пневмонія

Пневмонія або пневмонія - це гостре або хронічне запалення легеневої тканини. Зазвичай це викликано зараженням бактеріями, вірусами або грибками, рідко також токсичним при вдиханні токсичних речовин або імунологічно. Запалення після рентгенівського впливу зазвичай називають променевим пневмонітом.

За статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я, пневмонія є найпоширенішим смертельним інфекційним захворюванням у світі.

Класифікація

Оскільки бажана класифікація пневмонії відповідно до збудника (бактерії, облігатні внутрішньоклітинні бактерії, такі як рикетсії та хламідії, віруси, мікоплазми, гриби, найпростіші, глисти) часто не вдається через відсутність виявлення патогенів, переважають такі класифікації, які використовуються для подальшої діагностики та терапії Значення:

Первинна та вторинна пневмонія

Розрізняють первинну та вторинну пневмонію. Якщо здорова людина хворіє на пневмонію, не виявляючи особливих факторів ризику, говорять про первинну пневмонію. На відміну від цього, вторинна пневмонія має схильний фактор або ініціюючу подію захворювання (див. Групи ризику).

Збудниками первинної пневмонії є переважно пневмококи, стафілококи, гемофільний грип, хламідії, легіонели (Legionella pneumophila) та віруси, такі як вірус грипу, аденовірус та парагрип. При вторинній пневмонії спектр збудників переходить до вірусів групи герпесу, грибів, Pneumocystis jirovecii, найпростіших (токсоплазмоз) та анаеробних бактерій.

Епідеміологія

Типові та атипові пневмонії

З введенням антибіотиків, хіміотерапевтичних препаратів та імунодепресантів, а також із загальним збільшенням тривалості життя спектр пневмонії значно змінився за останні 70 років. Раніше пневмококи, зокрема, відповідали за пневмонію, сьогодні це більше віруси та облігатні внутрішньоклітинні бактерії.

Локалізація в легенях

Подібно до типової або класичної та атипової пневмонії, місце запалення часто використовується як критерій: крупозна/альвеолярна та інтерстиціальна пневмонія.

Типова крупозна пневмонія починається гостро, обмежується однією або кількома частками легенів, супроводжується лихоманкою, ознобом, кашлем, утворенням гнійного слизу, зниженням загального стану та типовими ознаками аускультації. У крові є ознаки запалення: підвищена швидкість осідання, лейкоцитоз, збільшення білків гострої фази. Плевральні випоти часті і виражені. Збудниками є переважно пневмококи (Streptococcus pneumoniae), але також стафілококи, клебсієла, псевдомонада або протей. У пацієнтів старшого віку ознаки запалення (лихоманка, типові показники крові) можуть бути відсутніми при наявності крупозної пневмонії.
Атипова або інтерстиціальна пневмонія часто починається рідше, супроводжується лише помірною температурою і зазвичай супроводжується головним болем і болями в тілі. При цьому типі пневмонії збудники (переважно віруси; також хламідії, рикетсії, мікоплазма, легіонела, Pneumocystis jirovecii) поглинаються альвеолярними макрофагами і таким чином потрапляють в інтерстицій (тканину між альвеолами), що відрізняє їх від альвеолярної пневмонії. Запальний процес протікає в «рамках» легенів. Характерними ознаками є непродуктивний кашель (без утворення гною) та структури, що простежують інтерстицій на рентгені.
Поміж ними знаходиться бронхопневмонія, яка розвивається як вторинна пневмонія від низхідного бронхіту і помітна вогнищевим розподілом в легеневій тканині близько до бронхів.

Клінічна класифікація

Для оцінки спектру збудників, діагностичних міркувань, подальшої терапії та курсу входить класифікація

1. амбулаторний, d. H. придбані у повсякденному житті поза лікарнею
2. внутрішньолікарняний, д. H. придбані в лікарні (розвинулося> 2 дні після госпіталізації - особлива форма: асоційована з вентилятором, внутрішньолікарняна пневмонія: VAP = пневмонія, пов’язана з вентилятором)
3. імунодепресивного d. H. Набута пневмонія має особливе значення у пацієнтів з ослабленою імунною системою

Громадська пневмонія, як правило, має хороший прогноз; внутрішньолікарняні пневмонії вимагають більш агресивного лікування з самого початку. Особливі патогени, такі як туберкульоз, можуть частіше траплятися у пацієнтів з ослабленою імунною системою.

групи ризику

Класичні групи ризику пневмонії зазвичай розвивають вторинну пневмонію. Люди з такими схильними факторами схильні до підвищеного ризику:

Основні захворювання легенів, напр. B. ХОЗЛ, муковісцидоз, бронхоектатична хвороба або емфізема легенів.
загальна імунна недостатність, напр. B. ВІЛ-інфекція, хіміотерапія, імунодепресія, рак, цукровий діабет або алкоголізм.
Алергія.
високий вік.
маленькі діти.

Крім того, певні події можуть збільшити ризик розвитку пневмонії:

Аспірація шлункової кислоти, залишків їжі, олії, води, сторонніх тіл.
Постільний режим (через поверхневе, утруднене дихання).
Радіаційний пневмоніт після опромінення.
Легенева емболія (інфарктна пневмонія).
Переміщення бронха, напр. Б. від бронхіальної карциноми ("ракова пневмонія").
гостра серцева недостатність з послідовним зворотним потоком крові ("застійна пневмонія").

Рентген грудної клітки у задньо-передньому виді з двосторонньою абсцедуючою пневмонією та кавернами. 37-річний чоловік.

Розслідування

Підбір методів обстеження (діагностики) залежить від типу пневмонії. У випадку внутрішньолікарняної, важкої та вторинної пневмонії зазвичай шукають виявлення збудника для цілеспрямованої терапії. Навпаки, неускладнену, первинну та позалікарняну пневмонію лікують лише відповідно до клінічної картини, а більш агресивна діагностика та терапія починаються лише у випадку, якщо терапія не дає результатів.

Аускультація
За допомогою прослуховування (аускультації) легенів стетоскопом можна визначити типові дихальні шуми при ураженні повітропровідних частин. Запалені бульбашки повітря тріскають при вдиху та видиху. На відміну від цього, інтерстиціальна пневмонія, яка першою вражає легені, не викликає жодних змінених дихальних звуків. Фізичний огляд пацієнта за допомогою аускультації та перкусії має лише обмежене значення (чутливість та специфічність близько 60%).

рентген
При підозрі на пневмонію зазвичай роблять рентген легенів. На рентгенівському знімку можна побачити запалені, набряклі ділянки легені (світлі), які виділяються із звичайної легеневої тканини (від темної до чорної).

Світліший вигляд запалених ділянок легенів є результатом здавлення легеневої тканини. Це стиснення спричинене імміграцією лейкоцитів (інфільтрація) та набряком, пов’язаним із запаленням. Якщо повітропровідні частини легенів та альвеоли не уражені - як при інтерстиціальній пневмонії - вони відображаються на рентгенівському зображенні (позитивна бронхопневмограма). Якщо, навпаки, альвеоли вже не видно на запаленій ділянці, це свідчить про те, що там є рідина і запалення відбувається в альвеолах, напр. Б. при крупозній пневмонії.

Диференціація тяжкого трахеобронхіту від бронхопневмонії утруднена, а іноді трапляється лише у
Курс можливий.

Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки при двобічній пневмонії з випотами, кавернами та абсцесами. 37-річний чоловік.

Подальша діагностика

Для особливих питань та серйозного прогресу можна додати такі іспити:

Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія легенів
УЗД плеврального простору для виключення плеврального випоту та інфільтрату поблизу плеврального простору.
Виявлення патогенних мікроорганізмів у крові (посів крові, мокротиння, трахеальний секрет, бронхіальний секрет, бронхоальвеолярний лаваж або плевральний випіт, в особливих випадках також у шлунковому соку)
У рідкісних випадках: біопсія легенів
Пошук антитіл та ДНК збудника в крові при підозрі на вірусні захворювання
Аналіз сечі при підозрі на легіонелу та пневмококи (тест на антиген)

Диференціальні діагнози

Бронхіальна карцинома
Туберкульоз легенів
Тромбоемболія легеневої артерії з інфарктом
Легеневий фіброз

терапія

Терапія пневмонії залежить від її класифікації

Терапія неускладненої первинної інтерстиціальної пневмонії та заходи, яких слід уникати.
Лікування є майже виключно симптоматичним, оскільки збудниками є переважно віруси, проти яких немає ефективних препаратів. Госпіталізація, як правило, не є необхідною.

Антибіотик широкого спектра для запобігання бактеріальній суперінфекції
Заходи проти лихоманки, напр. Б. обгортання телят або введення НПЗЗ, таких як ацетилсаліцилова кислота (АСК) ("Аспірин"), метамізол ("Новалгін") або парацетамол ("Бен-У-Рон")
Достатнє споживання рідини не менше 1,5 л на день
фізичне збереження
Відхаркувальні засоби, такі як інгаляції та відхаркувальні препарати, такі як B. Ацетилцистеїн (АСС) або Амброксол
Пригнічувачі кашлю (протикашльові засоби) при сухому, непродуктивному, дратівливому кашлі, напр. Б. з кодеїном
Не їжте холодну їжу
Запобігати застуді ніг
Уникайте вправ

Терапія неускладненої первинної крупозної пневмонії

Лікування аналогічно лікуванню інтерстиціальної пневмонії, але призначення антибіотиків є причинним. Зазвичай лікування проводиться пеніциліном та похідними або макролідами, і покращення зазвичай відбувається протягом 2 днів.

Терапія вторинної та внутрішньолікарняної пневмонії

Лікування вторинної пневмонії набагато складніше і зазвичай вимагає госпіталізації. Основна увага приділяється виявленню збудників, щоб мати можливість проводити причинно-наслідкову та специфічну терапію антибіотиками, антимікотиками або противірусними препаратами. Зокрема, у випадку внутрішньолікарняної пневмонії лікування ускладнюється стійкістю до антибіотиків. На додаток до загальних заходів, основне захворювання завжди лікується - наскільки це можливо - при вторинній пневмонії. Якщо це можливо, уникати механічної вентиляції, оскільки відлучення (фаза відлучення) дуже важко, і ризик подальшого пошкодження легенів збільшується.

технічне обслуговування

Професійна допомога повинна бути зосереджена на трьох завданнях:

Можливо медичне спостереження для раннього виявлення. Такі ускладнення, як нестача кисню, погана циркуляція
Підтримка дихання, напр. B. шляхом відповідного зберігання
Контроль над лихоманкою

Можливі ускладнення

Гостра прогресуюча легенева недостатність (ГРДС)
Хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ), такі як хронічний бронхіт
Абсцес легені
Емпієма плеври (скупчення гною в області плеври та плеври поза легенями)
Плевральний випіт (скупчення рідини в плеврі/плеврі поза легенів)
Сепсис ("отруєння крові")
Власні запальні захисні реакції організму в цілому (SIRS)

прогноз

Прогноз сильно залежить від схильності. Первинна позалікарняна пневмонія має хороший прогноз; рівень смертності в середньому нижче 0,5% за умови відсутності додаткових факторів ризику (див. Нижче). Натомість вторинна та внутрішньолікарняна пневмонія мають надзвичайно поганий прогноз, який погіршується при додаванні факторів ризику. Однак з моменту запровадження антибіотиків середній рівень смертності через більш важкі вікові ускладнення в суспільствах, що старіють, не покращився.

Прогноз за CURB65 по 1 балу за:

C onfusion (плутанина)
U реа (сечовина)> 7 ммоль/л
Частота дихання> 30/хв.
B тиск викиду (кров'яний тиск) 1 бал