Пневмонія у літніх людей має якісь особливості Swiss Medical Review
резюме
Пневмонія є однією з основних причин смерті людей похилого віку. Streptococcus pneumoniae є основним етіологічним агентом, але виявлення збудника захворювання залишається рідкісним, незважаючи на мікробіологічний прогрес. Ви повинні думати про ризик розвитку стійких бактерій у пацієнтів, яких нещодавно госпіталізували та лікували антибіотиками та грипом під час епідемії. Клінічний діагноз важкий через важкі симптоми, ніж у молодих людей. Прогностичні показники не завжди підходять для прийняття рішення про госпіталізацію у пацієнтів дуже літнього віку. Дослідження ролі сканера грудної клітки з низькими дозами в діагностиці та найкращої терапевтичної та профілактичної стратегії повинні покращити лікування цієї патології.
Клінічна віньєтка
Пацієнта 92-річного віку, який мешкає в ЕМС та має в анамнезі гіпертонію (гіпертонію), направляють у відділення невідкладної допомоги на предмет падіння. Клінічне обстеження виявило фебрильний синдром при 38,2 ° C, частоту дихання (FR) при 20/хв, артеріальний тиск плечової кістки при 110/70 мм рт.ст., насиченість O2 у навколишньому повітрі 93%, а також значний кіфосколіоз та ознаки глобальної серцевої декомпенсації при двобічних хрустких хрипах. С реактивний білок (СРБ) становить 180 мг/л, прокальцитонін (РСТ) - 0,86 мкг/л, лейкоцити - 13,6 г/л без відхилення зліва. Тест-смужка сечі в нормі. Рентген грудної клітки (РТ) показує ймовірний ретрокардіальний фокус (рисунок 1). Сканер грудної клітки (КТ) підтверджує лінгвальну конденсацію, сумісну з пневмонією (рис. 2). Беручи до уваги клінічний контекст (лихоманка), пероральну антибіотикотерапію амоксициліном та клавулановою кислотою починають з кінцевим сприятливим результатом.
Пацієнт із підозрою на легеневий фокус на лівій основі
КТ грудної клітки того ж пацієнта з конденсацією на повітряній бронхограмі всієї лівої нижньої частки (стрілка)
Вступ
Пневмонія - це інфекція, що вражає альвеоли та бронхіоли. Захворюваність найвища у крайній вік життя. 1 Його інтерес набув значного значення в умовах старіння населення, і управління ним заслуговує на роз'яснення. Дійсно, симптоматика часто менш конкретна 2,3, а рентген грудної клітки часом важко виконати та інтерпретувати. 4 Важливі питання, які повинен задати собі лікар, залишаються такими ж, як і у молодих людей: коли госпіталізувати пацієнта, яке лікування вибрати, коли говорити про стабілізацію ?
Епідеміологія
Захворюваність на позалікарняну пневмонію (ППЗ) зростає із віком - від 2,8 до 65-69 років до 21,81 епізоду на 1000 осіб на рік у віці від 85 до 89 років, і вона вища у чоловіків. 5 Рівень смертності дуже мінливий, коливається від 5 до 40%, і залежить від віку, існуючих станів (когнітивні розлади, звикання, недоїдання) та тяжкості пневмонії. 6.7
Патофізіологія
Збільшення частоти пневмонії у літніх людей можна пояснити старінням дихальної, травної та імунної систем (табл. 1). 7 Ризик бронхіальної аспірації збільшується через порушення ковтання та порушення місцевих захисних механізмів. 8 Кореляція між частотою бронхіальної аспірації та ризиком пневмонії відома у пацієнтів, які перенесли цереброваскулярну катастрофу (інсульт). 9 Гарна гігієна порожнини рота зменшує ризик пневмонії в соціальних закладах охорони здоров’я (EMS) та в лікарнях. 10
Фактори ризику пневмонії у людей похилого віку
Мікробіологія
Етіологія залежить від місця проживання та історії хвороби, включаючи госпіталізацію та останні антибіотики. В основному бактеріальний, за частотою: Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Ентеробактерії (напр., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), золотистий стафілокок та синьогнійна паличка виявляються частіше у пацієнтів, які проживають в ЕМС, у серії із 104 пацієнтів старше 75 років із важкою пневмонією. 6 Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae рідше, ніж у молодих суб’єктів. З іншого боку, вік визнається фактором ризику легіонельозу. 7 Сезонний грип (грип) є основною причиною захворюваності та смертності людей похилого віку, де може бути важко відрізнити вірусну пневмонію від бактеріальної або грипозної пневмонії, ускладненої бактеріальною суперинфекцією. 11 Деякі дослідження виявляють вірусну ко-інфекцію, особливо з грипом та респіраторним синцитіальним вірусом, майже у третині САР. 12,13 Однак етіологія часто невідома, приблизно в 50% випадків, але залежить від типу зразка, відібраного для діагностичних цілей. 12.14
Класифікація
Пневмонію часто класифікують за місцем придбання: у громаді (CAP), у лікарні (HAP - госпітальна пневмонія), під вентиляцією (VAP - пневмонія, пов’язана з вентилятором). Зовсім недавно було введено поняття інфекції, пов’язаної з охороною здоров’я (HCAP - пневмонія, пов’язана з охороною здоров’я), щоб ідентифікувати пацієнтів з вищим ризиком зараження мультирезистентними бактеріями (BMR) (наприклад, пацієнт, що проживає в EMS або госпіталізований до останні три місяці). 15 Однак це суперечливо, оскільки спричиняє надмірне використання антибіотиків широкого спектру дії без жодної доведеної користі. 16
Діагностичний
Діагностичні критерії базуються на клінічних ознаках, пов'язаних із сумісною РТ. Виникає питання про необхідність цієї додаткової експертизи.
Клінічна
Проспективне дослідження на 1812 пацієнтів із САР показало, що у пацієнтів літнього віку рідше повідомлялося про системні або респіраторні клінічні ознаки на початку пневмонії. 2 Ці результати були підтверджені ще однією серією з 1474 пацієнтів, де у людей старше 80 років спостерігалася температура, біль у грудях, головний біль, міалгія та частіше плутанина рідше. 3 Внутрішньолікарняні ускладнення та смертність були значно вищими, ніж у наймолодших (середній вік 60 років). Подібним чином, у дослідженні пацієнтів із позалікарняною бактеріємією у пацієнтів віком понад 85 років було менше клінічних ознак сепсису, але більше ризику вісцеральної недостатності та гірший прогноз, ніж у молодих людей. 17
Біологія
Рентгенологія
RT, який є додатковим довідковим обстеженням, може бути складним для виконання, коли він недоступний, і для інтерпретації (постільний режим, деформація грудної клітини), з великою мінливою варіабельністю сервера, навіть серед найбільш досвідчених. 21 Його чутливість коливається від 43 до 65%, а позитивне прогнозне значення - від 27 до 83%. 22 Залишається виконати це під час госпіталізації, навіть якщо воно в основному використовується для усунення ускладнень. У разі відсутності в EMS неважливо розпочинати лікування. КТ, який тривалий час вважався першочерговим у діагностиці легеневих паренхіматозних інфекцій, може поліпшити діагностику пневмонії, особливо у літніх людей. У дослідженні 58 лежачих хворих середнього віку 84 років із високою клінічною ймовірністю пневмонії Есаяг показав, що 32% діагнозів вдалося відновити за допомогою КТ порівняно з РТ. 4 Однак інтерес ТК повинен бути підтверджений іншими дослідженнями через його вартість та проблеми з доступністю.
Прогностичні бали та рішення про госпіталізацію
Важливо визначити, чи потрібно пацієнту терміново госпіталізувати. Найбільш широко використовувані прогнозні показники - PSI (індекс тяжкості пневмонії) та CURB65 (сплутаність свідомості, сечовина, радіочастота та систолічний артеріальний тиск (PAS)) (таблиця 2). Однак прогнозне значення цих балів зменшується з віком. 23 Крім того, CURB65 здається менш ефективним у прогнозуванні смертності від D30 у пацієнтів, госпіталізованих з приводу набутої пневмонії в EMS, ніж оцінка SOAR на основі SAP, оксигенації, віку та РФ. Проблема цих балів полягає в тому, що вони не враховують функціональний статус. Автори показали, що залежність від актів повсякденного життя була важливим предиктором смертності від D30 при NHAP (пневмонія, придбана вдома для людей похилого віку). 25 Клінічне судження, оцінка соціальних факторів (ізоляція дому, когнітивні розлади, наявність людських та матеріальних ресурсів у будинках престарілих) та побажань пацієнта залишаються важливими для догляду за ними.
Опис балів CURB65 та індексу тяжкості пневмонії (PSI) 31, призначених для оцінки ступеня тяжкості позалікарняної пневмонії