Передракові стани підшлункової залози; FMC-HGE
виховні цілі
- Визначте типи та методи виявлення передракових станів підшлункової залози
- Вклад пункції в ехо-ендоскопію;
- Методи моніторингу;
- Показання до хірургічного лікування муцинозних цистаденом та TIPMP.
Вступ
Аденокарцинома підшлункової залози є одним із рідкісних видів раку, захворюваність і поширеність якого досі майже рівнозначні, що підкреслює безсилля запропонованих методів лікування. У США в 2007 р. Кількість нових випадків хвороби оцінювалася в 37 170, а кількість смертей того ж року - 33 370. Інтерес до знання передракових станів екзокринної підшлункової залози полягає в тому, щоб мати можливість діагностувати їх на ранніх термінах і, таким чином, від підвищеної частоти раку підшлункової залози. Передракові ураження відомі вже більше століття, але їх точне визначення та механізм онкогенезу відомі лише кілька років [1-3]. Ці ураження три: муцинозні цистаденоми (СМ), інтрапапілярні та муцинозні пухлини підшлункової залози (TIPMP) та PanIN (панкреатична інтраепітеліальна неоплазія).
Визначення передракових уражень підшлункової залози
Муцинозні цистаденоми
ЦМ визначається як ураження кістозної пухлини підшлункової залози з епітеліальним покривом, секрецією муцину та яєчникоподібною стромою [9]. МК частіше зустрічаються у жінок (співвідношення статі: 20/1), а середній вік на момент встановлення діагнозу становить 40-50 років [діапазон: 14-95] [10-12]. Найчастіше описуваними симптомами є біль у животі (70% випадків), погано систематизований, дифузний, поліморфний тип гравітації або епігастральний ген, що часто ставить питання про реальну причетність цих болів до наявності кістозного ураження. Гострий інавгураційний панкреатит описаний у 10% випадків [11-15] Відкриття насправді переважно випадкове [16]. Ураження поодинокі, товстостінні (> 2 мм), макрокістозні, іноді компартменталізовані. Наявність мурального вузлика або помітного та нерегулярного потовщення свідчить про дегенеративне ураження. Вони розміщені в тілі та хвості підшлункової залози у 90% випадків [17-19] і мають середній розмір від 10 до 30 мм [11]. Зв’язок з протоками підшлункової залози відсутній.
TIPMP
Паніни
ПаніН - це безсимптомні диспластичні інтраепітеліальні ураження малих проток підшлункової залози, неінвазивні, що не виходять за межі базальної мембрани. Вони характеризуються цитологічними та архітектурними аномаліями, що дозволяє класифікувати їх як дисплазію низького, середнього або високого ступеня або PanIN-1, 2 або 3 відповідно. Лише зовсім недавно молекулярні дослідження дали змогу зрозуміти послідовність між PanIN та інвазивною карциномою [26-28] Дійсно, ураження PanIN дуже часті на периферії аденокарцином підшлункової залози, що дозволило краще зрозуміти їх роль при онкогенезі підшлункової залози. Кількість PanIN збільшується з віком. Їх поширеність збільшується:
- в сусідній паренхімі підшлункової залози аденокарцином;
- у пацієнтів з високим ризиком раку підшлункової залози;
- під час хронічного панкреатиту.
Як діагностувати передракові ураження: внесок пункції при ультразвуковій ендоскопії
Морфологічна або біологічна діагностика (крім гістологічної) передракових уражень можлива лише для МЦ та ТІПМП. Як описано вище, для PanINs ураження є мікроскопічними, а діагноз насамперед гістологічний [26]. Проста ультразвукова ендоскопія стане можливим діагностичним інструментом у найближчі роки разом із молекулярним аналізом рідини підшлункової залози [35]. Осередкова атрофія міліметра, описана Бруне та співавт. У популяціях з високим ризиком раку, не є доступною при пункції. Для CM та TIPMP діагноз в даний час можна поставити з певністю, поєднавши кілька додаткових методів візуалізації, що поєднують МРТ з вірсунго-МРТ, комп’ютерною томографією та ендоскопією.
Муцинозні цистаденоми
TIPMP
Методи моніторингу передракових уражень та показання до хірургічного лікування муцинозних цистаденом та TIPMP
Муцинозні цистаденоми
Оперативні показання при СМ
Методи моніторингу
Довготривалі результати після повного хірургічного висічення доброякісних та прикордонних пухлин є чудовими через 5 років і підтверджені понад 10 років. Відсутність рецидиву пухлини або злоякісного розвитку як заспокоює пацієнта, так і відмовляється від подальшого спостереження [57].
TIPMP
Оперативні показання до TIPMP
Купірування симптомів Частота симптомів під час TIPMP чітко не встановлена, оскільки серії дуже неоднорідні, а поширеність TIPMP невідома. Виявлення уражень найчастіше є випадковим. Можна відзначити неспецифічний біль у животі (40%), гострий панкреатит (40%, найчастіше доброякісний (близько 3% цих гострих панкреатитів є важкими, що виправдовує перебування в реанімації)), періодичний у 20% випадків, панкреатичний ендокринний та екзокринна недостатність (виключно при ураженнях головного протоку) вторинна внаслідок атрофії підшлункової залози і рідко, жовтяниця, яка може коливатися. Частота гострого панкреатиту сама по собі може виправдати показання до операції. Така ситуація трапляється досить рідко. Показання до хірургічного втручання слід пропонувати у випадках рецидивуючого гострого панкреатиту чи не після усунення інших найпоширеніших причин гострого панкреатиту (хронічне отруєння алкоголем та жовчні захворювання).
- певні морфологічні або гістологічні критерії дегенерації (без локорегіональної або віддаленої інвазії, що протипоказані оперативній процедурі): наявність маси підшлункової залози, що розвивається за рахунок проток, карциноматозних клітин на біопсії при ехо-ендоскопії ураження;
- або пошкодження головного протоку підшлункової залози (діаметр більше 6 мм);
- або наявність настінних вузликів;
- або кістозне розширення вторинних проток більше 30 мм.
За відсутності всіх цих критеріїв (на основі поєднання даних КТ, МРТ з вірсунго-МРТ та ендоскопічним ультразвуком) слід прийняти рішення про хірургічне утримання та встановити моніторинг. За наявності одного з цих критеріїв необхідно прийняти рішення про хірургічну процедуру, тим більше, що операція може бути щадною підшлункової паренхіми і без технічних проблем, тим більше складніше в іншому випадку. Усі профілактичні резекції повинні обговорюватися на міждисциплінарній нараді, завжди враховуючи співвідношення ризик/користь таких втручань для пацієнта. Значні періопераційна захворюваність та смертність від резекцій підшлункової залози (іноді дуже великі) є значними, а також післяопераційні наслідки (екзокринна та ендокринна недостатність підшлункової залози).
Методи моніторингу TIPMP
У пацієнтів, які більше не мають ТІПМП та без інвазивної пухлини при гістологічному аналізі операційного зразка, післяопераційна частота рецидивів постійно становить менше 10% після затримки приблизно на 3 до років [65]. У цьому контексті проведення щорічного МРТ протягом 3 післяопераційних років, а потім кожні два роки здається достатнім.
Паніни
Методи моніторингу
Оперативні показання
У разі відхилення від норми (або появи аномалій) на одному з візуалізаційних досліджень, тобто розширення протоки або підозрілих змін паренхіми, рекомендується перевірити наявність уражень PanIN шляхом біопсії підшлункової залози чи ні:
- діагностика лівої панкреатектомії на предмет будь-якої аномалії лівої підшлункової залози;
- пункційна біопсія під впливом ендоскопічного УЗД на предмет будь-яких відхилень в роботі правої підшлункової залози
- якщо результат позитивний (наявність PanIN): хірургічне висічення,
- якщо результат негативний: проведення ЕРХП з аспірацією підшлункової рідини ± 2-я ендоскопія ± ліва діагностична панкреатектомія.
Рішення про панкреатектомію повинно керуватися ступенем дисплазії, показаної на біопсіях. У разі високоякісних диспластичних уражень (PanIN-3) пропонується тотальна панкреатектомія. У випадку PanIN-2, панкреатектомія або моніторинг повинні обговорюватися в кожному конкретному випадку. Нарешті, щодо PanIN-1 моніторинг продовжується. Ці рішення завжди повинні бути завершенням міждисциплінарних нарад після огляду всіх візуалізаційних досліджень рентгенологами, які мають досвід патологій підшлункової залози. У всіх випадках необхідне подвійне анатомо-патологічне зчитування.
Висновок
Предракові ураження підшлункової залози стають все більш відомими в останні роки. Сучасний виклик полягає в тому, щоб знайти ранньодискримінаційні маркери (біологічні або морфологічні) цих уражень, зокрема для PanIN, та знайти прогностичні маркери високоякісного розвитку та дисплазії, щоб запобігти появі аденокарциноми.