Патогенний імунний комплексний псоріаз та хронічний гепатит з ВГВ
Складний імунний патогенез: псоріаз та хронічний гепатит В
Вперше опубліковано: 9 січня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Педі.48.4.2017.1372
Анотація
Хронічний гепатит є частою причиною ускладнень, таких як цироз печінки та гепатоцелюлярна карцинома, навіть в контексті дитячої інфекції. Одночасно із ураженням печінки вірусна інфекція також може бути пов'язана з широким спектром позапечінкових проявів, причиною яких є головним чином утворення циркулюючих імунних комплексів та зберігання в тканинах та органах. У дітей ці позапечінкові прояви мають поліморфний характер, іноді мають важкий характер і можуть впливати на довгостроковий прогноз пацієнта. Автори представляють випадок підлітка з двома супутніми захворюваннями з імунним патогенезом: хронічним гепатитом В та псоріазом, обговорюючи складний взаємозв’язок між ними.
Резюме
Хронічний гепатит є частою причиною ускладнень, таких як цироз печінки та гепатоцелюлярна карцинома, навіть в контексті дитячої інфекції. Одночасно з пошкодженням паренхіми печінки вірусна інфекція може бути пов’язана з широким спектром позапечінкових проявів, причиною яких є головним чином утворення та зберігання циркулюючих імунних комплексів у тканинах та органах. У дітей ці позапечінкові прояви мають поліморфний характер, іноді є інвалідизуючими і можуть впливати на довгостроковий прогноз пацієнта. Автори представляють випадок підлітка з двома супутніми захворюваннями з імунним патогенезом: хронічним гепатитом з ВГВ та псоріазом, обговорюючи складний взаємозв’язок між ними.
Пацієнт С.А., віком 17 років, із сільської місцевості Яшського повіту госпіталізований до Другої дитячої клініки швидкої клінічної лікарні для дітей „Св. Марія ”, Яссі, для клініко-біологічної оцінки щодо виявлення позитивного HBsAg з нагоди біологічного балансу з урахуванням супутнього дерматологічного стану (генералізований вульгарний псоріаз).
З гередо-сімейних попередників ми пам’ятаємо батьків та двох декларативно здорових братів та 25-річну сестру з псоріазом. Особисті фізіологічні попередники незначні, а патологічні попередники включають дерматологічний стан - генералізований псоріаз - пацієнт перебуває на обліку в Дерматологічній клініці Яссі. Умови життя та навколишнього середовища адекватні, підліток, який здобуває освіту в 10 класі, заперечує вживання алкоголю, тютюну, наркотиків, подальше лікування є актуальним, кератолітичними гелями та Daivobet®.
Клінічне обстеження виявляє хороший загальний стан, збережені знання, належний харчовий статус (ІМТ = 21 кг/м 2), шкіра покрита характерними ураженнями, деякі з лусочками, інші кровоточать, поважаючи рослини та долоні (рисунок 1). Також спостерігається незначна функціональна імпотенція в суглобах (рухи, обмежені гіперкератотичними змінами шкіри). В іншому випадку клінічне обстеження знаходиться в межах норми (збалансована серцево-легенева, без змін у травній, сечостатевій та нервовій системах).
Тому стадіальними діагнозами є генералізований вульгарний псоріаз та інфекція хронічного вірусу гепатиту В (HBV). Біологічні дослідження будуть спрямовані на підтвердження інфекції ВГВ та оцінку активності захворювання з метою встановлення противірусного лікування в контексті хронічного дерматологічного захворювання. Гематологія виявляє нормальні параметри, біологічно спостерігається мінімальний запальний синдром (ШОЕ = 20 мм/год), відсутність синдрому холестазу, синдрому гепатоприву та мінімальний цитоліз печінки (TGP = 63 Од/л, приблизно в 1,5 рази більше норми ). Серологічно пацієнт перебуває у стадії активної реплікації вірусу (Ag HBs = позитивний, Ag Hbe = позитивний, Ac анти-Hbe = негативний, HBV-ДНК = понад 1 млрд МО/мл), за відсутності анти-HCV та VHD Ac. УЗД описує печінку з однорідною структурою, нормальними розмірами, селезінкою - відсутність змін, алітіазичний жовчний міхур, нормальна підшлункова залоза, відсутність вільної рідини в порожнині очеревини.
Дерматологічна переоцінка підтвердила діагноз псоріазу нальоту, генералізований, іноді гнійничковий (тяжка форма), показник PASI = 22, із зазначенням біологічного лікування, але який не може бути застосований на даний момент (враховуючи інфекцію HBV). Рекомендоване місцеве лікування включало пом’якшувальні мазі з сечовиною, гель Daivobet®, можливо, фототерапію UVB. Культура шкірних уражень об'єктивувала відсутність поліморфноядерних клітин, бактеріоскопія була негативною з виявленням коагулаза-негативного стафілокока, що належить до самородної флори. Біопсія шкіри не проводилась, це інвазивне дослідження, яке було б показано в разі непереконливого клінічного діагнозу.
Вульгарний псоріаз - це хронічний стан шкіри, який вражає 1-2% загальної популяції, що негативно впливає на якість життя пацієнтів. Він належить до класу хронічних запальних дерматозів, генетично обумовлених, що виникають у схильних до поля, часто під впливом екологічних факторів, і вимагає швидкого, ефективного лікування з якомога меншою кількістю довготривалих побічних ефектів.
Хвороба класифікується на легку, середню та важку форми, для цієї класифікації використовують різні показники: BSA (площа поверхні тіла), оцінка PASI (індекс тяжкості псоріазу), оцінка DLQI (індекс якості дерматологічного життя).
Етіопатогенез включає аутосомно-домінантну передачу, з численними екологічними активаторами, серед яких найчастіше задіяні фізичні та психічні стреси.
Також у появі псоріазу важливу роль відіграють деякі клітинні системи (кератиноцити з базальною гіперпроліферацією), а імунна система діє через антигени (HLA Cw6, B17, B27) і Т-лімфоцити з епідермотропізмом. Ліпідні медіатори (лейкотрієни, PAF) відіграють важливу місцеву провоспалювальну роль, тоді як деякі білкові медіатори (система С, цитокіни) є хемоаттрактантами.
Недавні дослідження також інкримінували певні клітинні фактори, високий кальмодулін і низька фосфокіназа є елементами, що сприяють проліферації епідерми. Істотними гістопатологічними змінами є гіперкератоз з паракератозом (його клінічним вираженням є багатошарові лусочки), папіломатоз (подовження сосочків дерми); розширення судин у поверхневій дермі з поліморфним запальним периваскулярним інфільтратом, а також мікроабсцеси з ПМН у поверхневих шарах (фіг.3).
Диференціальний діагноз фактично включав визначення стадії активності гепатиту В, виключення коінфекції або суперінфекції вірусом D, а також інші причини гепатоцитолізу (вірусні, аутоімунні, токсичні та метаболічні). Диференціальна діагностика важкого псоріазу виключила плоский лишай, деякі форми вторинного сифілісу (псоріатичний папульозний сифіліс), себорейний дерматит, рожевий пібертоз Гібера, пітерріаз стовпа краснухи Девержі, циркадний герпес, подагричний парапсоріаз.
Позитивними діагнозами були: хронічний гепатит HBV (у фазі активної реплікації), генералізований псоріаз важкої форми.
Лікування псоріазу в легкій формі є місцевим, цей терапевтичний клас включає місцеві кортикостероїди, аналоги вітаміну D3 (кальципотріол), комбінації місцевих кортикостероїдів та кальципотріолу, смоли, кератолітики, пом’якшувальні засоби, пов’язані з фототерапією чи ні. Помірні або середньо-важкі форми вимагають фототерапії (UVB, UVA, PUVA) та/або системного лікування. Стандартним, класичним системним лікуванням є метотрексат, ацитретин, циклоспорин та фумарова кислота. В останні роки для лікування середньо-важких або важких форм вульгарного псоріазу все частіше застосовується біологічна терапія, в Румунії в даний час доступні адалімумаб, етанерцепт, інфліксимаб та устекінумаб. У цьому випадку слід брати до уваги відносні протипоказання: PUVA-терапія протягом 200 сеансів, особливо, коли супроводжується терапією циклоспорином; ВІЛ-позитивний пацієнт; вірусна інфекція гепатиту В або С (лікування проводитиметься за порадою гастроентеролога або інфекціоніста).
Лікування хронічного гепатиту В проводиться аналогами нуклеозидів з урахуванням особливостей пацієнта. Критерії включення до противірусного лікування включають:
- старше 3 років
- дітям із вагою ≥ 32,6 кг для терапії ентекавіром
- підлітки у віці від 12 до 18 років із вагою ≥35 кг для терапії тенофовіром
- біохімічні: ALT ≥2 x N.
- HBsAg позитивний - при двох послідовних визначеннях з інтервалом більше 6 місяців між визначеннями, незалежно від наявності або відсутності HBsAg;
- Анти-HVD-негативний IgG;
- ДНК ВГВ ≥2000 МО/мл.
Оцінка нервово-запальної активності проводиться за допомогою Actitest під час введення противірусного препарату. Незалежно від ступеня некро запалення, пацієнти з хронічним гепатитом HBV та віремією> 2000 МО/мл мають право приймати противірусні препарати. Для початку терапії ентекавіром трансамінази слід постійно підвищувати протягом щонайменше 6 місяців перед початком лікування у дітей з HBV-позитивною HBV-компенсованою хворобою печінки та щонайменше 12 місяців у дітей з HBV-негативною HBV-компенсуючою хворобою печінки. Рекомендована доза становить 1 таблетку 0,5 мг/добу, і тривалість терапії не фіксована; рекомендується тривалість терапії до досягнення сероконверсії в системі HBs та ще 6 місяців консолідації після сероконверсії (поява анти-HBe Ac, заперечення HBeAg, нормалізація трансаміназ, невизначувана віремія.
Еволюція та прогноз сприятливі, покращуючи ураження шкіри в контексті лікування, однак існує ризик частих рецидивів (враховуючи численні тригери). Відповідність та відповідь на тривале противірусне лікування є вирішальними елементами в еволюції пацієнта щодо хронічної інфекції HBV. Тому необхідний мультидисциплінарний диспансер (дерматолог, гепатолог, можливо, ревматолог, враховуючи, що псоріатичний артрит є загальним захворюванням, особливо у чоловіків).
Особливість справи полягає у співіснуванні двох хронічних імунологічно активних захворювань, а також у випадковому виявленні HBV-інфекції, не маючи сугестивних анамнестичних даних або очевидної причини інфекції.