Післяопераційний ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби у ваготомізованих хворих на рак шлунка та стравоходу
З клініки загальної та вісцеральної хірургії Дюссельдорфського університету імені Генріха Гейне (директор: професор університету, доктор медичних наук, Вольфрам Трудо Кноефель) Ризик післяопераційного жовчнокам'яної хвороби у ваготомізованих хворих на шлункову та стравохідну дисертації на здобуття наукового ступеня доктора стоматології медичного факультету ім. Дюссельдорфський університет імені Генріха Гейне, представлений Міхаїлом Пецасом 2005 1
Надрукована як інавгураційна дисертація з дозволу медичного факультету Дюссельдорфського університету імені Генріха Гейне, підписана: Univ.-Prof. Лікар. мед. вм'ятина. Вольфганг Х.-М. Рааб Декан Спікер: проф. Меслейн-Вагнер Співреферент: Проф. Веттштайн 2
Загальний жовчний проток відкривається в дванадцятипалу кишку через головний сосочок дванадцятипалої кишки. Нормальний діаметр жовчної протоки в місці операції становить 0,5-1,5 см, більший діаметр вважається патологічним. Основний сосочок дванадцятипалої кишки - це функціональний стеноз, який закривається при проходженні каменів у жовчному міхурі і може призвести до клінічних симптомів, таких як коліка та жовтяниця [56]. Рис.1: Анатомія позапечінкових жовчовивідних шляхів [50]. 1.4 Фізіологія жовчного міхура та ентерогепатичного кровообігу Жовчний міхур наповнюється через кістозну протоку, коли їжі немає, концентрує жовч і виділяє її в дванадцятипалу кишку під час їжі. Жовчний міхур спорожняється скороченням м’язів стінки, які стимулюються, з одного боку, гормоном холецистокінін-панкреозимін (CKK), що виробляється ендокринними клітинами кишкової стінки, а з іншого боку - ацетилхоліном з парасимпатичних волокон блукаючого нерва. Жовч емульгує жири, що потрапляють з їжею, і робить їх більш доступними для ферментів, що розщеплюють жир. Він повинен мати можливість повністю спорожнитися, щоб запобігти утворенню жовчної манної крупи та сміття, що сприяє утворенню каменів. 6-й
70%. Вони часто бувають різнокольоровими і твердими. Близько 20% пацієнтів страждають від кальцифікації жовчнокам'яної хвороби в процесі захворювання [50], [55]. Рис.2: Типи каменів у жовчному міхурі [50]. Таблиця 1: Огляд типів жовчнокам’яної хвороби [50] 1.6 Утворення жовчнокам’яної хвороби Холестерин можна зберігати в розчині у дуже високих концентраціях за допомогою жовчних кислот. Однак, якщо є відносний надлишок холестерину, то ризик утворення каменів зростає. З цієї причини патогенетично або підвищене вироблення холестерину, або втрата жовчних кислот призводить до розвитку каменів у жовчному міхурі. Зазвичай співвідношення жовчних кислот до холестерину в 8-му
У порівнянному німецькому дослідженні розтину в районі Ессена в період з 1940 по 1975 р. З 11 840 розтинами виявлення каменів було значно вищим - 13,1% у чоловіків та 33,7% у жінок (загальна захворюваність 20,7%) [ 2]. Массерат та ін. показав позитивний показник 26% для чоловіків та 55% для жінок у 3842 розтинах з 1969 по 1977 рр. у Німеччині [43]. Ці дослідження, проведені в Німеччині, показують, що Німеччина може бути країною з підвищеним ризиком розвитку жовчнокам’яної хвороби. Те саме стосується Швеції, Чилі та колишньої Чехословаччини [29]. Останнє глобальне порівняння поширеності походить від Kratzer et al., Які на основі результатів сонографічного та холецистографічного обстеження складають загальний список. Відповідно до цього Німеччина посідає перше місце на міжнародному рівні із середнім показником 19,7% (чоловіки 0-35,2%; жінки 0-63,6%) (див. Таблицю 2) [33]. Таблиця 2: Поширеність каменів у жовчному міху при сонографічному та холецистографічному дослідженнях з [33]. 11
термінолатерально до стравоходу, нижній кінець кінцево анастомозується до дванадцятипалої кишки. Перевага цієї процедури полягає в тому, що, на відміну від процедури Ру-Y, дуоденальний прохід зберігається. Цей варіант реконструкції застосовується, зокрема, коли немає ризику передчасного рецидиву в пілоричному відділі, а інтерпозиція тонкої кишки може відбуватися без натягу. Рис.8: Інтерпозиція згідно з Longmire, від [35] 1.14 Мета клінічного дослідження Завданням цього клінічного дослідження було виявити всіх пацієнтів за останні 15 років (1986-2001 рр.), Які мали пухлину шлунка або стравоходу і які дотримувались процедур, описаних вище лікувались у хірургічному відділенні Університетської клініки в Дюссельдорфі, вивчаючи питання розвитку післяопераційного жовчнокам’яної хвороби після попередньої ваготомії суглобів. Можливий вплив дуоденального проходу на розвиток жовчнокам’яної хвороби також слід оцінити відповідно до використовуваного варіанту реконструкції. 20-го
Потім визначені частоти слід порівнювати з контрольними групами з порівняльних досліджень, щоб мати змогу скласти рекомендацію щодо видалення жовчного міхура в одноступеневій операції з необхідною операцією на пухлині, якщо підозра на післяопераційне скупчення жовчнокам’яної хвороби підтверджена. 21-го
2.5 Статистичний аналіз Статистичний аналіз клінічних даних проводили з версією 10.0.5 програмного забезпечення SPSS для Windows (SPSS Inc. 1998-1999). На додаток до суто описової статистики, порівняння числових значень на рівні групи проводили за допомогою двостороннього t-критерію за Фішером або дисперсійного аналізу (ANOVA) з пост-hoc корекцією для множинних порівнянь за Бонферроні. Існувала суттєва різниця між двома характеристиками між групами з імовірністю помилки 5% або менше (р 0,05). Billroth I Billroth II Longmire Roux-Y Езофагектомія з підтягуванням шлунка N загальна позитивна 1 (25,0%) 4 (19,0%) 13 (16,7%) 8 (16,3%) 26 знахідки каменю негативні 2 (100,0 %) 3 (75,0%) 17 (81,0%) 65 (83,3%) 41 (83,7%) 128 кам'яних знахідок N загалом 2 4 21 78 49 154 Таблиця 8: Розподіл позитивних кам'яних знахідок після операції Процедура Діагр. 1: Поширення позитивних каменів після операції 29
3.6 Камені в жовчному міхурі та прохідні дванадцятипалої кишки Аналіз кількості вперше виявлених проблем з жовчнокам’яною хворобою після операції щодо наявності або відсутності дуоденального проходу призвів до порівняльної частоти (16,7% та 17,1% випадків із позитивним виявленням каменів, див. Таблицю 9 та діаграма 2). Статистично значущої різниці між двома групами не було (t-тест, p> 0,05). Збережений прохід ДД Відкликаний прохід ДД N загальний позитивний 12 (16,7%) 14 (17,1%) 26 знахідки каменю негативні 60 (83,3%) 68 (82,9%) 128 знахідки каменю N усього 72 82 154 Табуляція 9: Розподіл позитивних знахідок за станом дуоденального проходу Діаграма 2: Розподіл позитивних знахідок за станом дуоденального проходу 30
3.7 Камені в жовчному міхурі та стать Аналіз кількості післядіагностичних нещодавно діагностованих каменів у жовчному міхурі щодо статі не виявив статистично значущої різниці між двома групами (t-тест, p> 0,05). Чоловіки Жінки N загалом Позитивні кам'яні знахідки 20 (17,4%) 6 (18,2%) 26 Негативні кам'яні знахідки 95 (82,6%) 33 (81,8%) 128 N загалом 115 39 154 Таблиця 10: Розподіл позитивних кам'яних знахідок за статтю Діагр. 3: Розподіл позитивних каменів за статтю 31
3.8 Камені в жовчному міхурі та вік Аналіз кількості нещодавно діагностованих жовчнокам’яних хвороб після операції залежно від віку обстежених пацієнтів показав частоту захворюваності від 15,2% до 17,9% у всіх вікових групах. Статистично значущої різниці між цими двома групами не було (ANOVA з пост-hoc корекцією Бонферроні, p> 0,05). 60 a N загальна позитивна 5 (15,2%) 21 (17,9%) 26 знахідка каменю негативна 4 (100,0%) 28 (84,8%) 96 (82,1%) 128 знахідка каменю N загальна 4 33 117 154 Таблиця 11: Розподіл позитивних кам’яних знахідок за віком Діагр. 4: Поширення позитивних кам’яних свідчень до 32 років
3.9 Камені в жовчному міхурі та пухлинні утворення Аналіз кількості післяопераційно нещодавно діагностованих жовчнокам’яних захворювань залежно від пухлинних утворень показав захворюваність від 12,5% до 22,5% серед груп. Статистично значущої різниці між групами не виявлено (ANOVA з пост-hoc корекцією Бонферроні, р> 0,05). Усі карциноми стравоходу та шлунка були поєднані. Перстневе кільце CA Адено-CA плоский епітелій Інший N загальний CA позитивний 9 (22,0%) 8 (15,4%) 6 (16,2%) 3 (12,5%) 26 знахідки каменів негативні 32 (88,0%) ) 44 (84,6%) 31 (83,8%) 21 (87,5%) 128 кам’яних знахідок N усього 41 52 37 24 154 Таблиця 12: Розподіл позитивних кам’яних знахідок за пухлинними утвореннями Діагр. 5: Розподіл позитивних кам’яних свідчень за пухлиною 33
3.10 Камені в жовчному міхурі та подальші обстеження Аналіз кількості діагностованих захворювань жовчнокам’яної хвороби, що були діагностовані після операції щодо методу виявлення каменів, призвів до 10% захворюваності на діагнози, що базуються на записах або сімейним лікарем у сонографічному режимі (11,8% та 9,8% випадків із позитивними результатами, відповідно Виявлення каменів, див. Таблицю 13 та діаграму 6), а також частоту, яка вдвічі вища для пацієнтів, яким було проведено сонографію безпосередньо в дослідженні (22,8%). Через різницю в розмірах між трьома групами статистичної значущості не досягнуто (ANOVA з пост-hoc корекцією Бонферроні, p> 0,05). Позитивні знахідки каменю Негативні знахідки каменю Післяопераційний контроль УЗД в Університетській лікарні Дюссельдорфа Післяопераційний контроль УЗД у сімейного лікаря Післяопераційний контроль УЗД в рамках дослідження N загалом 4 (11,8%) 4 (9,8%) 18 (22,8%) 26 30 (88,2% ) 37 (90,2%) 61 (77,2%) 128 N усього 34 41 79 154 Таблиця 13: Розподіл позитивних знахідок за типом відповідно до типу подальшого обстеження Діагр. 6: відсоток позитивних кам'яних свідчень відповідно до типу подальшого обстеження 34
3.11 Камені в жовчному міхурі та інтервал спостереження Аналіз кількості післядіагностичних нещодавно діагностованих жовчних каменів щодо тривалості періоду спостереження виявив частоту захворювання від 11,8% до 24,1% у досліджувані періоди, жоден з яких не був статистично значущим Різниця між групами (ANOVA з пост-hoc корекцією Бонферроні, p> 0,05). 5 a> 5 a до 10 a> 10 a N загальний позитивний 8 (12,9%) 14 (24,1%) 4 (11,8%) 26 знахідки каменю негативні 54 (87,1%) 44 (75,9 %) 30 (88,2%) 128 Кам'яні знахідки N загалом 62 58 34 154 Таблиця 14: Розподіл позитивних кам'яних знахідок відповідно до тривалості інтервалу подальшого діагр. 7: Розподіл позитивних знахідок щодо тривалості періоду спостереження 35
3.12 Камені в жовчному міхурі та локалізація пухлини Аналіз позитивних кам’яних даних щодо локалізації оперованої пухлини не показав статистично значущої різниці між локалізаціями пухлини. (ANOVA з пост-hoc корекцією Бонферроні, p> 0,05). До категорії інших локалізацій належали ті, що проявились у більш ніж двох анатомічних регіонах або були системними. Зокрема, було 3 неходжкинські лімфоми (1 MALT, 1 Т-клітинна та 1 В-клітинна лімфома), 4 шлунково-кишкові мезенхімальні пухлини (GIMT), з яких 3 належали до підкатегорії шлунково-кишкової стромальної пухлини (GIST), також 2 ранні шлункові карциноми та 2 шлункові карциноми на очному дні, остання не розглядається як окрема група через низьку кількість випадків. Місце розташування інше cardia antrum корпус дистальний відділ стравоходу дистальний відділ стравоходу та кардії загальний позитивний 2 7 6 3 8 0 26 кам'яні знахідки негативні 9 42 26 9 37 5 128 кам'яні знахідки N усього 11 49 32 12 45 5 154 Таблиця 15: Розподіл первинних кам'яних знахідок за місцем розташування пухлини Діагр. 8: Розподіл первинних каменів за місцем розташування пухлини 36