Первинна профілактика запобігає ...
Гіперхолестеринемія: діагностика, значення та варіанти лікування
Лекція від 5 квітня 2000 року в контексті заходу підвищення кваліфікації "Випадки з амбулаторної медицини" доктора мед. Георг Шультесс, старший лікар, медична поліклініка, відділення внутрішніх хвороб, університетська лікарня Цюріха
- Для людей зі здоровою судинною системою: загальний холестерин
- Для пацієнтів з атеросклерозом: загальний холестерин
- Найважливіші параметри ліпідів 1-3: Загальний коефіцієнт холестерину/холестерину ЛПВЩ, контрольне значення
З нагоди дослідження в кантонах Во, Фрібурга та Тічіно рівень холестерину вище 6,5 ммоль/л був виміряний у 58% чоловіків віком від 45 до 54 років та 64% у жінок віком від 65 до 74 років 4. Така розбіжність між нормальними значеннями та референтним діапазоном є незвичною та викликає делікатні питання щодо значущого медичного лікування.
Оцінка серцево-судинного ризику
Рівень холестерину є важливим, але лише особливим фактором ризику. Індивідуальний ризик розвитку артеріосклерозу насправді актуальний. Для людей із здоровою судинною системою цей ризик значною мірою залежить від віку, рівня холестерину та кількості додаткових факторів ризику (табл. 1). Пацієнти з уже вираженим атеросклерозом страждають від середньої 10-річної серцево-судинної смертності
15% пов'язано з ризиком розвитку
30% нелетального (повторного) інфаркту міокарда 5,6. Ішемічна хвороба серця є найпоширенішим атеросклеротичним проявом і демонструє особливо тісний зв'язок з гіперхолестеринемією 7 .
Показання до терапії
Холестерин всмоктується з їжею або надходить із власного синтезу в організмі. Будь-який із цих процесів може залучити достатню кількість холестерину для підтримки гіперхолестеринемії. Терапія гіперхолестеринемії передбачає контроль одного або обох цих процесів.
У разі гіперхолестеринемії в першу чергу призначається дієта з низьким вмістом холестерину/Середземномор'я, метою якої є нормалізація маси тіла. Альтернативою є пригнічення всмоктування холестерину в кишечнику за допомогою рослинних стеринів. Також показані регулярні тренування з фізичної витривалості. Ці заходи також залишаються частиною будь-якої подальшої терапії із застосуванням препаратів, що знижують рівень холестерину. [Відповідно, великі дослідження втручання зі статинами проводились відповідно до інструкцій дієти з низьким вмістом холестерину].
Інгібітори ендогенного синтезу холестерину (статини) замінили інші препарати на допоміжну роль. Лікарське втручання ефективно в таких ситуаціях:
-
Первинна профілактика: У людей зі здоровою судинною системою, але високим індивідуальним ризиком розвитку артеріосклерозу (табл. 1). Межі для медикаментозної терапії встановлюються по-різному на міжнародному рівні, а саме для таких 10-річних ризиків:
-
від
5% [Робоча група з ліпідів та атеросклерозу, Санкт-Галлен 1999]
від 15% використання аспірину, від 30% використання статину [Таблиця Шеффілда 2000] 1
від 25%, із збільшенням віку від 35-40% [Голландський консенсус щодо холестерину, 1999] 2
Діабет 2 типу часто асоціюється з іншими факторами ризику та високим серцево-судинним ризиком 8. Тому рекомендується первинне лікування діабетиків 2 типу за схемою вторинної профілактики [Швейцарія. Товариство діабету, Робоча група з питань ліпідів та атеросклерозу, 1999].
Наступні клінічні критерії вказують на сімейну гіперліпідемію в результаті мутації одного гена:
- Рівень холестерину> 8 ммоль/л
- Ксантоми сухожиль або шкіри
- Сімейна історія інфарктів у середні роки
- Аутосомно-домінантне успадкування: 50% родичів першого ступеня уражені порушенням обміну речовин (при епізодичній гіперхолестеринемії, однак, не більше 10%)
- Збільшення ліпідів (холестерину або тригліцеридів) у дитинстві або в період статевого дозрівання
Оцінка серцево-судинного ризику у людей без раніше існуючих артеріосклеротичних захворювань залежно від різних факторів ризику.
| Кількість додаткових Фактори ризику: - діабет - Дим - гіпертонія | Вік | 10-річний ризик розвитку (перший початок)ішемічна хвороба серця (%) | |||
| Коефіцієнт: загальний холестерин/холестерин ЛПВЩ | |||||
| Чоловіки | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 3-4 6-8 11-14 16-20 | 4-5 8-11 14-17 20-24 | 5-7 11-13 17-20 24-27 | 7-8 13-15 20-23 27-31 |
| 1 | 40 50 60 70 | 4-7 8-13 14-21 20-29 | 5-9 11-16 18-25 25-33 | 7-11 14-19 21-28 29-37 | 9-13 17-22 24-31 32-40 |
| 2 | 40 50 60 70 | 6-10 12-18 18-26 25-34 | 8-12 15-21 22-30 30-39 | 10-15 18-24 26-34 34-43 | 12-17 21-27 30-37 38-46 |
| 3 | 40 50 60 70 | 10-13 18-22 26-31 34-39 | 13-16 22-26 31-35 39-44 | 15-19 26-30 35-39 44-48 | 19-21 30-33 39-42 38-51 |
| Жінки | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 1-2 3-5 6-8 8-10 | 2 5-7 8-10 10-13 | 2-3 7-8 10-13 13-15 | 3-4 8-10 13-15 15-18 |
| 1 | 40 50 60 70 | 2-4 5-10 8-16 10-19 | 3-5 7-13 11-19 13-22 | 4-7 8-15 14-22 16-25 | 5-8 11-18 16-25 18-28 |
| 2 | 40 50 60 70 | 3-7 9-16 13-23 15-26 | 5-9 12-20 17-27 19-31 | 6-11 15-23 20-30 23-34 | 8-13 17-26 24-34 26-38 |
| 3 | 40 50 60 70 | 8-10 17-21 23-28 26-31 | 10-13 21-25 28-32 31-35 | 13-15 25-28 32-36 35-39 | 15-18 28-31 36-39 39-42 |
Основа: Фреймінгемський показник ризику; Jukema et al., Acta Cardiol. 54, 163-168, 1999 (Посилання 2)
Дієта з низьким вмістом холестерину
Дотримання дієти з низьким вмістом холестерину вимагає великої дисципліни і часто не дуже успішне. Мета-аналіз 90 000 досліджуваних виявляє, що вказівки щодо дієти з низьким вмістом холестерину можуть зменшити рівень холестерину в сироватці крові шляхом
Може бути досягнуто 10%. Частка людей, які померли або перенесли серцевий напад, становила 4,8% у групі, що харчується, та 5,5% у контрольній групі 9. Отже, крайнє обмеження споживання холестерину не варто, оскільки стимулюється ендогенний синтез холестерину, особливо якщо надходить велика кількість вуглеводів .
| Таблиця 2: Вміст холестерину в різних продуктах харчування (мг/100 г) | |||||||
| фрукти | 0 | Незбиране молоко | 11 | М'ясо, ковбаса | 60-110 | Яєчна паста (сира маса) | 140 |
| Овочевий салат | 0 | сир | 40-110 | птиця | 80 | Шварцвальдський торт | 180 |
| Картопля, рис | 0 | вершкового масла | 280 | риба | 30-70 | печінка | 380 |
| Рослинні олії | 0 | Кварк, 40% жиру | 37 | омари | 150-200 | 1 яйце (60г): жовток | 300 |
| маргарин | 0 | нежирний кварк | 1 | Креветки | 150-200 | 1 яйце (60г): яєчний білок | 0 |
Кажуть, що маргарини мають низький вміст трансжирних кислот (11 .
Рослинні стерини (фітостерини)
Рослинні стерини пригнічують всмоктування холестерину з кишкового тракту, але самі не засвоюються. Щоденне споживання 20 г маргарину (2-3 покритих скибочками хліба), збагаченого 2 г фітостеринів, пригнічує всмоктування холестерину в кишечнику
65% і знижує рівень холестерину в сироватці крові на
10% 12,13 .
[Збагачений фітостеролом маргарин: бецел, проактив].
Наркотичні втручання
Статини
Статини інгібують ключовий фермент (3-гідрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктазу) в ендогенному синтезі холестерину. Введення статинів спричиняє зниження загального холестерину на 20-25% та збільшення рівня ЛПВЩ на 5-10%. У великих дослідженнях статини значно зменшували загальну смертність та серцево-судинний ризик на 5,6,14. Введення статину 100 пацієнтам протягом (екстрапольованих) 10 років запобігає 6 (із 21) смертей та 11 (із 35) нелетальних інфарктів міокарда як частину вторинної профілактики 6. Первинна профілактика запобігає 2 (із 8) смертей та 4 (із 16) нелетальних інфарктів 14. Для вторинної профілактики було підраховано, що значну частину витрат на ліки можна заощадити за рахунок зменшення використання стаціонарних лікарняних послуг 15. Первинна профілактика ефективна при лікуванні осіб із високим серцево-судинним ризиком (табл. 1).
[Аторвастатин (Sortis®), церивастатин (Lipobay®), флувастатин (Lescol®), правастатин (Selipran®, Mevalotin®), симвастатин (Zocor®) - остерігайтеся взаємодії з інгібіторами протеази та NNRTI!]
Фібрати
Фібрати призводять до зниження рівня тригліцеридів
30%, знижуючи загальний холестерин на
10% і збільшення рівня холестерину ЛПВЩ навколо
10% 16. Фібрати використовуються у поєднанні зі статинами для лікування змішаних гіперліпідемій та як монотерапія ізольованих гіпертригліцеридемій. Рабдоміоліз є поширеним побічним ефектом поєднання статинів та фібратів.
[Фібрати: безафібрат (Cedur®), ципрофібрат (Hyperlipen®), етофібрат (Lipo Merz®), фенофібрат (Lipanthyl®), гемфіброзил (Gevilon®)]
Смоли, що зв’язують жовчну кислоту
Цей клас речовин пов'язує жовчні кислоти в просвіті кишечника. Виснаження пулу жовчних кислот призводить до зниження рівня холестерину в сироватці крові. Замінні смоли успішно застосовуються в поєднанні зі статинами.
[Смоли, що зв'язують жовчну кислоту: Колестипол (Colestid®), Колестирамін (Кванталан®)]
Середземноморська дієта
У пацієнтів після серцевого нападу із звичайним подальшим лікуванням дотримання середземноморської дієти протягом 4 років демонструє приголомшливий успіх 17:
| Середземноморська дієта (n = 219) | Контроль (n = 204) | |
| нефатальний інфаркт міокарда | 8 (3,6%) | 25 (12,2%) |
| серцеві смерті | 6 (2,7%) | 19 (9,3%) |
Середземноморська дієта не знижує загальний рівень холестерину та не підвищує рівень холестерину ЛПВЩ. Існує припущення, що окислення холестерину ЛПНЩ гальмується. Були зафіксовані наступні характеристики середземноморської дієти: