Навчання пацієнтів австрійською робочою групою для самоконтролю пероральної антикоагуляції www.oeasa.at 1
Навчальні центри ÖASA В Австрії приблизно 35 000 пацієнтів із терапією Marcoumar-/Phenprocoumon-/Sintrom, включаючи приблизно 2500 самоменеджерів В даний час 18 навчальних центрів ÖASA В даний час приблизно 600 навчаних пацієнтів на рік Список навчальних центрів на www.oeasa.at Bregenz Feldkirch Wels Saalfelden Schwaz Зальцбург Шварцах Лінц I + II Клагенфурт Фельбрінг Св. Радегунд Містельбах ÖASA заснована в травні 2001 р. Премія міста Відня за охорону здоров'я 2001 р., Премія охорони здоров'я м. Лінц 2002 р. Відень I + II Грац Баден-Хохегг 2
Завдання ÖASA Поширення самоконтролю пероральної антикоагуляції в Австрії, а також розробка та оновлення стандартів якості Розробка та оновлення навчальних матеріалів для пацієнтів, лікарів та медичних працівників Збір та надання в розпорядження наукових праць на тему саморегуляції пероральної антикоагуляції. 3
Згущення крові Що відбувається у випадку травми? 1. Уклавши контракт, стінка судини може зробити лише невеликий внесок у закриття дефекту. СУДО = СТІНА ЗАКРИТТЯ КРОВІ 4
3 стовпи - для чого? 2. Тромбоцити крові (тромбоцити) розпізнають отвір і утворюють там пробку (згусток). КРОВІ ОДЯГ КРОВ = ПЛИТКИ 5
3 стовпи - для чого? 3. Фактори згортання, що утворюються в печінці, активізуються і утворюють мережу білкових ниток. Пробка зав'язана і її вже не можна змити. ЗАКЛЮЧЕННЯ КРОВІ = ФАКТОРИ 6
Тромбоз = спонтанне утворення тромбів без травм, напр. Наприклад, через: хвороби в системі згортання (наприклад, дефіцит AT III, резистентність до APC, дефіцит білка C.) Зміни в судинній стінці Уповільнення потоку крові Поверхні, чужорідні до тіла (наприклад, штучні клапани) 7
Емболія = поширення тромбу Якщо кров’яний згусток (тромб) від’єднався від місця його виникнення, він може закрити судину в іншому органі тіла як так звана емболія і завдати там пошкодження, наприклад тромбоз вен ніг тромб легеневої емболії при серцевому інсульті 8
Ризик тромбоемболії у: пацієнтів з вродженими/набутими порушеннями згортання крові або пацієнтів, які коли-небудь перенесли тромбоз/емболію (з будь-якої причини). Пацієнти з аневризмою (опуклістю) шлуночка, слабкістю серцевого м’яза Пацієнти з фібриляцією передсердь Пацієнти зі штучними клапанами серця Пацієнти з венозним шунтуванням артерій ніг 9
Захист через антикоагуляцію = зменшення здатності крові до згортання 10
Пероральні антикоагулянти Вітамін К необхідний для виробництва певних факторів згортання в печінці. Пероральні антикоагулянти (Marcoumar/Sintrom) пригнічують утворення цих факторів згортання в печінці (фактори, що залежать від вітаміну К II, VII, IX, X). ЯК? 11
Вони витісняють вітамін К з печінки. 12-й
. і тому менше факторів згортання утворюється з Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon без Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon 13
Маркумар/Сінтром гарантують, що в печінці міститься менше вітаміну К. таким чином зменшення вироблення факторів згортання призводить до того, що згортання крові знижується. 14-е
Що ти можеш зробити? Згущення крові не припинилося! Ослаблений лише 2-й стовп будівлі коагуляції. СУДИНА = СТІНА КРОВНЕ ОДЯГ = ФАКТОРИ КРОВЬ = ПЛИТКА 15
Механізм дії з першого погляду X X X Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon X X 16
Детально антикоагулянти Торгова назва Виробник Активний інгредієнт мг на таблетку Початок дії після * нормалізації згортання крові після закінчення терапії після * періоду напіввиведення із плазми Маркумар, Фенпрокумон Рош, Раціофарм Фенпрокумон 3 мг 48-72 год 7-14 днів 160 год Синтром Гейгі аценокумарол 4 мг 36-48 год 3-8 днів * Маркумар/Фенпрокумон/Сінтром впливають лише на надходження факторів згортання з печінки, а не на кількість факторів, які в даний час циркулюють у крові! 8 год. 17
Інші антикоагулянти: Інгібітори тромбоцитів - це препарати, які порушують функцію тромбоцитів у крові (ацетилсаліцилова кислота, наприклад, в аспірині, не тільки має протизапальну та знеболюючу дію). Різний механізм дії в інших сферах застосування (наприклад, для профілактики серцевого нападу) СУДЕННЯ = СТІНА КРОВНЕ ОДЯГ ЗАБЛОКУВАННЯ = ФАКТОРИ КРОВЬ = ПЛАСТИНА Замінника немає! 18-го
Інші антикоагулянти: Гепарин діє негайно, але його можна вводити безпосередньо у вену або під шкіру. Інший механізм дії Інші сфери застосування (наприклад, лікування тромбозів; профілактика тромбозів під час Маркумара/Фенпрокумона/Сінтрома = перерва або після операції) X X X Гепарин Гепарин Антитромбін Тільки обмежений замінний препарат! 19-го
Контроль терапії пероральними антикоагулянтами Кров (з вен або капілярної крові, наприклад, з кінчиків пальців) + тромбопластин (додатково) Активація коагуляції Згустки крові Час у секундах, коли вони розвиваються, називається часом тромбопластину 20
Лабораторне обладнання для гемостазу 21
% Значення (Швидкий, Тромботест) Час тромбопластину, що визначається в кожному конкретному випадку, встановлюється щодо часу згортання крові людини, яка не була антикоагулірована. Це призводить до відсотка норми: без Маркумара/Фенпрокумона/Сінтрому: близько 100%; з Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: відповідно нижчі значення% Відсоткові значення, які були визначені з різними тромбопластинами, безпосередньо не порівнянні! ТОМУ: 22
Міжнародне нормоване співвідношення = INR. Міжнародні органи рекомендували використовувати INR, який враховує відмінності в тромбопластинах за допомогою корекційного коефіцієнта (ISI). INR = поточний час коагуляції пацієнта, виміряний секундами час згортання для 100% -го значення, виміряний секундами ISI INR без Маркумара/Фенпрокумона/Сінтрома: близько 1 INR з Макумаром/Фенпрокумоном/Сінтромом: відповідно вище значення 23
Попереджувальний ризик кровотечі при формулюванні мого значення ВИСОКИЙ або НИЗКИЙ 12 INR 1 1% Терапевтичне% значення Цільовий діапазон 100% ризик тромбозу 24
INR = INR? 2,00 INR різниця 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00 Тест A Тест B Тест C Тест D Тест E Тест F Медіана Медіана + 0,5 Медіана - 0,5-1 .50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 медіана INR На практиці було показано, що значення INR, які визначаються різними методами тестування, точно не збігаються! Тому тест лічильника INR корисний лише для порівняльних пристроїв. 25-й
Яке значення INR є оптимальним? Цільове значення INR та діапазон толерантності (терапевтичний діапазон) встановлюється індивідуально для кожного пацієнта лікуючим лікарем залежно від основного захворювання. Низький діапазон INR: 2,0-3,0 INR (ціль 2,5) Середній діапазон INR: 2,5-3,5 INR (ціль 3,0) Високий діапазон INR: 3,0-4,0 INR (цільовий показник 3,5) 26
Поява ускладнень * Діапазон безпечного INR є відносно великим. Однак на обох кінцях ризик тромбозу або кровотечі зростає. * Відповідно до: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al. Оптимальна антикоагулянтна терапія у пацієнтів з механічними клапанами серця. N Engl J Med. 1995 6 липня; 333 (1): 11-7. 27
INR - підвищений ризик кровотечі Попереджувальні ознаки: масивна кровотеча з носа або ясен сильна синцева кровотеча в суглобах коричневе забарвлення сечі, чорний стілець блювота кров’ю незвичний головний біль також у зв’язку з порушеннями зору, запамороченням або симптомами паралічу (мозковий крововилив) 28
Кровотеча Кровотеча може статися, навіть якщо значення INR не змінюється. Зазвичай травма (наприклад, виразка шлунка) є причиною кровотечі. Тому важливо з’ясувати причину кровотечі! 29
INR - підвищений ризик тромбозу Попереджувальні ознаки: порушення зору або мовлення Сенсорні розлади, слабкість або параліч кінцівок Раптовий сильний біль у руках, ногах, нирках або кишечнику Раптова фізична слабкість із прискореним серцем Раптова утруднення дихання 30
У разі ускладнень Залежно від тяжкості симптомів: Виміряйте значення INR! або: Зверніться до свого сімейного лікаря! або: зателефонуйте швидкій допомозі/лікарю швидкої допомоги! 31
Захист від ускладнень I Зберігаючи значення INR якомога постійнішими в межах терапевтичного діапазону! Ризик кровотечі INR високий Терапевтичний цільовий діапазон INR низький ризик тромбозу 32
Захист від ускладнень II 4,5 4 3,5 INR 3 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 тижнів щотижня щомісяця терапевтична зона Рис.: Явна стабільність INR через місячні інтервали тесту () Завдяки регулярному щотижневому контролю INR! (макс. двотижневий інтервал вимірювання з постійними значеннями INR у межах терапевтичного діапазону протягом 6 місяців) 33
Захист від ускладнень III Мінімальний ризик перенесеного церебрального крововиливу можна додатково зменшити за допомогою: Регулярного контролю МНВ Регулярного контролю артеріального тиску Уникнення інгібіторів тромбоцитів
Такі побічні ефекти, як випадання волосся, ламкість або ламкість нігтів, непереносимість шлунково-кишкового тракту (втрата апетиту, нудота, блювота, діарея); Збільшення показників у печінці (надзвичайно рідко, оборотно). 35
Відмінності в INR за: відсутність впізнаваної причини (загальна). Перш за все, нехай вас не турбують коливання INR на початку! З часом найкраще з’ясувати на власні очі, що змінює ваш INR. Різні методи випробувань (яких можна уникнути) Зустрічні випробування зі схожим випробувальним пристроєм! Взаємодія з наркотиками Зміна дієти, вживання алкоголю Порушення 36
Взаємодія Багато препаратів можуть зменшити ефекти антикоагулянта, наприклад шляхом конкуренції за однаковий транспортний засіб у крові або за механізми деградації/елімінації в печінці та нирках Це також стосується ліків, які можна придбати в аптеках без рецепта. 37
Отже: відсутність несанкціонованого використання ліків; Завжди проконсультуйтеся зі своїм лікарем/фармацевтом щодо можливих взаємодій! Розгляньте можливість прийому нових ліків, відміни або зміни дози ліків, які до цього часу приймали регулярно, як причину можливої зміни INR, і, якщо необхідно, відкоригуйте дозу Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 38
Будьте особливо обережні з інгібіторами тромбоцитів! Вони часто зустрічаються в протизапальних, знеболюючих та знижувальних температурах ліках. Вправа: Що станеться з INR, якщо ви все-таки приймаєте антитромбоцитарні ліки? СУДИНА = СТІНА КРОВНА ОДЯГА = ФАКТОРИ КРОВЬ = ПЛИТКИ Нічого! 39
Інгібітори тромбоцитів збільшують тенденцію до кровотеч із незмінним INR! СУДИНА = СТІНА G F ЗАПОЛУЧЕННЯ = ФАКТОРИ СУДО = СТІНА КРОВІ = ПЛИТКА ВР. 40
Дозволені знеболюючі препарати Apa, Mexalen, Tonopan, Novalgin, Tramal, Celebrex (лише під контролем INR) 41
Харчування Кожен хворий на Маркумар/Фенпрокумон/Сінтром сильно реагує на прийом вітаміну К. Вітамін К міститься у багатьох продуктах харчування в різній кількості. Тому неможливо і безглуздо уникати продуктів, що містять вітамін К, повністю! 42
Вміст вітаміну К (приклади) Багато: цибуля, шпинат, цвітна капуста, салат K K K K K K K K K K K K Середній: квашена капуста, морква, картопля, свинина Little: Помідори, яблука K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
Дієта Будь-яка зміна дієти (дієта, лікування, відпустка, стрес, хвороба тощо) може призвести до зміни величини INR. У цих випадках дозу Маркумар/Фенпрокумон/Сінтром необхідно корегувати відповідно. 44
Вправа: зміна режиму харчування Ви їсте багато овочів від одного дня до іншого. Через кілька днів після зміни дієти ви визначите значення INR. Цей, можливо, є. Пояснення: Більше споживання вітаміну K означає більше виробництва залежних від вітаміну K факторів згортання крові і, отже, зменшення значення INR! Можливо, доведеться збільшити дозу антикоагулянта. 45
Вправа: дієта Ви хочете схуднути на кілька кілограмів. Що відбувається зі значенням INR? Ймовірно. Мале споживання їжі також означає незначне споживання вітаміну К. Таким чином, ваш антикоагулянт може мати сильніший ефект, ніж зазвичай. Виробляється менше факторів згортання крові, а значення INR зростає. Можливо, вам доведеться відповідно зменшити дозу антикоагулянта. 46
Вживання алкоголю Більша кількість алкоголю призводить до збільшення значення INR (однак, це залежить від людини). Особливо небезпека через додатковий підвищений ризик травмування! Епізодичне вживання невеликої кількості алкоголю суттєво не впливає на величину INR. 47
Хвороби Гострі хвороби можуть змінити значення INR, наприклад змінити, приймаючи нові ліки (наприклад, антибіотики) або зменшивши споживання вітаміну К (шлунково-кишкова інфекція), і тому необхідно зробити корекцію дози Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom. 48
Вправа: Хвороба Ви хворі, але не приймаєте нових ліків. Ви їсте мало. Що робить INR? Ймовірно. -Пояснення: Ви їсте мало і тому вживаєте мало вітаміну К. Таким чином, ваш антикоагулянт може мати сильніший ефект, ніж зазвичай. Виробляється менше факторів згортання крові, а значення INR зростає. Можливо, вам доведеться відповідно зменшити дозу антикоагулянта. 49
Перевірте дозування раз на тиждень (того самого дня, приблизно в той же час) Уникайте помилок у виконанні тесту. Повторіть тест негайно, якщо поточний INR відхиляється більш ніж на 1 від INR минулого тижня. Якщо значення коагуляції виходить за межі терапевтичного цільового діапазону, дозу необхідно змінити. 50
Дозування Корекція дози малими кроками! (Сильні зміни дози призводять до посилення коливань величини згортання!). Тому зміна дози повинна становити лише 10-15% від тижневої дози, а її успішність слід перевіряти через тиждень! 51
Щотижнева доза? Тижнева доза (WD) - це кількість Маркумар/Фенпрокумон/Сінтром = таблеток, які приймають на тиждень. напр.: Пн 1 Вт 1/2 WD = 5 Ср 1 Чт 1/2 1/2 1/2 10% від WD = 0,5
½ таблетка Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom, на яку при необхідності слід змінювати тижневу дозу. Пт 1 сб нд 52
Вправа: Щотижнева доза Вправа: Моя тижнева доза Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд. WD =? 10% від WD =?
? Таблетки (таблетки) Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom 53
Графік дозування INR> 5 Необхідний візит до лікаря INR 5,0 Зниження дози Зменшення тижневої дози на 10-15% (наприклад, пропуск наступної добової дози один раз) INR 3,0 (3,5) Терапевтичний цільовий діапазон Без корекції дози INR 2,0 (2,5) Збільшення дози Збільшення тижневої дози на 10-15% (наприклад, подвоєння добової дози один раз у день вимірювання) INR 1,5 INR 5,0 Weisser B, Piso B, Krinninger B, Speiser W, Reichl G, Zehetmeyer S, Watzke HH. Дослідження якості терапії пероральної антикоагуляції на чотирьох різних моделях догляду. Незабаром. 76
Чому самоуправління? менше ускладнень: і менше тромбоемболічних ускладнень, і менше кровотеч у групі самоконтролю (загалом 14 досліджень) * * Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M et al. Самоконтроль пероральної антикоагуляції: систематичний огляд та мета-аналіз. Lancet 2006; 367: 404-11 77
Чому самоуправління? висока якість терапії навіть поза контрольованими умовами дослідження та через роки самокерування *. % INR> там. Діапазон% INR 5,0 Порівняння частоти тесту 12% 8% 20% 24% 68% 68% Опитування ÖASA щотижня кожні два тижні рідше 79
Чому самокерування? Високе задоволення від терапії *: Більше безпеки/контролю (42%) Більше гнучкості/незалежності (36%) Менше відвідувань лікаря (20%) Інших (4%) та більше якості життя! Веселіть та успіху з самоврядування пацієнта! * Пізо Б. Вайссер Б, Кріннінгер Б, Вацке Ч.Х. Якість самоконтролю пероральної антикоагуляції поза контрольованими умовами дослідження (опитування). Незабаром. 80