Плутанина в старості - марення - деменція - когнітивна дисфункція
Делірій, деменція або те й інше?
Лише кожен четвертий делірійний пацієнт також страждає на деменцію одночасно. Незважаючи на лікування делірію, індуковані порушення можуть залишатися: Деякі порушення є оборотними; однак деякі призводять до тривалої когнітивної дисфункції.
У пацієнтів з гострим делірієм спостерігаються стани розгубленості, які також можуть виникати у хворих з деменцією. Однак, на відміну від деменції, делірій характеризується гострим початком та коливальним перебігом і в основному є оборотним. «Основним симптомом деменції є розлад пам'яті, тоді як делірій характеризується розладом уваги. Увага піддається сильним коливанням ”, - каже Універ. Професор Пітер Фішер, завідувач психіатричного відділення в SMZ-Ost/Donauspital Vienna.
Навіть пацієнти, які страждають на деменцію протягом декількох років, виявляють порушення уваги, характерне для делірію. З цієї причини симптоми делірію часто неправильно трактують як деменцію, особливо у старих стаціонарних пацієнтів. Насправді лише кожен четвертий хворий на делірій також страждає на деменцію одночасно. З іншого боку, частота гострої плутанини у пацієнтів старше 70 років у загальномедичних відділеннях становить від 30 до 50 відсотків, а у відділеннях інтенсивної терапії - до 100 відсотків.
Особливо коли зовнішній анамнез неможливий, плутанина часто пов’язана з деменцією, хоча існують додаткові симптоми, такі як зорові чи акустичні галюцинації або емоційні коливання. На додаток до ретельних і повторних обстежень, простий тест може дати початкові підказки: пацієнт відлічується з 20. "Навіть у тих, хто має середню деменцію, це добре, тоді як у тих, хто страждає від гостроти, виникають труднощі та помилки", - повідомляє Фішер.
Причини: багатофакторні
Розрізняють гіперактивний делірій, при якому неспокійні стани, нетерплячі та часом агресивні реакції посилюють психомоторну активність, та гіпоактивний делірій, який характеризується загальним уповільненням зі спокійним, апатичним виглядом. Обидва зображення стану можуть відбуватися по черзі. Часто виникають порушення в ритмі сну і неспання або навіть їх зміна. Також можуть виникати такі афективні симптоми, як депресія, тривога або підвищена дратівливість.
Причини, як правило, багатофакторні. У пацієнтів літнього віку в лікарні марення є частим ускладненням гострого лікування, яке можна простежити за зниженням здатності мозку компенсувати та адаптуватися, а також за різними причинами. Дуже частими причинами є такі інфекції, як інфекції сечовивідних шляхів або пневмонія, але також коливання рівня цукру в крові, десикоз та гіпоксемія. Зокрема, у пацієнтів літнього віку делірій також може бути викликаний ліками або полімедикацією. Наркотики, що мають антихолінергічну дію, можуть збільшити ризик делірію, оскільки пацієнти з деменцією Альцгеймера представляють визначену групу ризику. "Щоб з'ясувати причину делірію, слід визначити, чи приймав пацієнт, можливо, делірогенний препарат", - каже Фішер. Однак американські дослідження показали б, що чітку причину можна знайти лише приблизно у третини пацієнтів; для подальшої третини можливі кілька причин; для решти пусковий механізм делірію залишається незрозумілим.
Точно уточнити фармакологічну терапію
У будь-якому випадку марення має діагностуватися як психічний розлад, оцінюватись тілесні ушкодження та небезпека для оточуючих, а також проводити широке медичне обстеження. Усунення причини - якщо вона відома - та симптоматичне лікування центральними антисимпатотоніками, а також нейролептиками та бензодіазепінами може полегшити гострий делірій. Стандартним при лікуванні делірію є галоперидол, який має менший гіпотонічний або антихолінергічний ефект порівняно з іншими препаратами. «Однак існує ризик пізньої дискінезії, саме тому ми рекомендуємо рисперидон у SMZ-Ost. Показано, що повільне звуження є ефективним. Перш за все, слід спостерігати, чи справді стан існував через перші кілька днів, оскільки марення також може повернутися », - повідомляє Фішер.
З обережністю рекомендується пацієнтам з деменцією тіла Леві (DLB), яка часто є вторинною щодо хвороби Паркінсона. Поєднання деменції тіла Леві з хворобою Паркінсона ще більше ускладнює діагностику марення. Слід уникати використання антипсихотичних засобів, оскільки вони посилюють рухові симптоми. Фішер рекомендує нейролептик кветіапін, оскільки він допомагає пацієнтам з деменцією Леві-Боді, які страждають на гострий делірій, не погіршуючи хворобу Паркінсона. Також слід ретельно з’ясувати прийом бензодіазепінів. «У пацієнтів, які раніше регулярно приймали нітразепам або триазолам, відміна цих активних речовин збільшує марення. У пацієнтів із поганим насиченням киснем, наприклад із ХОЗЛ, але які раніше не регулярно приймали транквілізатори, може розвинутися дихальна недостатність, коли їм призначають бензодіазепіни », - пояснює Фішер. Крім того, деякі бензодіазепіни мають метаболіти тривалої дії, що в свою чергу може сприяти більш тривалому стану плутанини, особливо у пацієнтів старшого віку.
Заходи щодо переорієнтації
На додаток до медикаментозної терапії, не фармакологічні заходи також слід розпочинати якомога раніше. «Це включає тиху обстановку, фіксований денний та нічний ритм та збалансований баланс електролітів та рідин. Також важливо включити родичів, які часто бувають із пацієнтом », - наголошує Унів. Професор Еберхард Дейзенхаммер з Університетської клініки загальної та соціальної психіатрії в Інсбруку. Подальші заходи з переорієнтації включають, наприклад, кріплення годинників та календарів та сприяння мобільності.
Після лікування делірію можуть спричинити відхилення від норми. Хоча деякі порушення дуже легко піддаються обороту і заживають без залишкових симптомів, деякі делірії призводять до тривалої когнітивної дисфункції. Наприклад, дослідження післяопераційного делірію показують, що більше половини пацієнтів з переломом колони не повернулися до свого початкового стану після операції через три місяці після госпіталізації. «Навіть у молодих мізках без попереднього пошкодження існує ризик делірію після багатогодинної операції. Однак ризик делірію підвищується у людей з деменцією, у яких розпад мозкової тканини вже прогресує, а також у раніше пошкоджених мозку, таких як зловживання алкоголем або наркотиками », - говорить Дейзенхаммер. Змішані картини марення та деменції зустрічаються частіше, ніж суто бредні стани, особливо серед дуже старих.
Особливо у пацієнтів старшого віку виникнення марення слід класифікувати як ускладнення з погіршенням прогнозу. Дейзенхаммер: “Кожен делірійний стан підкреслює мозок, що може зменшити когнітивний резерв. Тому важливо не тільки розпізнати делірійний стан на ранній стадії, але й вжити профілактичних заходів ». Це включає, наприклад, оптимізацію медикаментозної терапії та забезпечення достатнього споживання рідини. У пацієнтів з деменцією також може бути корисним покращення холінергічної передачі, наприклад, шляхом базового тренування мозку.
Перш за все, необхідні додаткові дослідження для поліпшення профілактики та лікування делірію. Фішер коментує: «Делірій, особливо у старих пацієнтів, які потрапляють до лікарні, є науково недостатньо забезпеченим місцем. Перш за все, необхідні стандарти терапії, які розробляються на зустрічах експертів та консенсусних конференціях ".
ЕГ
Інші статті, які можуть вас зацікавити: