Ожиріння та ризик важкого перебігу захворювання COVID-19 - Swiss Medical Review
резюме
Ожиріння являє собою підвищений ризик тяжкої інфекції COVID-19, що веде пацієнтів до інтенсивної терапії з метою респіраторної допомоги з ризиком смерті. Причин для цього багато: зміна механіки вентиляції, наявність супутніх захворювань, таких як діабет, гіпертонія або обструктивне апное сну, і нарешті невідповідні та надмірні імунологічні та запальні реакції, можливо, посилені внутрішньогрудними позаматковими жировими відкладеннями. Таким чином, COVID-19 може поставити під сумнів концепцію, яка називається «парадокс ожиріння», описану лікарями інтенсивної терапії у пацієнтів з гострим дихальним дистрессом. Ці дані роблять необхідним посилення профілактичних та лікувальних заходів у пацієнтів із ожирінням, щоб обмежити ризик несприятливого розвитку у разі COVID-19.
Вступ
Весь світ стикається з пандемією зараження новим коронавірусом SARS-Cov-2, відомим як хвороба на коронавірус 2019 (COVID-19). Ця пандемія призвела до значної кількості госпіталізацій, особливо до відділень інтенсивної терапії, з багатьма смертельними даними, особливо серед людей похилого віку. 1
Цукровий діабет добре визнаний фактором ризику, і взаємозв'язок діабету та COVID-19 було детально обговорено в недавній статті журналу. 2 Однак можливий незрозумілий фактор наявності ожиріння не обговорювався, тоді як заплутаність між діабетом 2 типу та надмірною вагою/ожирінням добре відома. Насправді, під час досліджень, що стосуються COVID-19, принаймні тих, що проводились за межами Китаю (країни, в якій морфотип азіатського народу відрізняється і менше піддається надмірній вазі), швидко стало очевидним, що ожиріння є основним фактором ризику щоб хвороба прогресувала важче, переходячи до стану дихального дистрессу, що вимагає використання вентиляційної допомоги. 3 - 6 Цей небезпечний зв'язок між ожирінням та COVID-19 був предметом офіційної заяви Європейської асоціації з вивчення ожиріння. 7 Інші демографічні характеристики, які легко зрозуміти, також мають більший ризик несприятливого перебігу при надходженні до відділень інтенсивної терапії (ВІТ) під час зараження COVID-19: наприклад, чоловіча стать і, перш за все, похилий вік. 8
Мета цієї статті - зробити підсумок взаємозв'язку між ожирінням та важкою формою COVID-19. Ми узагальнимо основні наявні епідеміологічні дані, проаналізуємо основні механізми, порівняємо ці дані COVID-19 з концепцією "парадоксу ожиріння", описаною раніше в Інтенсивній терапії, і закінчимо деякими практичними міркуваннями.
Епідеміологічні дані
Ризик розвитку вірусного захворювання
Ожиріння може порушити імунну реакцію, роблячи пацієнтів з ожирінням більш схильними до ризику інфекцій загалом, бактеріальних, але також і вірусних. 9, 10 Цей підвищений ризик раніше був описаний щодо зараження вірусом грипу, 11 з демонстрацією також більшої тривалості контагіозності у людей, що страждають ожирінням, порівняно з ризиком у осіб, які не страждають ожирінням. 12 Ще невідомо, чи можна це спостереження поширити на COVID-19. Тим не менше, припускають, що, якщо це так, тривалість "карантину" (фактично 14 днів), рекомендованого для пацієнтів, інфікованих коронавірусом, імовірно, повинна бути збільшена у людей із ожирінням. 12
У великому дослідженні в районі Нью-Йорка з 5700 пацієнтів, госпіталізованих з приводу COVID-19, 41,7% мали індекс маси тіла (ІМТ)> 30 кг/м² і 19,0% ІМТ> 35 кг/м². 13 Згідно з деякими італійськими спостереженнями, порівняно з міжнародними даними, взаємозв'язок між ожирінням та COVID-19 не є очевидним серед загальної популяції, але особливо чіткий у молодих людей. 14
Ризик допомоги інтенсивної терапії та штучної вентиляції легенів
Ожиріння спричиняється як фактор ризику переходу хвороби до більш важкої форми COVID-19, 15, зокрема, з потребою в реанімації. 16, 17
Епідеміологічні дані про ризик ускладнень від COVID-19 у пацієнтів із ожирінням
У великому французькому обсерваційному дослідженні (CORONADO) у 1317 госпіталізованих хворих на цукровий діабет ІМТ у багатофакторному аналізі виявився фактором ризику, незалежним від складеної первинної кінцевої точки, що включає інтубацію трахеї для ШВЛ та смерть до 7-го дня після прийому. Досягнення цього критерію, заснованого на ІМТ, визначалося скоріше використанням допоміжної вентиляції, ніж смертю. 21 На відміну від смерті, яка є однозначним критерієм судження, необхідність вдаватися до допоміжної вентиляції легше інтерпретувати, оскільки рішення залежить як від медичного рішення, яке варіюється від одного центру до іншого, так і від прийняття пацієнтом (або його сім'я).
Ризик смертності
Раніше вже неодноразово повідомлялося про підвищений ризик смертності у пацієнтів із ожирінням, які зазнали вірусних захворювань, включаючи грип, і тому не є специфічним для COVID-19. 22 У французькому дослідженні CORONADO, про яке вже згадувалося, у госпіталізованих хворих на цукровий діабет ІМТ мав менш важливий вплив на смертність, ніж на допоміжну вентиляцію. З іншого боку, попередня наявність ускладнень, пов’язаних з діабетом, являла собою незалежний прогностичний фактор смертності. 21
У той час як кілька мета-аналізів були зосереджені на вивченні впливу діабету на смертність (на додаток до госпіталізації в відділення інтенсивної терапії для ШВЛ), пов'язаної з COVID-19, із співвідношенням шансів 2 до 3 порівняно з популяцією без діабету (див. Огляд 23) Наскільки нам відомо, досі жоден мета-аналіз не враховував вплив ожиріння.
Механістичні інтерпретації
Підвищений ризик розвитку ожиріння у пацієнтів із ожирінням до більшої тяжкості захворювання COVID-19 може бути результатом переплетення декількох механізмів. Сюди входять порушення вентиляційної механіки, надмірні імунологічні та запальні реакції, можливий внесок позаматкових жирових відкладень або, простіше кажучи, наявність супутніх захворювань, часто пов’язаних із ожирінням і які, як відомо, відіграють певну роль. 16, 24
Ризик, пов'язаний з вентиляційною механікою
Як відомо, ожиріння, особливо у важких випадках, погіршує ефективність вентиляції. У пацієнтів із ожирінням, як правило, спостерігається зменшення сили дихальних м’язів, зменшення ефективних об’ємів легенів, збільшення опору дихальних шляхів і, зрештою, гірший газообмін. В обставинах зараження COVID-19 з важким ураженням легенів, що може призвести до гіпоксії, представляється логічним вважати, що всі ці існуючі раніше аномалії, пов'язані з ожирінням, сприяють погіршенню клінічної ситуації з більш швидким прогресуванням до необхідності ШВЛ. 25 - 27 Крім того, коли це потрібно зробити, мобілізація ожиріння ускладнюється, зокрема, якщо вентиляція повинна проводитися з пацієнтом у положенні лежачи, як це рекомендувалося в ситуаціях найважчої гіпоксії.
Ризик, пов’язаний із супутніми захворюваннями
Ожиріння класично асоціюється з різними захворюваннями, деякі з яких, як було встановлено, збільшують ризик серйозного COVID-19. Це стосується діабету, 2, 23 для артеріальної гіпертензії, 28, 29 для синдрому обструктивного апное сну (ОСАГС), 30 для ураження нирок 31, 32 або навіть для стеатозу печінки. 33, 34 Крім того, відомо, що ожиріння сприяє венозному тромбозу та збільшує ризик легеневої емболії, ускладнень, які часто зустрічаються у пацієнтів із COVID-19, та потенційно збільшує смертність. 35, 36
Проблеми, пов’язані із запальною реакцією
Ожиріння характеризується збільшенням жиру в організмі. У суб'єктів, які найбільше піддаються метаболічному ризику, спостерігається ожиріння в животі з накопиченням перивісцерального жиру, прозапальні характеристики якого зараз добре відомі. 37 Існують складні взаємодії між жировою тканиною та імунною системою 15, 38, 39, а також між порушеннями обміну речовин та запаленням. 40 Внесок запалення ще більше зростає, якщо ожиріння ускладнюється діабетом. 41 Висловлюється припущення, що жирова тканина пацієнтів із ожирінням являє собою збільшений резервуар для поширення коронавірусу, імунної активації та посилення цитокінової відповіді. 42
Позаматкові жирові відкладення
Ожиріння характеризується позаматковими відкладеннями жиру, причому не лише перивісцерального в області черевної порожнини, але й самих органів (печінки, скелетних м’язів, міокарда, зокрема). У середостінні є також внутрішньогрудні жирові відкладення, найкращим з яких є жирова тканина епікарда. 43 Ці позаматкові відкладення також були причетні як здатні сприяти вивільненню запальних цитокінів, включаючи інтерлейкін-6.
Навіть висунута гіпотеза про мікровідкладення ліпідів у легенях на рівні інтерстиціальних альвеолярних просторів. 39 Вважається, що ця інфільтрація погіршує запальний інфільтрат, пов’язаний з вірусною інфекцією, що може сприяти масовому набряку, що призводить до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDS) та необхідності вентиляційної підтримки. 17
Механізми, які можуть сприяти тяжкості зараження COVID-19 у пацієнта із ожирінням