Пахіплеврит, коли і як досліджувати Swiss Medical Journal

резюме

Що робити, коли випадково виявляється потовщення плеври на рентгені грудної клітки? Доброякісні наслідки ураження плеври або потенційно серйозна субклінічна патологія? Диференціальний діагноз широкий, рентгенографія неспецифічна, а мінливість міжсерверної мінливості важлива. Без епідеміологічного дослідження та існуючих настанов анамнез та клінічне обстеження залишаються визначальними факторами ведення лікування. Апікальний пахіплеврит, який є неспецифічним за відсутності ураження паренхіми, схоже, не впливає на рекомендації щодо лікування туберкульозу. Здається, плевральні бляшки не збільшують ризик розвитку раку, пов’язаного з азбестом, і тому не впливають на постконтактний моніторинг. Випадково виявлений пахіплеврит залишається сірою зоною, яка відкриває двері для нових досліджень.

Вступ

Потовщення плеври - це дифузна або локалізована реакція (наліт, закупорка, вузликова гіперплазія) вузлова, вторинна після агресії. У випадку випадкового відкриття, чи потрібно продовжувати розслідування? Ми обговоримо основні етіології пахіплевриту і спробуємо відповісти на це питання.

Клінічний випадок

30-річний швейцарський пацієнт із нормальним станом здоров'я, регулярно подорожуючи до Азії, консультує на вимогу посольства Китаю довгострокову візу. Це безсимптомно. Рентген грудної клітки, необхідний китайським властям, виявляє правоверху ахікальний пахіплеврит.

Патогенез

Окрім пошкодження пухлини, пахіплеврит - це фіброзний процес, що виникає після важкого запалення плеври, часто пов’язаного з плевральним випотом. У разі агресії, щоб зберегти цілісність плеврального простору, мезотеліальні клітини активуються і беруть участь у формуванні матриксу, що складається з фібрину. Ця неоматриця, необхідна для розвитку фіброзу, видається результатом зменшення фібринолізу та місцевого дисбалансу між прокоагулянтними факторами та їх інгібіторами, що свідчить про те, що основа його патогенезу пов'язана із захворюванням обороту. Фібрином. 1 Причина, чому реконструкція переростає у фіброз або повне одужання, незрозуміла.

Етіологія

Диференціальний діагноз потовщення плеври грунтується на патологіях запального, інфекційного, пухлинного або травматичного характеру, клінічні, рентгенологічні та патологічні характеристики яких часто подібні (табл. 1).

Причини потовщення плеври

досліджувати

Новоутворення

Метастази відповідають за більшість потовщень плеври пухлинного походження (легені 40%, молочна залоза 20%, лімфома 10%, інші 30%). 2

Хоча рідкісна, дифузна злоякісна мезотеліома (МДМ) є найпоширенішою первинною неоплазією плеври. У 80% випадків, пов’язаних із впливом азбесту з початком періоду 30 років, слід очікувати, що його частота зросте до 2020 року. 2 Рентгенологічно МДМ з’являється у формі потовщення вогнищевої або дифузної плевральної залози (рис. 1), пов’язаної майже 75% випадків з одностороннім випотом. У разі запущеної пухлини можна спостерігати реберні ураження, інтраскізуральну інвазію або геміторакс в обладунках: ураження всієї плевральної поверхні та іпсилатеральне скорочення грудної клітки. 2 Через поганий прогноз та з медико-правових причин відрізнити його від інших патологій плеври важливо, що часом неможливо на невеликих біопсіях через численні гістологічні варіації (епітеліоїдні, саркоматоїдні, змішані та підтипи) та інші патології плеври ( доброякісна реактивна гіперплазія, фіброзна пухлина), що імітує її під мікроскопією. 3 Існує ще два типи мезотеліоми плеври: локалізована злоякісна, дуже рідкісна, з кращим прогнозом і потенційно виліковна хірургічним висіченням та добре диференційована папілярна, рідко агресивна. 3

Одиночна фіброзна пухлина є другою первинною неоплазією плеври. Не пов’язаний з азбестом, він вражає обидві статі в будь-якому віці. Хоча, як правило, це виявляється випадково, у 20% пацієнтів спостерігається синдром П'єра Марі-Бамбергера або гіпертрофічна остеоартропатія, а 5% - синдром Дое-Поттера (важка гіпоглікемія внаслідок секреції пухлини фактора росту, подібного до інсуліну). 3 У третині випадків він має ознаки злоякісності: великі розміри (> 10 см), некротичні та геморагічні ділянки, рецидив та метастазування.

Існує безліч інших первинних доброякісних пухлин (кальцифікуючий фіброзний псевдопухлина, шваннома та ін.) Та злоякісних (ангіосаркома, лімфома та ін.) Плеври. 3 Ми не звертаємось до них через рідкість.

Пил

З латентним початком від 20 до 30 років плевральні бляшки є найпоширенішими відхиленнями (частота 58%) після впливу азбесту (рисунок 2). Вони збільшуються з віком і в першу чергу вражають чоловіків у віці від 50 до 70 років. 4,5 Обговорюється їх патогенез: висунута гіпотеза - це відкладення волокон на рівні тім'яної листки ретроградним міжреберним лімфатичним шляхом, щадячи вісцеральну плевру. 1,6 З радіологічної точки зору вони з’являються на задньолатеральному рівні, між четвертим і восьмим ребрами та на діафрагмовому рівні. Косто-діафрагмальні поглиблення та верхівка, як правило, позбавлені. 1,2 Паралельно ребрам і добре розмежовані, вони, як правило, двосторонні та асиметричні. Односторонні у 25% випадків вони тоді переважають ліворуч. Після довгого розгляду цих бляшок як нешкідливих маркерів впливу азбесту, виявляється, що вони можуть бути причиною зниження функції легенів, навіть за відсутності інтерстиціального фіброзу. 6 Рідше (частота захворювання від 5 до 14%) залучення складається з дифузного потовщення вісцеральної плеври, свідком випоту або повторного плевриту і викликає більш помітний функціональний вплив (рисунок 3).

Тоді потовщення займає щонайменше 25% плевральної поверхні і часто асоціюється з облітерацією реберно-діафрагмальних заглиблень. 1,2 До цієї презентації іноді додається характерне зображення хвоста комети: складене легеня, що складається з чітко окресленої круглої ателектази. 5,6 Не дуже специфічно, він також зустрічається при інших захворюваннях: туберкульоз (туберкульоз), силікоз. 7

Інфекція

Будь-який параінфекційний плевральний випіт може спричинити дифузне або локалізоване потовщення наслідків. Пов’язаний із великими кальцинатами та аномаліями легеневої паренхіми, він повинен викликати підозру на туберкульозне походження. 2 У 20-50% випадків туберкульозний плеврит, найчастіший позалегеневий прояв туберкульозу, супроводжується пахіплевритом, ступінь фіброзу якого, мінливий, здається, не обмежується введенням системних кортикостероїдів при гострій формі фаза. 1 У крайніх випадках цей фіброз спричиняє злиття шарів плеври, відповідальних за фіброторакс, що призводить до зменшення розміру геміторакса та торако-легеневої комплаєнсності. Фіброторакс - рідкісна сутність, яка також може виникнути внаслідок емпієми або гемотораксу, винятково внаслідок уремічного або ревматоїдного ураження. 1

Травма

Менш ніж у 1% пацієнтів, які перенесли гемоторакс, розвинеться дифузне потовщення плеври 1, незалежно від наявності залишкової крові в плевральній порожнині. Потім воно часто супроводжується кальцинатами і в травматичних випадках деформацій ребер.

Підключення

Деякі системні захворювання відповідають за дифузне або локалізоване потовщення плеври. Деякі з них включають вовчак, саркоїдоз та ревматоїдний артрит. В останньому випадку у 50% пацієнтів спостерігається випіт з подальшим фіброзом плеври різного ступеня. 1

Уремія

Більшість уремічних плевритів розсмоктуються, іноді залишаючи поза собою клінічно незначущий пахіплеврит. У рідкісних випадках розвивається фіброзуючий уремічний плеврит, відповідальний за рестриктивний легеневий синдром. 1

Препарати

Залучення плеври до наркотиків, на відміну від легеневої паренхіми, трапляється рідко і найчастіше базується на тематичних дослідженнях. Серед молекул, що беруть участь (табл. 2), деякі (прокаїнамід, гідралазин та ін.) Можуть спричиняти індукуючий ліками вовчакоподібний синдром, що призводить до участі мультисистем і рідко фіброзу плеври. 8.9

Основні препарати, які можуть спричинити потовщення плеври

Обговорення

Після інтенсивного пошуку літератури (див. Рамку в кінці статті) стає зрозуміло, що в даний час не проводиться дослідження, яке б керувало діагностичним управлінням (тривіалізація, додаткові візуалізації, біопсії тощо) та подальшого спостереження за випадково виявленою плевральною потовщення на стандартній рентгенограмі. У цьому контексті клінічний підхід базується на здоровому глузді, адаптуючись до кожного випадку. Історія хвороби (пошук респіраторних симптомів, вплив азбесту або діоксиду кремнію, фактори ризику туберкульозу, симптоми (астенія, втрата ваги, відсутність апетиту), артралгія, хірургічне втручання або травма грудної клітини тощо) та фізикальне обстеження (хребти бібазальні, клубові, лімфаденопатія, суглоби деформації тощо) - це ключові елементи, які спрямовують діагностику та визначають продовження лікування. Ступінь підозри на активну патологію підвищується у разі швидкого початку або збільшення потовщення або укупорки. З цієї причини також важливим є пошук попередніх рентгенологічних порівнянь. 10

Ось такий підхід ми пропонуємо. Під час впливу азбесту рентген доповнюється функцією легенів. Крім того, якщо є якісь радіологічні сумніви, візуалізація покладається на КТ високої чіткості, щоб підтвердити потовщення та знайти можливі ураження паренхіми, які залишаються непоміченими на рентгені. Існує значна залежність між експозиційною дозою та ризиком розвитку МДМ та раку легенів, навіть за відсутності ураження паренхіми. Однак існування ізольованих бляшок, схоже, не створює додаткового ризику 11 і, отже, не виправдовує інших методів моніторингу, крім рекомендованих під впливом азбесту: стандартні рентгенівські та легеневі функції кожні три-п'ять років. 6

За наявності факторів ризику, пов’язаних з туберкульозом, апікальний пахіплеврит, за відсутності асоційованого ураження паренхіми, залишається неспецифічним і, здається, не змінює діагностичних та терапевтичних настанов щодо ведення лікування (рекомендації 12). 13

Якщо є найменші сумніви щодо походження пухлини, слід зробити КТ із контрастним препаратом. Дослідження продемонстрували його роль у диференціації доброякісного та злоякісного потовщення плеври за відсутності випоту та дозволили визначити високоспецифічні критерії злоякісної етіології (Таблиця 3).

Критерії КТ на користь потовщення плеври злоякісної етіології

Хоча це рідко, але завжди потрібно шукати наркотиків. Відміна речовини-порушника та введення системних кортикостероїдів у тугоплавких випадках, як правило, дозволяє ураженням регресувати, іноді уникаючи обширного та незручного діагностичного лікування для пацієнта. 9

За відсутності клінічних доказів на користь чіткої етіології, як це часто буває при апікальному пахіплевриті або закупорюванні (малюнок 4), частота яких, здається, зростає з віком, 4 чи слід продовжувати дослідження? Є підстави замислюватися, чи аномалія є помилково позитивною, чи є це фантом плевриту різного походження, який потрібно баналізувати, чи це вказує на субклінічну патологію (прихований туберкульоз, метастази тощо).

Позаплевральний жир, мускулатура грудної клітки та суглобові судинні аномалії (свищ, аневризма, крововилив середньої лінії) 10 можуть імітувати наліт або накладення на рентген (специфічність 85%, чутливість 32%). 5 Подібним чином, функціональні гравітаційні, субплевральні, задно-базальні (фокальне скупчення лімфатичної рідини) порушення можна прийняти за потовщення плеври на КТ грудної клітки. У цьому випадку повторення візуалізації КТ з низькою дозою, вертикально і з центром на ураженні, може зробити розрізнення і зробити можливим об'єктивізувати їх оборотний характер, уникаючи тим самим інвазивних досліджень без необдуманого додаткового опромінення. 14

Нарешті, існує значна мінливість міжсерверного варіанта при зчитуванні стандартної рентгенограми (κ: 0,06-0,4). Кілька досліджень повідомляють про це явище, яке, здається, пов'язане з інструментом рентгенологічної діагностики (класифікація МОП) та досвідом спостерігача. 15.16

Висновок

За відсутності епідеміологічних даних анамнез та клінічне обстеження залишаються вирішальними для лікування потовщення плеври, виявленого випадково. Вся проблема полягає у тому, щоб уникнути проведення дорогих і незручних обстежень пацієнта у разі неспецифічних відхилень від наслідків, не пропускаючи потенційно серйозну патологію. У сумнівних випадках слід розглянути повторне рентгенологічне зчитування та поради фахівця. Ця стаття може відкрити двері для проведення лонгітюдних досліджень, спрямованих на визначення патологічної цінності та діагностичного підходу випадково виявленого потовщення плеври.

Стратегія пошуку літератури та критерії відбору

Дані, використані для цього огляду, були визначені шляхом пошуку публікацій PubMed у статтях, опублікованих англійською або французькою мовами, без обмеження дат та спеціальностей медицини. Статті були включені до списку літератури, якщо вони представляли оригінальний підхід до кожного з основних розділів огляду або охоплювали такі теми: епідеміологія, патогенез, етіології, анатомопатологічні та рентгенологічні прояви, діагностичне та терапевтичне лікування потовщень плевральної системи. Основними ключовими словами, використовуваними для пошуку, були "потовщення плеври" та "випадкові знахідки". Одночасно з цими термінами використовувалася підмножина критеріїв, яка включала такі ключові слова: "пахіплеврит", "плевральний наліт", "укупорка", "фіброз", "силікоз", "азбестоз", "мезотеліома", "неоплазія", "пухлина", "туберкульоз", "інфекція", "ліки", "колагеноз", "поліартрит", "вовчак", "рентген", "рентгенологія", "КТ", "патологія", "діагностика", "презентація", "симптом", "випадковий", "інциденталома", "етіологія", "епідеміологія", "лікування", "лікування", "подальші дії", "керівні принципи", "рекомендації".

Практичні наслідки

> За відсутності епідеміологічного дослідження анамнез та клінічне обстеження залишаються головними для лікування потовщення плеври, виявленого випадково

> КТ з низькими дозами у положенні стоячи іноді дає можливість врахувати оборотність функціонального постіно-базального потовщення плеври

> Дифузна злоякісна мезотеліома не є захворюванням, що перебуває під загрозою зникнення, оскільки, як очікується, вона збільшить свою частоту до 2020 року. Однак виявлення ізольованих плевральних бляшок не змінює рекомендованих методів спостереження під час простого впливу азбесту

> Пов'язане з великими кальцинатами та аномаліями легеневої паренхіми, потовщення плеври повинно викликати підозру на туберкульозне походження

Бібліографія

Анотація

Який напрямок дій слід застосовувати під час випадкового виявлення потовщення плеври на рентгені грудної клітки? Наслідок, без наслідків, травми плеври або потенційно серйозної субклінічної патології? Диференціальний діагноз широкий, рентгенограма неспецифічна, а мінливість міжсерверної мінливості значна. За відсутності епідеміологічних досліджень та рекомендацій історія та клінічне обстеження залишаються головними факторами, що визначають обстеження та ведення лікування. Апікальне потовщення плеври, яке є неспецифічним за відсутності уражень паренхіми, не впливає на рекомендації щодо лікування туберкульозу. Здається, плевральні бляшки не збільшують ризик раку, асоційованого з азбестом, і, отже, не змінюють подальше спостереження. Випадкова знахідка потовщення плеври залишається сірою зоною, яка відкриває двері для нових досліджень.