Патологія дихання уві сні
медичне обладнання ветеринарне обладнання
Медичне обладнання
Медичне обладнання
інструменти
Ветеринарне обладнання
Ветеринарні товари
Патологія дихання уві сні
Патологія дихання уві сні
Хоча клінічні нюанси незначні, з дидактичних причин ми вважаємо, що найпоширенішими клінічними формами є звичайний хронічний хропіння та синдром апное сну. Синдром апное сну також включає хронічний хропіння, але є також пацієнти, які демонструють лише хропіння, без обструктивних проявів, що призводять до дихальних пауз.
Форми хронічного хропіння
Звичайним хронічним хропінням є шум, який утворюється при вібрації м’яких тканин глотки (lueta, піднебінна хвиля тощо) у пацієнтів із зайвою вагою, курців, споживачів алкоголю. У пацієнтів із нормальною вагою із збалансованим способом життя частота хропіння нижча. Первинне хропіння проявляється хропінням без епізодів апное сну та без гіповентиляції. Це відбувається на всіх стадіях сну, особливо на стадіях другої та четвертої, із захворюваністю близько 24% у жінок та 40% у чоловіків. На відміну від інших порушень сну, первинне хропіння не викликає денної сонливості, безсоння чи гіперсомнії. Як правило, пацієнти протікають безсимптомно, про симптоми повідомляють партнери по життю.
Синдром верхніх дихальних шляхів характеризується хропінням, денною сонливістю та зменшенням потоку повітря, але не відповідає критеріям апное та гіпопное.
Прояви синдрому апное сну
Синдром апное уві сні (SAS) характеризується повторюваними перервами (апное) та/або зменшенням (гіпопное) потоку повітря під час сну, що триває більше десяти секунд. З точки зору тяжкості, ці події визначаються кількісно за допомогою індексу гіпопное/години сну (ІАГ). Порівняно із загальною популяцією, захворювання виявляється у 4% чоловіків старше 50 років, 2% жінок та 0,7% дітей, із тривожним збільшенням частоти.
Визначальними причинами є анатомічні зміни глотки та носової порожнини (атонічна та глибока піднебінна хвиля, витягнута гіпертрофічна матка, гіпертрофія основи язика або піднебінних мигдаликів, відхилення носової перегородки, гіпертрофічна аденоїдна рослинність тощо).
Повторна закупорка верхніх дихальних шляхів під час сну відбувається через підвищений опір носовому потоку повітря, що спричиняє негативний тиск в ротоглотці під час вдиху. Залежно від ступеня носової непрохідності, у пацієнтів з різними порушеннями сну може спостерігатися збільшення колапсу верхніх дихальних шляхів під час сну, що погіршує прояви синдрому апное сну і, згодом, терапевтичну невідповідність через непереносимість постійного вентиляційного лікування. на масці (CPAP).
Пацієнт, що використовує систему CPAP
Суворо дидактично можна сказати, що існує три форми апное сну: центральна, обструктивна та змішана. При центральному апное (дихання типу Чейна-Стокса) дихання переривається через відсутність дихальних зусиль. У обструктивного дихання переривається наявністю анатомічних змін, що викликають частковий або повний колапс глотки, а в змішаному - зміни як обструктивні, так і функціональні.
Для обструктивного апное сну ожиріння є основним фактором ризику, ідентифікований у 70% цих пацієнтів, у літературі зазначається, що існує пряма залежність між тяжкістю САС (оцінюється за показником апное-гіпопное) та індексом маси тіла (ІМТ). Вікова група, схильна до цього захворювання, - люди старше 40 років, але хвороба може виникнути в будь-якому віці, як правило, вражаючи чоловічу стать, співвідношення два до одного.
У пацієнтів з сімейною історією апное сну в два-чотири рази частіше розвивається такий стан протягом усього життя. Генетична схильність проявляється як у структурі черепно-лицевої маси, так і в схильності до ожиріння.
Серед етіопатогенних причин центрального апное ми перелічимо: гальмування дихального центру, породжене церебральними захворюваннями (ураження ядра одиночного тракту, постенцефаліт, бульбарний поліомієліт, розсіяний склероз, пострадіаційні ураження, дефекти в механізмі метаболічного контролю вдихувальних м’язів), ниркова недостатність центральні еферентні рефлекси, що спрацьовують у верхніх дихальних шляхах.
У людей похилого віку, природно, спостерігаються епізоди задишки під час сну, що ускладнює діагностику апное під час сну, оскільки вони не викликають глибоких змін концентрації артеріального кисню.
Діагноз розладів сну ставиться шляхом ретельного зосередження анамнезу на визначальних факторах та серцево-судинній, легеневій або неврологічній патології, пов'язаній з клінічним обстеженням верхніх дихальних шляхів, а також на підставі спеціальних параклінічних досліджень.
В історії хвороби висвітлено умови життя, звички сну, наявність хропіння та денну сонливість. Зокрема, буде контролюватися індекс маси тіла та окружність шиї. Значення, які вважаються прогностичними щодо існування цих порушень сну, є найвищими - 41 см у жінок та 43 см у чоловіків.
Також вірогідність позитивного діагнозу апное може бути визначена за допомогою опитувальника сонливості Епворта, який проводить суб’єктивну оцінку ступеня денної сонливості залежно від виконання загальних повсякденних справ.
Клінічне обстеження, проведене ЛОР-лікарем, буде стежити за зовнішнім виглядом та можливими змінами носової та глотково-гортанної анатомічних структур, а також за досягненням оцінки Маллампаті, яка кількісно визначає ступінь обструкції ротоглотки.
Основний симптом - хропіння - з’являється за багато років до розвитку місцевої обструкції, дратуючи партнера, посилюючись після вживання алкоголю та ремісії після дихальних перерв, помічених оточенням. Повторні епізоди депривації сну фрагментують сон, який стає поверхневим і неспокійним, що призводить до надмірної денної сонливості.
У разі синдрому апное сну сонливість є найпоширенішим симптомом і спочатку проявляється у звичайних ситуаціях, але в міру прогресування захворювання воно втручається у всі повсякденні справи і може стати шкідливим. Хоча в деяких випадках особливо важка, сонливість різко проходить після перших декількох ночей використання позитивного лікування артеріального тиску (CPAP або APAP). Фрагментація сну спричинена мікропробудженнями, які з’являються як наслідок гіпоксії або стійких м’язових зусиль, які не усвідомлюються. Епізоди порушення сну призводять до нездатності мозку відпочивати, супроводжуються дратівливістю, депресією, когнітивними порушеннями, агресією, ранковим головним болем.
Інші симптоми проявляються раптовим пробудженням від сну із задухою, сухістю у роті та необхідністю пити воду на ніч. Синдром хронічної втоми характеризується стійким відчуттям астенії, труднощами з адаптацією та виконанням поточної діяльності, а також дефіцитом уваги, зниженням пам’яті та професійних показників.
Сонливість значно рідше зустрічається у дітей, що пов’язано з більш тонкими проявами поведінки, іноді парадоксальними. Спектр може варіюватися від тривіальної дратівливості, низької толерантності до розладів, емоційної лабільності, до розладів пам'яті, агресивності, гіперактивності та підвищеної імпульсивності.
Діагностика розладів сну
Діагностична підозра, повідомлена пацієнтом та сімейним лікарем або спеціалістом, може бути підтверджена лише після моніторингу сну, шляхом поліграфічного або полісомнографічного запису.
Респіраторна поліграфія - це безперервне реєстрування протягом ночі таких параметрів, як потік повітря, хропіння, торако-абдомінальне дихальне зусилля, насичення артеріального кисню, частота серцевих скорочень або положення тіла. Пристрій встановлюється ввечері, пацієнт спить з цим пристроєм вдома, і повертається наступного дня. Розслідування відіграє роль як у скринінгу, так і в прийнятті рішення про початок терапії, у титруванні та терапевтичному моніторингу. Нормальні оксиметричні показники виключають діагноз САС.
Полісомнографія (ПСЖ) є основним діагностичним методом при патології сну (синдром апное сну, синдром неспокійних ніг, нарколепсія, гіперсомнія, деякі форми безсоння, парасомнія). Параметри, записані цим пристроєм, окрім поліграфа, це електроенцефалограма, електроокулограма, електроміограма підборідного м’яза, що відображає архітектуру сну (стадії сну, пробудження та мікропробудження) та електроміографія (ЕМГ) переднього м’яза гамбієра. Полісомнограф використовується в лабораторії, де медсестра контролює запис параметрів протягом ночі, записані дані будуть інтерпретовані лікарем.
Іншим методом діагностики є "ендоскопія сну", носоглотково-гортанний фіброскопічний огляд під час індукованого сну у заспокоєних пацієнтів для визначення місця перешкоди та її тяжкості. В ідеалі, це проводиться під час природного сну, щоб не відчувати і розслаблення м’язів, викликане заспокійливими або снодійними препаратами.
Тяжкість розладів сну визначається не тільки значенням індексу апное-гіпопное, а й його наслідками, серед яких ми фіксуємо гіпоксемію та фрагментацію сну. Синдром апное сну збільшує ризик серцево-судинних захворювань. Якщо у вас супутні захворювання - високий кров'яний тиск, проблеми з серцевим ритмом, стенокардія, серцева недостатність або важкі захворювання легенів - наслідки можуть бути дуже серйозними. Синдром апное уві сні є незалежним фактором ризику високого кров'яного тиску, особливо при ІАГ> 30, і є поширеною причиною стійкої до лікування гіпертонії.
Література показала, що ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця вдвічі більша у пацієнтів із порушеннями сну, що можна пояснити активацією симпатичної нервової системи, підвищенням прокоагулянтної активності та наявністю частої десатурації. У пацієнтів з обструктивним апное сну спостерігається висока частота значної брадикардії та аритмій: синоатріальна блокада, синусові розриви, високоякісні атріо-шлуночкові блокади, що корелює з частотою епізодів апное/гіпопное та кількістю та тяжкістю нічних десатурацій. Згідно з дослідженнями, проведеними в цьому відношенні, ефективне лікування за допомогою безперервної вентиляції повітря з позитивним тиском (CPAP) полегшує ці ризики.
Основним ризиком цих захворювань є раптова смерть уві сні; Пацієнти з більш ніж 20 епізодами апное на годину мають значно вищу смертність у порівнянні з пацієнтами тієї ж вікової групи, у яких цього синдрому немає. Також у пацієнтів із синдромом апное сну спостерігається підвищена частота дорожньо-транспортних пригод через порушення пильності та надмірну сонливість, що може навіть призвести до засинання за кермом.
Терапевтична поведінка
Лікування приймається залежно від тяжкості стану, особистого патологічного анамнезу пацієнта та точного місця обструкції. Він виконується поетапно, на анатомічних підлогах і спрямований на забезпечення регулярного дихання під час сну та отримання спокійного сну шляхом проникнення дихальних шляхів. Схема лікування включає три фази: зміна способу життя, постійний кисень із позитивним тиском (CPAP) та хірургічне лікування.
Що стосується способу життя, то першою рекомендацією для пацієнтів із зайвою вагою є схуднення та підтримка високого положення в ліжку. Існують також неспецифічні рекомендації, які можуть доповнити терапію, такі як відмова від алкоголю, тютюну та заспокійливих препаратів, а також вживання кави ввечері.
100% ефективним лікуванням під час використання є постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP), який вказується при лікуванні синдрому обструктивного апное сну від середньої та важкої форм. Технічно CPAP використовує вентиляційний пристрій, який забезпечує постійний потік повітря з фіксованим тиском через маску, яка щільно накладається на обличчя пацієнта, таким чином запобігаючи колапсу верхніх дихальних шляхів під час сну. Однак на ринку також нещодавно представлені пристрої, які автоматично регулюють необхідний тиск або використовують змінний тиск залежно від часу дихання (вдиху чи видиху), що підвищує комфорт і відповідність пацієнта.
Відповідне лікування визначає лікар. Він рекомендує тип пристрою в залежності як від медичних, так і від технічних критеріїв (тиша, матеріал, з якого виготовлені маска та тюбики), а також від простоти використання та обслуговування.
Застосування назального CPAP породжує значне зменшення денної сонливості та інших симптомів, що дозволяє соціально-професійну реінтеграцію. Цей пристрій також підвищує якість життя та зменшує ризики та тяжкість супутніх захворювань, пов’язаних із порушеннями сну. Однак існують певні недоліки, що полягають у тому, що пристрій необхідно використовувати щодня протягом необмеженого часу, і оскільки він є дихальним протезом, він може спричинити алергію та травми носа, спричиняючи зниження терапевтичної відповідності.
Окрім фізичних недоліків, не слід нехтувати психологічними аспектами, пов'язаними з носінням пристрою CPAP, викликаючи тривогу та дратівливість у деяких пацієнтів. Це відображається у відмові продовжувати лікування, особливо у періоди відпусток, коли носіння приладу доповнює та підсилює ступінь дискомфорту.
Хірургічне лікування спрямоване на поліпшення симптомів і дозволяє пацієнтам відмовитися від CPAP. Серед хірургічних терапевтичних методів найбільш часто використовуються: вирішення причин непрохідності носа (септопластика, об'ємне зменшення нижніх носових конусів, носові поліпектомії та ін.); пермеабілізація та жорсткість лікування глотки (фарингопластика, радіочастотне посилення піднебінних хвиль, велярні імплантати, об’ємне зменшення піднебінних мигдаликів або мовної мигдалини, аденоамігдалектомія) за допомогою лазера; об'ємне скорочення основи язика; протез просування нижньої щелепи; черепно-лицева реконструкція.
Лазерні або радіочастотні втручання є найбільш схваленими пацієнтами і мають хороші результати, вони мають ряд переваг: втручання проводиться амбулаторно, з місцевою анестезією або потенційованим внутрішньовенно, і відновлення відбувається швидко. Інтра- або післяопераційні кровотечі трапляються лише у виняткових випадках (у пацієнтів з антикоагулянтами, антиагрегантами або відомими гематологічними методами лікування). У разі операції на глотці локальний біль є помірним, а післяопераційне лікування складається з антибіотиків, нестероїдних протизапальних та ротоглоткових дезінфікуючих засобів.
Рекомендується уникати втручань для надмірного зменшення піднебінної хвилі, щоб запобігти поверненню їжі або рідини в ніс.
Порушення сну є загальною патологією серед загального населення, що має важливе значення для якості життя та здоров’я. Хоча існують різні терапевтичні варіанти, результати часом бувають незадовільними, як через наявні супутні захворювання, так і через недотримання лікування.
Після встановлення правильного діагнозу та об’єктивної оцінки можливостей лікування пацієнти отримують користь від полімодального лікування на анатомічних етапах. Переваги ЛОР-операції очевидні, це підтверджують об’єктивні переоцінки.
Автори: проф. Кодруц, д-р САРАФОЛЕАНУ, д-р Олена ПĂТРАŞЦУ, д-р Іонуț ТĂНАСЕ