PDF гематологія

Короткий опис

1 Гематологічна анемія Ріглер Олександр, MPH, EMPH 2013 V.1.22 Визначення анемії Анемія i.

Опис

Особлива частина - A n ä m i e n

Ріглер Олександр, MPH, EMPH

Особлива частина - A nä m i e n

• Анемія визначається як зменшення кількості гемоглобіну в крові. • Анемія за ВООЗ: Hb 3) • Кровотеча • Гемоліз • Гіперспленізм 9

Особлива частина - A n ä m i e n

• Анемії з низьким рівнем ретикулоцитів - мікроцитарні (дефіцит Fe, ACD, таласемія незначна) - нормоцитарні (гематологічні захворювання, наприклад, лейкемія) - макроцитарні (дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти, MDS, ...)

• Анемія з високим рівнем ретикулоцитів - після (гострої) кровотечі - після подолання аплазії (хіміотерапія) - з гемолізом

ACD = анемія хронічних захворювань

ГЕМОГЛОБІН або ГЕМАТОКРИТ знижені MCH, MCV n

Особлива частина - A nä m i e n

апластична інфільтрація кісткового мозку

Таласемія Варіанти гемоглобіну Sideroachrestic A. A. Хронічні хвороби Riegler A.

Гіперспленізм гострої кровотечі гемолітичної анемії

Хронічна хвороба анемія Ниркова анемія

Апластична анемія МДС мегалобластна анемія вроджена анемія

Гемолітична анемія, гостра кровотеча

Залізодефіцитна анемія MCV 100 fl)

• Диференціація між мегалобластною (дефіцитом вітаміну В12 та дефіцитом фолієвої кислоти) та немегалобластною макроціанічною анемією

Особлива частина - A n ä m i e n

• Етіологія та патогенез - порушення синтезу тиміділату (ДНК)> Вплив на еритро (грануло- та тромбоцитозний) піс

• Клінічні симптоми - такі симптоми анемії, як втома та зниження працездатності. У разі неефективного гемопоезу> інтрамедулярний гемоліз із жовтяницею - лабораторно: рівень сироватки крові, ЛДГ, гаптоглобін, гіперпластичне контрастне середовище, Шиллінгтест Ріглер А.

Особлива частина - A n ä m i e n

• Прийом - лише у джерелах їжі тваринного походження (м’ясо, печінка) - не в рослинах, - але він міститься в бактеріях і грибках> Вітамін В12, який утворюється в товстій кишці бактеріями, не може засвоюватися. • Рекомендований щоденний прийом 2-3 мкг • Покритий середньодобовим споживанням 5-15 мкг • Зберігається в печінці: 1600 мкг

• Дефіцит - гематологічні, неврологічні та шлунково-кишкові розлади • Атрофічний глосит • Пошкодження епітелію (куточка рота)

Причини дефіциту вітаміну В12 • Недостатнє споживання

Особлива частина - A n ä m i e n

- тривале (!) недоїдання - суворі вегетаріанці, вегани. - через збільшення споживання (вагітність)

• Відсутність внутрішнього фактора - атрофічний гастрит (= запалення слизової шлунка) - св. С. (тотальна) резекція шлунка

• Знищення або споживання кишкового вітаміну В12 - риб’ячий ціп’як (Фінляндія) - колонізація тонкої кишки - целіакія

• Порушене всмоктування - після резекції клубової кишки, хвороби Крона тощо - Синдром Імерслунда (розлад всмоктування вітаміну В12 та протеїнурія) Ріглер А.

Перніціозна анемія (хвороба Бірмера)

Особлива частина - A n ä m i e n

• Всмоктування вітаміну В12 завдяки АК проти тім'яних клітин шлунка або внутрішнього фактора. • Виявлення за допомогою тесту Шиллінга: введення IF та B12 на відміну від введення лише B12. Якщо починається абсорбція, доведена згубна анемія

Особлива частина - A nä m i e n

- Фолієва кислота міститься в основному в зелених овочах, печінці та молоці; мало крохмалю/зерен - дефіцит фолієвої кислоти, пов’язаний з дієтою, надзвичайно рідкий, наприклад, дієта з чистої кукурудзи

• Підвищена потреба у - вагітність, дитинство, ХМЛ, гемоліз, .

• Дефіцит - гематологічні відхилення, як при В12 - дефіцит, але відсутність неврологічних симптомів - зниження абсорбції: целіакія, хвороба Крона тощо. - Індукований лікарськими засобами дефіцит фолієвої кислоти: фенітоїн, примідони та барбітурати пригнічують декон’югацію фолієвої кислоти в тонкому кишечнику

• Терапія - приблизно 1 мг/день протягом 1 тижня перорально (також ефективний при мальабсорбції) Ріглер А.

Макроцитоз (з анемією або без неї)

Особлива частина - A n ä m i e n

• Різні причини - часто алкоголь> причина еритроцитів - збільшення (відсутність захисту від окислення MCV - передчасна деградація.

Особлива частина - A n ä m i e n

- Легкий до важкий хронічний гемоліз - гострі кризи з окислювальним стресом при • інфекціях • споживання квасолі (квасоля> фавізм) • використання ліків (ліки від малярії, ASA ↑)

• Діагностика - лабораторна хімічна анемія та параметри гемолізу - Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), фрагменти і пойкилоцитоз - активність ферменту G6PDH

• Терапія - уникайте шкідливих агентів або, у важких випадках, переливання крові - немовлятам: фототерапія (фотогемоліз ?) та обмінне переливання крові

набута екстракорпускулярна анемія

Особлива частина - A n ä m i e n

• Аутоімунний гемолітик (застуда, нагрівання агглютинінів) • Алоімунний гемолітик (резус-несумісність, переливання крові)

• Механічні (клапани серця) • Мікроангіопатичні (TTP, HUS, DIC)

Хімічно та фізично наркотики, опіки Пароксисимальна нічна гемоглобінурія (PNH) Ріглер A.

НАБУТИЙ, але тілесний 31

Діагностика на основі морфології Ері

Особлива частина - A nä m i e n

Морфологічний опис і зустрічальність

Маленький і сферичний без центрального освітлення - знижений осмотичний опір при спадковому сфероцитозі

Гіпохромний Еріс із центральним стисненням

Серп при нестачі повітря

Клітинні залишки: механічні або через мікроангіопатичну гемолітичну анемію

Hb випадає в осад при ферментних дефектах та гемоглобінопатіях

Особлива частина - A nä m i e n

Внутрішньосудинний гемоліз

Особлива частина - A n ä m i e n

внутрішньосудинні: кровотік; екстравазально: селезінка, печінка

Вгорі: через 12 годин після госпіталізації (внутрішньосудинний H.) Пацієнт із B-CLL Внизу: Аутоімунна гемолітична анемія (AIHA) при хронічному лімфолейкозі (B-CLL): збільшені ретикулоцити, присутні клітини сфероїдів, тест Кумбса позитивний. Ріглер А.

Особлива частина - A n ä m i e n

ПАРОКСИЗМАЛЬНА НІЧНА ГЕМОГЛОБІНУРІЯ

Особлива частина - A nä m i e n

• Лише придбана корпускулярна анемія • Клональна хвороба мієлоїдної стовбурової клітини (отже, уражаються Ery, лейкоцити та тромбоцити) • Відсутність/відсутність синтезу поверхневого білка на Ery (спонтанна мутація)> Зниження факторів, що інгібують комплемент, - ймовірність лізису, що опосередковується комплементом • Поява у всіх вікових групах

ПАРОКСИЗМАЛЬНА НІЧНА ГЕМОГЛОБІНУРІЯ

Особлива частина - A n ä m i e n

COOMBS негативна гемоглобінурія (переважно вранці) Низький вміст заліза в сироватці крові. тромбоз, що загрожує життю, помірна спленомегалія, жовтяниця, загальна асоціація з тромбоцитопенією та лейкопенією

- Терапія - Екулізумаб (дорогі ліки, монокл. АК проти С5) • У разі гемолітичної атаки - знеболюючі препарати • Алогенний КМТХ

Перехід в апластичний L. або AML 37

Особлива частина - A n ä m i e n

До клінічного вигляду

Особлива частина - A n ä m i e n

(Авто) імунна гемолітична анемія

• ІГА викликані передчасним еритолізом в результаті утворення ауто-змінного струму (IgG, IgM). • Це впливає на кожен вік, незалежно від статі. • 70% пацієнтів мають тепло, 15% - холодно, решта обидва. • тест Кумбса позитивний • Зверніть увагу на падіння рівня Hb та показників гемолізу: • Лікарський імунний гемоліз? Припиніть прийом ліків!

Лікарський імуногемоліз Ріглера А.

Імунна гемолітична анемія AIHA • Визначення - передчасний лізис Ері внаслідок утворення ауто-АК Особлива частина - A nä m i e n

• Етіологія - Первинна: переважно ідіопатична - Вторинна: після інфекцій, ліків, злоякісних лімфопроліверативних або ревматичних захворювань

• Діагностика - ознаки внутрішньо- та екстраверсальної анемії - позитивний тест Кумбса

• Класифікація - AIHA через тепло (IgG) - та холод (IgM) -Ak Riegler A.

AIHA через холодні антитіла

- Холодне доповнення до АК на Ery> v. a. інтраверсальний лізис

• Пацієнт - анемія: погіршення при дії холоду> аглютинація в капілярах> акроціаноз http://www.dermis.net

Особлива частина - A n ä m i e n

• клас IgM з оптимумом при 4 ° C • Принцип

AIHA через нагрівання антитіл

Особлива частина - A n ä m i e n

• клас IgG з оптимумом при 37 ° C • Принцип - опсонізація Еріс> екстраверсальна деструкція в MMS в селезінці та печінці> хронічні явища?

• Пацієнт - анемія та спленомегалія - важкий криз: лихоманка, жовтяниця, «пивно-коричнева сеча» - різниця: мікросфероцити, анізоцити, аглютинація, поліхромазія - терапія: ери концентрати/спленектомія (залежно від ситуації) Ріглер А.

Особлива частина - A n ä m i e n

Малярія • Набута екстракорпускулярна анемія через інфекцію • Клінічна: - Виявлення збудника • •

Malaria tropica від Plasmodium falciparum Malaria tertiana від Plasmodium vivax Malaria quartana від Plasmodium malariae

ТТП = тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Москвіца)

Особлива частина - A n ä m i e n

виражена тромбоцитопенія (2%) Дефіцит ADAMTS13 (VWF-металлопротеаза)

• Терапія - плазмообмін або заміна - ритуксимаб - стероїди (?), IVIG, спленектомія (?)

Особлива частина - A n ä m i e n

• Кількісний розлад формування Hb • Дефект гена - рецесивно успадкований - частіше у Середземномор'ї (β) та Південно-Східній Азії (α) - α-таласемія - делеція на хромосоні 16 - β-таласемія - структурний дефект гена - точкова мутація на хромосомі 11

• Діагностика - сімейний анамнез - мазок крові: • клітини-мішені, базофільне печіння • знижений синтез> знижена концентрація Hb> гіпохромний, мікроцитарний

- Hb електрофорез, ПЛР Ріглера A.

Особлива частина - A n ä m i e n

• Патофізіологічне значення - α> накопичення β-ланцюга і навпаки> осад, прикріплення клітинної стінки> апоптоз еритропоетичної стовбурової клітини >> неефективний еритропоез та гемоліз

• Наслідок - компенсаційне утворення аномальних гемоглобінів з γ (дельта, HbF) та δ (гамма, HbA2) Ріглера А.

Особлива частина - A n ä m i e n

• Делеція на одному (α +) генному локусі або на обох генних локусах (α -)> відсутність анемії • Чи уражені три генні локуси - хвороба HbH> анемія від помірної до важкої форми • Якщо уражені всі чотири гени (2 рази батька, 2 рази матері) не можуть утворюватися α-ланцюги (немає HbF) - Hydrops fetalis (загибель внутрішньоутробно) Ріглер A.

β-таласемія • Таласемія незначна (гетерозиготна) Особлива частина - A n ä m i e n

- Безсимптомна та легка анемія

• Thalassemia intermedia - анемія середньої тяжкості

• Велика таласемія (гомозиготна) - відсутність або лише декілька β-ланцюгів> посилене утворення α-ланцюгів • Неефективне кровотворення/гіперплазія кісткового мозку (деформація кістки) та спленомегалія

Особлива частина - A n ä m i e n

Електрофорез Hb • збільшення HbA2 (ланцюгів 2α та 2δ (дельта))> 3% є доказом наявності ßThalassemia minor • Приклад ВВ: - Ery = 6,2 млн/мкл - Hb = 11,5 г/дл - MCV = 66 ет

Особлива частина - A n ä m i e n

• Аутосомно-кодомінантна спадкова гемоглобінопатія • Етіологія - точкова мутація в локусі β-глобіну на хромосомі 11 (якісне порушення)> утворення HbS (валін замість введеної глутамінової кислоти) - тенденція до утворення паракристалів> втрата деформації в капілярних ходах> обструкція> мікроінфаркти та короткий термін служби - перевага відбору/недолік відбору

• Клініка - гетерозиготна та гомозиготна форма

Особлива частина - A n ä m i e n

• Діагностика - зниження рівня Erys, HKT та Hb (нормохромно-нормоцитарного), збільшення рівня Reti, LDH та інд. Білірубін (розпад клітин). Низький гаптоглобін. - Серпоподібні клітини в BB - HbS в електрофорезі Hb

• Терапія - уникати дефіциту кисню та екзикозу - замінити фолієву кислоту, щоб уникнути апластичного кризу - від 3 місяців до 5 років пеніцилін як профілактика бактеріальних інфекцій та відповідні щеплення - гостра терапія: багато кристалоїдного ізотонічного розчину для поліпшення кровообігу - алогенна KMTX як єдина експериментальна лікувальна терапія рідко Ріглер А.

Хронічна анемія

Особлива частина - A n ä m i e n

• Хронічні запальні, інфекційні або пухлинні захворювання протягом 4 тижнів можуть призвести до нормохромної, нормоцитарної анемії. • Патогенез - порушення зберігання заліза та зниження чутливості до еритропоетину (Reti ↓, Ferrtin ↑) • Пухлини та інфекції призводять до вивільнення цитокінів> КМ: КМ-макрофаги забирають більше заліза і виділяють менше> перевантаження залізом? > відсутність подальшого всмоктування> анемія. • Цитокіни, ймовірно, також знижують рівень еритропоетину

- Ранній розпад еритроцитів (85 із 120 днів) Ріглер А.

Особлива частина - A n ä m i e n

Хронічна анемія • Терапія: лікування основного захворювання. Один чи кілька? • Подальше заміщення заліза призведе до подальшого перевантаження заліза

Особлива частина - A n ä m i e n

• Генералізована хвороба кісткового мозку із зменшенням усіх клітинних ліній (панцитопенія), але також біцитопенія та ізольована. - Вміст клітин у кістковому мозку Ауто-АК ? (T-Lypm.> Гемопоетичні стовбурові клітини) • Клініка: - Анемія, нейтропенія, тромбопенія Ріглера А.

Особлива частина - A n ä m i e n

• Діагностика: - Нормохромна, нормамакроцитарна анемія - Панцитопенія, порожнє контрастне речовина або жирова тканина

• Терапія: - зняти тригер, алогенне донорне контрастування, імунодепресивна терапія

• Прогноз: - Можливий перехід на MDS або AML Нормальний і апластичний К. М. Ріглер A.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ПЛАСТИЧНОЇ АНЕМІЇ * Повинні відповідати 2 із 3 критеріїв

Особлива частина - A n ä m i e n

Неважка апластична анемія (не важка АА, nSAA) * - - - -

Тяжка апластична анемія (тяжка форма АА) * - - - -

Кількість ретикулоцитів Кількість гранулоцитів Кількість тромбоцитів гемопоетичні клітини в контрастному середовищі