Підхід Йорка Мейсона при лікуванні простато-ректальних свищів Урофранс
Простато-ректальні нориці (РПЗ) рідкісні і найчастіше є вторинними після хірургічного втручання на простаті, проте були описані інші травматичні, вроджені, інфекційні та новоутворені етіології [2].
Глибока ситуація цих свищів пояснює складність хірургічного доступу і, отже, безліч шляхів проникнення.
Транс-ано-сфінктерний шлях, описаний Йорком Мейсоном, забезпечує хороший вплив і не піддає жодним ускладненням при дотриманні його правил.
Шляхом спостереження та порівняння цього маршруту з іншими описаними ми визначимо його переваги та показання.
Спостереження
Хворому 53 років була проведена трансуретральна резекція аденоми простати. Ранні післяопераційні ефекти відзначались появою виділення сечі з заднього проходу під час сечовипускання. Через 2 місяці до нас направили пацієнта з лівою бічною колостомою, яку зробили в іншому хірургічному відділенні. При ректальному огляді на передній поверхні прямої кишки на відстані 6 см від анального краю була болюча картонна ділянка.
Під час ретроградної уретроцистографії та пустот (UCRM) спостерігалося помутніння прямої кишки, що ставить діагноз FPR (рис. 1).
| Рисунок 1: Ретроградна уретроцистографія, що показує помутніння прямої кишки простато-ректальним свищем. |
 |
Ректоскопія дозволила візуалізувати ректальне отвір нориці зі склерозистими краями та провести біопсію, яка повернулася без гістологічної специфічності.
Пацієнта прооперували трансано-сфінктерним шляхом, описаним Йорком Мейсоном. Сеча відціджувалась уретро-міхуровим катетером протягом 15 днів, і оперативні наслідки були простими. Антибіотикотерапія та дієта без залишків не були необхідними, оскільки пацієнт мав бічну колостому. Пацієнт відновив нормальне сечовипускання після видалення катетера. Його звільнили на 16 післяопераційний день.
На контрольному UCRM (рис. 2) уретра була вільною і не було уретроректального зв'язку.
| Рисунок 2: Ретроградна контрольна уретроцистографія, що підтверджує закриття свища. |
Відновлення безперервності травлення було проведено через 2 місяці.
Наслідки були хорошими через 3 роки: її сечовипускання справді нормальне, а анальний утримання ідеальний.
ОПИС ТЕХНІКИ
Пацієнта поміщають у лежаче положення, стіл розбивають на рівні його середньої частини (рисунок 3).
| Рисунок 3: Метод Йорка Мейсона (Опис методики): положення пацієнта. |
Розріз йде від анального краю до лівої частини куприка (рисунок 4).
| Малюнок 4: Розріз |
Розріз підшкірної клітинної тканини.
Звільнення куприка, який при необхідності може бути розірваний (Рисунок 5).
| Малюнок 5: Резекція куприка. |
Сфінктер розділений на середній лінії, ідентифікуючи всі його пучки дротами. Цей запобіжний захід дозволить провести анатомічну реконструкцію різних м’язових голів анального сфінктера (рис. 6).
| Рисунок 6: Локалізація шкірно-слизового з’єднання. |
Пряма кишка, у свою чергу, відкрита на задній поверхні, доки свищ не оголиться.
Потім встановлюється автостатичний ретрактор Бекмана або Госсета, а навколо отвору фістули розміщуються чотири напрямні дроти (Рисунок 7).
| Рисунок 7: Оголення свища: MC: шкірно-слизовий перехід, SE: зовнішній сфінктер, SI: внутрішній сфінктер, MU: слизова оболонка прямої кишки,. |
Свищ знаходиться над анальним сфінктером, під аноректальним кутом (Рисунок 8).
| Рисунок 8: Ділянка свища по відношенню до анальних сфінктерів. 1: зовнішній сфінктер, 2: внутрішній сфінктер, 3: слизова оболонка прямої кишки, 4: свищ. |
Розріз всієї товщини прямокишкової стінки між отвором і направляючими проводами.
Звільнення задньої поверхні передміхурової залози навколо свища, що також звільняє передню поверхню відповідної прямої кишки.
Виколюють навколосерцеву тканину. Розсіченню та повному висіченню шляху свища сприяє попереднє ендоскопічне розміщення зонда або направляючого через свищ.
Площина передміхурової залози закрита розсмоктувальним швом в одній або двох площинах.
Ректальна площина закрита двома площинами. Перший бере м’язову і підслизову, а другий лише слизову.
Закриття задньої стінки прямої кишки та анатомічна реконструкція анального сфінктера.
Шво шкіри на дренажі поміщають у пресакральний відділ і випускають через зустрічний розріз.
Обговорення
Терапевтичні принципи FPR - це принципи всіх свищів: резекція фістульного тракту, шви в здоровій тканині, зсув швів з тканинною інтерпозицією, якщо це необхідно [4].
Перед будь-яким лікуванням RPF слід врахувати дві дії:
- відведення сечі через уретро-сечовий міхур катетером завжди є необхідним, а іноді може бути достатнім для лікування невеликих нориць [5].
- шунтування шлунково-кишкового тракту не завжди необхідно, але при його проведенні це підвищує безпеку хірургічного втручання [1]. Коли колостому не проводять, потрібна дуже хороша підготовка товстої кишки, як механічна, так і протимікробна [6].
Порівнюючи ці різні шляхи, задній транс-ано-сфінктерний шлях Йорка Мейсона має ряд переваг:
Це не передбачає будь-якого ризику остеїту, оскільки зазвичай не потребує перетину кістки.
Це дозволяє добре опромінювати свищ через незарубчену тканину і незалежно від рівня спілкування. Тому його можна застосовувати навіть у пацієнтів, які вже перенесли операцію [2].
Це дозволяє уникнути судинно-нервових ніжок та тазового дна, які важливі для статевої функції та утримання сечі.
Жодного випадку анального рецидиву або нетримання не було описано за допомогою цього шляху.
Післяопераційні наслідки, як правило, прості, а післяопераційний біль незначний, що дозволяє значно скоротити тривалість перебування в лікарні [6].
Шлях Йорка Мейсона, безумовно, дуже хороший шлях, але він вказаний не у всіх RPF.:
- Свіжі інтраопераційні рани можуть бути закриті подвійним ендовезико-простатичним шляхом для передміхурової залози та ендоанально для ректального отвору.
- Невеликі свищі, виявлені на ранніх термінах після операції, спочатку слід лікувати лише дренажем сечі. У разі відмови сечовідводу LE GUILLOU [3] пропонує втручатися приблизно на п’ятому/шостому тижні, а не через кілька місяців. BOUSHEY [1] пропонує обробляти RPF у три етапи. Перший - це подвійне відведення сечі та травлення протягом 3 - 6 місяців. Потім проводиться уретрографічна перевірка, якщо фістула зберігається, до якої звернувся Йорк Мейсон. Третій крок - відновлення безперервності травлення, якщо свищ закрився.
Підхід Йорка Мейсона не вказаний у післяпроменевих свищах, де бажано взаємозв’язок добре васкуляризованої тканини.
При FPR, вторинному для хвороби Крона, з метою зменшення оперативної травми цих тендітних колоністів переважна трансанальна хірургія.
Висновок
Через труднощі доступності РПЗ завжди представляли терапевтичну проблему для хірурга. Усі автори погоджуються з тим, що перша спроба ремонту є найкращою, і що перегляди важкі, тому необхідно вибрати підхід, що дозволяє правильно оголити два свищеві отвори з мінімальним ризиком ускладнень. Після огляду літератури здається, що підхід Йорка Мейсона є ідеальним шляхом, коли взаємозв’язок васкуляризованих клаптів не потрібен.
Список літератури
1. BOUSHEY R.P., McLEOD R.S., COHEN Z. Хірургічне лікування придбаної ректууретральної нориці, підкреслюючи задній підхід. Можна. J. Surg., 1998, 41, 241-244.
2. BUKOWSKI T.P., CHAKRABARTY A., POWELL I.J., FRONTERA R., A PERLMUTTER A. D., MONTIE J. E. Придбаний ректууретральний свищ: методи відновлення. J Urol., 1995, 153, 730-733.
3. LE GUILLOU M., L'HENNAF F., FERRIERE J.M. Підхід Йорка Мейсона при лікуванні простато-ректальних нориць. Енн Урол., 1980, 14, 171-172.
4. MOTTET N., LOUIS J.F., COSTA P., NAVRATIL H. Післяопераційні простато-ректальні нориці. Близько 2 випадків. Папір з літератури. Prog. Урол., 1992, 2, 442-449.
5. NOURI M., TAZI K., EL FASSI J., IBN ATTYA A., HACHIMI M., LAKRISSA A. Лікування уретроректальних нориць. Близько 5 випадків. Prog. Урол., 1999, 9, 137-141.