П’ять розрахунків - п’ять фотографій - п’ять діагнозів - п’ять підказок «Урофранс»

Патологія літіазу клінічно виражається загальними симптомами, які не завжди дозволяють підозрювати метаболічно важкі форми літіазу. Звичайно, літіаз, виявлений у дитячому віці, множинні повторювані або великі двосторонні камені з самого початку, наявність нефрокальцинозу або ниркової недостатності, що не пояснюється обструктивною природою каменів, - все це попереджувальні ознаки, що вимагають пошуку потенційно серйозних причин, генетичних або набутих, кристалізації. Однак ці ознаки спостерігаються спочатку лише в меншості випадків. Дуже часто, незважаючи на важку за своєю суттю патологію у джерелі утворення каменів, вони з’являються лише в зрілому віці, іноді дуже пізно (понад 50 років) і простою наявністю одного або двох односторонніх розрахунків. Потім ці банальні клінічні прояви можуть призвести до розгляду літіазу як загальної форми, пов’язаної з гігієно-дієтичними факторами або з відсутністю діурезу, а не з метаболічно важким літіазом генетичного або набутого походження, еволюція якого, за відсутності точного етіологічного діагнозу, може призводять до руйнування нирок.

Морфо-конституційний аналіз каменів особливо важливий на етіологічному рівні, оскільки він може визначально направити діагноз з першого епізоду літіазу [1 Daudon M., Traxer O., Jungers P. Lithiase urinaire Lavoisier, Paris: Médecine-Sciences (2012) ). 672 сторінки.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. З цієї причини рекомендується піддавати морфоконституційному аналізу найперший чисельний аналіз, зібраний у пацієнта, незалежно від віку. Наведені нижче приклади ілюструють цінність цього підходу.

Спостереження №1

Клацніть тут, щоб перейти до розділу "Довідкова література"], за інфрачервоним аналізом, складається із суміші карбапатиту, аморфного фосфату кальцію карбонату та струвіту, але вони також містять, що не часто, високі пропорції (25%) білоголової їжі (моногідрат оксалату кальцію), тісно змішаний із сполуками інфекції. Внутрішня структура має вигляд грубо концентричних шарів, але перш за все з радіальною організацією кристалізації, світло-коричневого кольору, що передбачає морфологію Іа, пов'язану з наявністю чистого або дуже переважаючого вівеліту (рис. 1). Насправді, інфрачервоний аналіз цих шарів підтверджує, що вони зроблені з чистого шлунку. Враховуючи оксалозалежний характер вівеліту, діагноз спрямований на гіпероксалурію, отже, причину метаболізму у походження каменю, останній вдруге покрився сполуками інфекції.

Коли одна причина літіазу може приховати іншу. А. Великий конкремент (12 × 8 см), поверхня якого складається з великих кристалів струвіту, що дають морфологію типу IVc. Кристали струвіту просочені карбапатитом і вівелітом (видно з правого боку розрахунку, де від'єднана поверхнева струвітна оболонка). Б. Розріз конкременту, що показує під білуватими периферійними шарами, багатими струвітом і карбапатитом, об’ємну світло-коричневу, кристалічну, концентричну радіальну кристалізаційну структуру, виготовлену з типу Іа, в першу чергу, радіальну організацію, що свідчить про зростання чисельності шляхом регулярного нарощування нових кристали. C. Центр конкременту, пухкий і неорганізований за структурою, від бежевого до світло-жовто-коричневого кольору, що складається з агломерації округлих зерен вівеліту (видно з правого боку центральної маси). Ця дуже конкретна морфологія, коли вівеліт є чистим, вказує на структуру типу Ic, яка вказує на генетичне походження конкременту. D. Деталь правої сторони пухкого центру, що показує чіткі сферичні зерна вівеліту, характерні для великої гіпероксалурії.

Морфологічне дослідження зрізу також має допомогти знайти кам’яне ядро і таким чином визначити причину зародження. Це робиться шляхом пошуку вихідної точки кристалізації, з якої відбувається зростання наступних шарів. Це ядро підлягає морфологічному типізації та специфічному відбору зразків для інфрачервоної ідентифікації його молекулярного та кристалічного складу. У представленому тут спостереженні концентричні радіально-кристалізуючі шари сходилися до дуже неструктурованої центральної маси, що складається з агломерату з більш-менш округлих світло-кольорових кристалів, що злилися між собою (рис. 1). Морфологія Ic, що відповідає цій центральній масі, також складеній із чистого інфрачервоного шару, в кінцевому підсумку орієнтувала діагноз на первинну гіпероксалурію генетичного походження. Дійсно, більше 95% каменів, пов'язаних з цією патологією, мають саме цю морфологію [3 Daudon M., Jungers P., Bazin D. Особлива морфологія каменів при первинній гіпероксалурії. New Engl J Med 2008; 359 (1): 100-102 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури", 4 Daudon M., Jungers P., Bazin D. Морфологія каменю: наслідки для патогенезу Мелвілл, Нью-Йорк: Матеріали конференції Американського інституту фізики (2008).
199-215

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Діагноз підтверджено метаболічними та генетичними дослідженнями, проведеними за результатами морфоконституційного аналізу каменю. Гіпероксалурія при 1,8 ммоль/24 год, гліцературія при 1,6 ммоль/24 год та мутація Gly170Arg аланін гліоксилат амінотрансферази (AGT) призвели до висновку про первинну гіпероксалурію типу I через дефіцит аланін гліоксилату. Амінотрансферази. Завдяки цьому діагнозу на стадії, коли функція нирок у пацієнта була ще нормальною, можна було розпочати лікування вітаміном В6, зменшивши оксалурію приблизно на 30%. Цей захід у поєднанні з лікуванням діурезом 3 літри на добу дозволив усунути кристалурію, тим самим рішуче зменшивши ризик рецидиву та погіршення функції нирок.

Це спостереження незвичне тим, що пацієнт, який є носієм надзвичайно активної літогенної хвороби, зробив лише один розрахунок за 25 років свого генетичного захворювання. Він вимірював 12 см і важив 450 грамів, включаючи приблизно 380 грамів моногідрату оксалату кальцію, або 2600 ммолей оксалату. Виходячи із середньодобової екскреції оксалату приблизно 1,8 ммоль, цей пацієнт щодня протягом 25 років депонував на конкременті більше 15% оксалату, що виробляється щодня в печінці, припускаючи, що конкремент почав формуватися в перший рік життя.

Порада: округла зерниста морфологія дуже світлого кольору вівеліту повинна спрямовувати на процеси літіазу, пов’язані з основною гіпероксалурією, двома основними причинами якої є первинна гіпероксалурія I типу та абсорбційна гіпероксалурія, пов’язана з короткими градинами.

Спостереження №2

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Метаболічні дослідження, проведені у пацієнта, показують: у крові гіпертригліцеридемія, висока глікемія натще (7,9 ммоль/л) з нормальною урикемією (310 мкмоль/л) і нормальною функцією нирок (креатинін = 90 мкмоль/л), а також сеча, гіперурікурія (5,6 ммоль/24 год) з кислотним рН 5,11. Решта результатів нічим не примітні, зокрема без аномалії метаболізму фосфокальцитів. Отже, діагнозом є інсулінонезалежний діабет, що є наслідком тривалого розвитку метаболічного синдрому внаслідок резистентності до інсуліну в контексті тривалої надмірної ваги. З епідеміологічної точки зору, сечовий літіаз рідко зустрічається у молодих суб'єктів, і він повинен насторожуватись на конкретні причини, включаючи діабет типу 2. Наявність уеллуїту в незначній кількості в конкременті не мала клінічного значення в цьому випадку.

Камінь сечової кислоти: подумайте про діабет. A. Кальцій сечової кислоти типу IIIb, що характеризується неправильною, вибоїстою, шорсткою та пористою поверхнею (стрілки), неоднорідного кольору від білуватого до жовто-оранжевого. Б. Розріз конкременту IIIb сечової кислоти типу, що показує відсутність організованості та наявність пористих ділянок (стрілки). Колір більш однорідний, згідно з розрахунками - від оранжево-жовтого до оранжевого.

Порада: Розрахунок сечової кислоти IIIb типу у молодої дорослої людини із зайвою вагою завжди слід перевіряти на наявність діабету, особливо якщо це жінка. Серед основних дієтичних факторів ризику розгляньте необхідність надмірного споживання фруктози.

Спостереження №3

59-річний кавказець вигнав перший камінь після помірного болю в попереку. Розрахунок не аналізується. Через півроку він повторюється у вигляді частково обструктивного каменя 7 мм правого сечоводу, що просвічується на рентгенограмі живота без підготовки, який витягується за допомогою уретероскопії після невдалої спроби розчинення лужним діурезом. Розрахунок направляється в лабораторію для морфоконституційного аналізу. Дуже особлива поверхня та внутрішня структура (рис. 3) не свідчать про сечову кислоту. Його інфрачервоний аналіз показує, що він складається виключно з 2,8-дигідроксиаденіну, таким чином виявляючи гомозиготний дефіцит аденін фосфорибозилтрансферази. Цей фермент переробляє аденін для синтезу нуклеотидів. При його дефіциті аденін неспецифічно окислюється ксантиндегідрогеназою до 8-гідроксиаденину, а потім до 2,8-дигідроксиаденіну, дуже низька розчинність якого (менше 10 мг/літр незалежно від рН) викликає кристалізацію в сечовивідних шляхах. [6 Bouzidi H., Lacour B., Daudon M. Літіаз 2,8-дигідроксиаденіну: від діагностики до терапевтичного лікування Енн Біол Клін 2007; 65: 585-592

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку, 8 Bollée G., Dollinger C., Boutaud L., Guillemot D., Bensman A., Harambat J., et al. Характеристика фенотипу та генотипу дефіциту аденинфосфорибозилтрансферази J Am Soc Nephrol 2010 р .; 21 (4): 679-688

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Медичне лікування цього генетичного захворювання за допомогою інгібітора ксантиндегідрогенази (алопуринол або фебуксостат), яке є простим і дуже ефективним, соромно не діагностувати пацієнтів до втрати власної нирки або трансплантата. Для діагностики достатньо простого дослідження кристалурії в першій сечі вранці, кристали дигідроксиаденіну майже завжди дуже характерні при світловій мікроскопії, коли сеча досліджується в поляризованому світлі. За нашими спостереженнями, у пацієнта була сестра, старша на чотири роки, без відомих каменів в анамнезі. Здійснення кристалурії у цього пацієнта виявило безліч кристалів, типових для 2,8-дигідроксиденіну, округлених чорним хрестом у поляризованому світлі (рисунок 3). Аналіз крові, проведений під час цього обстеження, дозволив виявити у цієї жінки невизнану до цього часу ниркову недостатність, рівень креатиніну 150 мкмоль/л, що можна пояснити хронічним внутрішньонирковим відкладенням кристалів дигідроксиаденину. Початок лікування алопуринолом очищає кристалурію та стабілізує роботу нирок.

Променеве числення: ... що, якби це не була сечова кислота? А. Вибоїста та шорстка поверхня, від сірого до коричневого кольору, незвична морфологія, але нагадує 2,8-дигідрокси-аденін. Б. Розділ числення, без помітної організації, де ми локально спостерігаємо пористі ділянки (білі стрілки) та дрібні округлі зерна коричневого кольору (червоні стрілки), які відповідають сферичним кристалам 2,8-дигідрокси-аденіну, таким як вони є спостерігаються в сечі та входять локально в структуру. C. Кристалурія 2,8-дигідроксиаденіна, видно під мікроскопом у поляризованому світлі. Зверніть увагу на характерні чорні хрестики цих кристалів, які супроводжуються кристалами ведделіту (стрілками), оскільки сеча була дуже концентрованою через відсутність діурезу.

Порада. Радіопрозорий літіаз, який не піддається підлужувальному лікуванню, не обов’язково камінь сечової кислоти, покритий солями уратів або кальцію. Щоб не опустити діагноз дефіциту аденинфосфорибозилтрансферази, розгляньте запит на дослідження кристалурії. На відміну від інших кристалічних форм, дигідроксиаденин не чутливий до рН, і кристали дуже особливі. Як результат, часто обмежувальні попередні аналітичні умови часу, які слід спостерігати між виділенням сечі та їх мікроскопічним дослідженням для підтвердження досліджень кристалурії, тут не застосовуються для діагностики захворювання. Однак їх слід дотримуватися, коли справа стосується перевірки ефективності медичного лікування в рамках терапевтичного моніторингу.

Спостереження No4

Клацніть тут, щоб переглянути розділ «Довідкова література»], який веде до повторного отримання звіту про метаболізм у формі тесту Пак, щоб спробувати краще зрозуміти механізм гіперкальціурії. Тест показує загальний вміст кальцію в сироватці натще 2,46 ммоль/л, іонізованого кальцію в сироватці крові 1,28 ммоль/л та паратиреоїдного гормону - 48 нг/л, тоді як 25-гідроксивітамін D - 27 мкг/л. Після навантаження кальцієм загальний кальцій у сироватці крові підвищується до 2,52 ммоль/л, іонізований кальцій у сироватці крові до 1,33 ммоль/л, тоді як ПТГ збільшується до 39 нг/л. Отже, виявляється, що ПТГ не суттєво сповільнюється навантаженням кальцію, таким чином виявляючи первинний гіперпаратиреоз. Сцинтиграфія Tc-MIBI виявляє гіперфіксацію нижньої правої паращитовидної залози, аденома цієї залози підтверджується цервікотомією.

Кістка і літіаз: пара на все життя. A. Розрахунки, що складаються із суміші заплутаних кристалів ведделіту типу IIa та листкових відкладень, що складаються з білуватих мікрокристалів карбапатиту IVa типу. Поєднання ведделіту та карбапатиту є загальним явищем при резорбтивній гіперкальціурії, особливо при первинному гіперпаратиреозі, де лише структури II + IV становлять більше половини каменів. Б. Розріз з нерегулярно чергується концентричною структурою типу (IIa + IVa) c, складений переважно кристалічними світло-коричнево-жовтими шарами ведделіту та більш тьмяними на вигляд білуватими шарами, що складаються переважно з карбапатиту.

Порада: будь-який розрахунок типу II + IV, що містить суміш ведделіту та карбапатиту (пов’язаний із вівелітом чи ні) і в якому карбапатит становить більше 20% каменю, повинен підвищувати можливість гіперкальціурії, пов’язаної з резорбтивною речовиною та можливою демінералізацією кісток, хоча інші причини можуть бути у походження таких каменів.

Спостереження №5

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Серед набутих причин насамперед слід згадати синдром Гужеро-Шегрена та хворобу Каччі-Річчі, рідше системний червоний вовчак або хронічний активний гепатит. В анамнезі пацієнта відзначались порушення зору, такі як кон'юнктивіт, виявлені приблизно за два роки до цього і які протягом декількох тижнів привели до місцевого лікування антисептичними очними краплями на основі цетексонію. Біологічний аналіз крові та сечі, керований морфоконституціональним аналізом каменів, виявив гіперпротидемію (97 г/л), бікарбонатемію - 23 ммоль/л, гіпоцитратурію - 0,11 ммоль/24 год, стільки ж сумісних біологічних ознак із синдромом Гугеро - Шегрена, що було підтверджено електрофорезом білка, що виявляє пік поліклонального гаммаглобуліну, а також позитивністю анти-SSA та анти-SSB антитіл, а також біопсією слинних залоз.

Розрахунок кальцію: коли морфологія робить різницю. A. Типова поверхня карбапатитового каменю, пов’язана з дистальним канальцевим ацидозом і характеризується вибоїстою, заскленою, трохи склоподібною поверхнею з дрібними тріщинами (чорні стрілки). Ця конкретна морфологія позначена типом IVa2 у морфоконституційній класифікації каменів. Б. Інший розрахунок типу IVa2, який також має вибоїсту, засклену поверхню з дрібними характерними тріщинами. Колір цих каменів - світло-жовто-коричневий. C. Розділ розрахунку типу IVa2, змінної концентричної структури, де шари набагато щільніші та менш диференційовані, ніж у типу (IIa + IVa) c, через те, що розрахунки типу IVa2 дуже переважають у карбапатиті і не містять немає (або дуже мало) ведделіту.

Порада: будь-який розрахунок із значною більшістю карбапатиту та морфології IVa2, в принципі, слід шукати на предмет порушення дистального підкислення незалежно від причини. Дуже низька цитратурія, проведена за належних аналітичних (збір сечі на антисептик) та клінічних (відсутність інфекції сечовивідних шляхів) є хорошим елементом біологічної спрямованості.

Висновок

Морфоконституціональний аналіз каменів завжди є цінною допомогою для швидкого орієнтування діагнозу на потенційно важкі кристалогенні патології, відповідне лікування яких необхідне для зменшення або зупинки активності літіазу та запобігання або уповільнення змін.

Декларація інтересів

Автор заявляє, що не має конфлікту інтересів стосовно цієї статті.