Патологія підшлункової залози Анатомія та фізіологія

Різноманітні клінічні та етіологічні форми, а також широкий спектр морфопатологічних змін об’єднуються в область захворювань підшлункової залози. У ній виділяють складні, анатомопатологічно змішані та етіологічно різні форми, які відрізняються подібними клінічними синдромами. Також можуть бути більш ослаблені клінічні форми, які стримано еволюціонують за відсутності гістопатологічного субстрату, виділеного лише після функціонального обстеження підшлункової залози. Загалом, причини та патогенний механізм цих анатомоклінічних різновидів однакові, і розлади, що трактуються як суто функціональні, насправді можуть представляти вираження уражень, які важче виділити на початковій стадії.

Гострий панкреатит

За деякими статистичними даними, щорічно спостерігається від 50 до 100 нових випадків на 1 000 000 жителів, а в Румунії захворюваність оцінюється у 77 випадків на 1 000 000 жителів. Також повідомлялося про наявність гострого панкреатиту між 0,14 і 1,3% усіх некропсій. Це трапляється рідше у дітей, особливо у дорослих у віці від 30 до 70 років, середній вік щодо кількості випадків оцінюється в 55 років. Загалом жінки більше страждають у віці від 50 до 60 років, а чоловіки від 30 до 40 років, співвідношення 3/2, між статями, що вказує на більшу частоту серед жінок.

Деякі статистичні дані з румунської медичної літератури викривають жовчнокам’яна хвороба, як головний схильний фактор для прояву гострого панкратиту. Він також найчастіше згадується в європейській статистиці і посідає друге місце в американській статистиці після алкоголізму. Географічне поширення гострого панкреатиту свідчить про його перекриття з жовчнокам’яною хворобою, ще раз підкреслюючи етіологічну роль останнього. Частота гострого панкреатиту, пов’язаного з жовчнокам’яною хворобою, досягає в деяких регіонах до 70%, за оцінками в середньому від 40 до 45%. Ризик ураження підшлункової залози ще більший, оскільки ураження жовчовивідних шляхів розташовані більш дистально.

В анамнезі пацієнти з гострим панкреатитом, алкоголізм займає 2-у позицію, з частотою, яка коливається між 11 і 70% залежно від географічного району, наближаючись до максимального значення в США, Південній Африці та Австралії. На підшлункову залозу алкоголь може діяти, викликаючи драму підшлункової залози, особливо при гострій інтоксикації з послідовним геморагічним некрозом, про яку повідомляють у 25% випадків, або розвиваючи фіброз підшлункової залози, як правило, у хронічних випадках споживання.

На патогенез також впливають певні алергічні фактори, і гіперпаратиреоз також є оптимальним клінічним станом, при якому гострий панкреатит повідомляється до 20 разів частіше, ніж у загальній популяції.

Псевдокіста, нагноєння підшлункової залози та псевдопухлинний епіплоїт - найпоширеніші ускладнення. У рідкісних ситуаціях гострий панкреатит може ускладнюватися шлунково-кишковими кровотечами, свищами підшлункової залози, перфорацією виразки травлення, діабетом, дихальною недостатністю, гострою нирковою недостатністю, порушеннями гемостазу, серцево-судинними порушеннями, панкреатичною енцефалопатією.

Прогноз стриманий у своєму формулюванні з урахуванням віку, еволюційно-анатомічної клінічної форми, етіології, існуючих станів, ускладнень або реакції на лікування. При набряковому панкреатиті рівень смертності коливається від 3 до 7%, при помірних геморагічних формах він становить близько 10%, а у важких випадках може досягати 50%. Тотальні або субтотальні некротичні форми призводять до екзитусу в 100% випадків. Гострий алкогольний панкреатит, вторинний після кортикостероїдів та післяопераційний, де рівень смертності становить 40-60%, також має несприятливий прогноз. Навпаки, ті, що мають жовчне походження, розвиваються летально лише у 7% випадків. Ускладнення погіршують перебіг захворювання і, отже, прогноз, який також несприятливий у літньому віці, цукровому діабеті, ожирінні, хронічній нефропатії або вагітності. Результат часто трапляється на першому тижні хвороби і обумовлений шоком або інтенсивністю болю, а пізніше основними причинами є порушення обміну речовин та ускладнення.

Клінічні форми гострого панкреатиту

Набряковий панкреатит являє собою доброякісну форму, що характеризується гіпертрофією залози. Клінічні прояви мають мінімальний ступінь тяжкості, еволюція до загоєння відбувається лише за 3-4 дні, і в цей час це може часто залишатися непоміченим.

В безболісна форма, виявляється лише у 5% випадків, у пацієнтів спостерігається паралітична кишка, іноді пухлинна маса, розташована в лівому мезогастральному відділі та підребер'ї. Хоча біль відсутній, еволюція цієї форми захворювання обтяжена несприятливим прогнозом.

Клінічна картина від надгостра форма при панкреатиті переважають шок і токсикозний стан, екзитус виникає в більшості ситуацій.

Гострий рецидивуючий панкреатит характеризується повторними проявами нападів підшлункової залози через певні проміжки часу, в яких стан органу, мабуть, нормальний.

Від 6 до 20,5% гострого панкреатиту виникає післяопераційно, ризик збільшується у разі втручань на підшлункову залозу, жовчні протоки та шлунково-дванадцятипалу кишку, особливо коли на підшлунковій залозі є прямі травми. Рідше дистанційні втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, після переломів черепа або кінцівок, після електротравми, тиреоїдектомії, мастоидектомії або адреналектомії можуть викликати гострий панкреатит за допомогою нейрорефлексу. При трансплантації нирки гострий панкреатит має частоту 3% і обтяжений смертністю до 70%, в патогенезі захворювання конкуруючи з препаратами, якими лікують пацієнтів. Біль у епігастральній ділянці, блювота та здуття живота часто зустрічаються після операції, і для достовірності діагнозу панкреатиту необхідний аналіз ліпази та амілази крові. Післяопераційний панкреатит може розвинутися доброякісним, набряклим або важчим, із серйозною летальністю через ускладнення дихання та нирок.

Також повідомлялося про гостре запалення підшлункової залози при епідемічному паротиті, скарлатині, черевному тифі, екзантемічному тифі, ендемічному гепатиті, пневмонії, гострій ревматичній хворобі.

Хронічний панкреатит

Являє собою запалення підшлункової залози, пов’язане з фіброзом, стабільного та еволюційного характеру, що сприяє прогресуючій атрофії залозистої тканини одночасно з поступовою втратою функцій підшлункової залози.

Хронічний панкреатит також може протікати на задньому плані гіперпаратиреоз, при якому мутації кальцію сприяють утворенню каменів підшлункової залози, які будуть перешкоджати системі каналів, і в гіперліпопротеїнемія, придбання хвороби вигідне збільшенням концентрації білка в панкреатичному соку, що визначатиме їх випадання та утворення білкових пробок. У Румунії етіологія хронічного панкреатиту також включає хронічні захворювання печінки, пов’язані з алкоголізмом, у 54% випадків, з ліпопротеїнемією, у 34% або з виразкою шлунково-кишкового тракту в 10% випадків.

Хронічний панкреатит, особливо болісний, змінює харчування пацієнта та має серйозні психологічні та соціальні наслідки через непримусовий характер, до якого вони еволюціонують. У порядку частоти ускладненнями хронічної підшлункової залози є кісти та псевдокісти підшлункової залози, нагноєння підшлункової залози, цукровий діабет, гіпоглікемія, шлунково-кишкові кровотечі, повторний асцит, поперечний стеноз товстої кишки та ретроперитонеальний фіброз.

Взагалі, будь-який хронічний панкреатит, який досяг пізніх стадій, має трагічну мету. На прогноз впливає тяжкість ускладнень та клінічна форма, в якій розвивається захворювання, маючи несприятливий характер, особливо при рецидивуючому та кальцифікуючому панкреатиті.

Клінічні форми хронічного панкреатиту

Рак підшлункової залози

З усіх видів раку підшлункової залози 70% розташовані в голові підшлункової залози, 20% в тілі підшлункової залози і лише 10% у хвості.

На момент діагностики 90% пацієнтів відзначають втрату ваги, біль у животі, а рак вже перебуває у фазі лімфатичних вузлів та метастатичної інвазії.

Біль виникає приблизно у 75% усіх випадків раку голови підшлункової залози та у 90% раків тіла та хвоста. Він знаходиться в епігастрії і опромінює в одному з іпохондрій залежно від локалізації карциноми. Це описується як тупий, неприємний, прогресуючий біль, що посилюється в положенні лежачи та вночі, коли він може розбудити пацієнта від сну. Біль можна зняти в сидячому положенні, іноді при латеральному пролежні або в грудному положенні, а його посилення визначається прийомом їжі.

Втрата ваги понад 10% маси тіла відбувається у 90-100% пацієнтів і пояснюється анорексією, іноді супроводжується певною відразою до м’яса. Металевий смак сприяє втраті апетиту, а пацієнти згодом харчуються лише згідно автоматизму, у звичайний час прийому їжі. Втрата ваги посилюється при мальабсорбції, що виявляється в 75% випадків порівняно з жирами та в 50% випадків порівняно з білками. Запор через неправильне споживання їжі, нудота та блювота, наявні у 33% випадків, є іншими симптомами раку підшлункової залози, які сприяють зниженню ваги. На пізніх стадіях спостерігається діарея та стеаторея.

Жовтяниця присутня у 80% усіх випадків раку голови підшлункової залози, виникає рано і є обструктивною внаслідок стиснення, що чиниться на холедох пухлиною або інвазії пухлинної тканини. Він встановлюється повільно і поступово, забарвлюючи сечу і знебарвлюючи кал. Свербіж поширений, а лихоманка буває іноді. При раку тіла та хвоста підшлункової залози жовтяниця зустрічається лише у 10% випадків і є пізньою ознакою, спричиненою стисненням лімфаденопатії або метастазів у печінку.

Рідко повідомляється про діабет, однак спостерігається зниження толерантності до глюкози, яка становить від 6 до 50% випадків. Гепатомегалія супроводжує близько 80% раку голови підшлункової залози та 33% раку тіла та хвоста, як правило, через метастази, які можуть навіть потроїти об’єм печінки. Спленомегалія є вторинною щодо ракової інвазії селезінкової вени, а асцит, присутній у 15-20% випадків, обумовлений раком ворітної вени або метастазами в очеревину і може супроводжуватися периферичним набряком. Тверда пухлинна маса пальпується у 13% раків голови підшлункової залози та у 23% раків тіла та хвоста, і якщо вона межує безпосередньо з аортою, пухлина може виглядати схожою на пульсуючу масу. Близько 33% пацієнтів з раком підшлункової залози відчувають емоційну лабільність, і деякі з них страждають від розладів особистості. Депресія є досить поширеною, посилюється відчуттям дуже важкого стану. Знак Труссо з’являється пізно, що відповідає метастатичній, непрацездатній фазі та травленню, що проявляється гематемезом або меленою. Існує також анемічний синдром, зумовлений аліментарною недостатністю та прихованою крововтратою, а в рідкісних випадках виникають панікуліт, поліартралгія, артрит.