Показання до спленектомії

Встановлення терапевтичних, діагностичних та тактичних показань до спленектомії

показання

Показання до лапароскопічної спленектомії

Показання до часткової спленектомії

I. Визначення спленектомії

II. Абсолютна та відносна терапевтична спленектомія

III. Діагностична спленектомія

V. Лапароскопічна спленектомія

Я. Визначення спленектомії

Спленектомія - це повна абляція селезінкової тканини, включаючи селезінку та додаткову селезінку. Вказівкою на спленектомію є морфологічні та функціональні зміни селезінки, пов'язані з патологічним контекстом.

II. Терапевтична спленектомія включає аспекти патології селезінки, які вимагають її видалення для запобігання та усунення ризику екзитусу. Показаннями до терапевтичної спленектомії є:

селезінкові крововиливи . Це, в свою чергу, може мати місце в ряді ситуацій:

а. Непоправні травми хребта. Сюди входить ураження селезінки, яке неможливо вирішити хірургічним шляхом через важливий інтерес паренхіми селезінки, а також її васкуляризації. Шкала травм органів класифікує ураження селезінки наступним чином:

- I ступінь асоціюється з субкапсулярною гематомою

- ІІ ступінь включає субкапсулярну гематому, що відповідає відсотку 10-50% поверхні селезінки, або внутрішньопаренхімальну гематому

- ступінь III відповідає субкапсулярній гематомі> 50% поверхні селезінки або внутрішньопаренхіматозній гематомі> 5 см в діаметрі або розриву> 3 см всередині паренхіми або ураженню трабекулярних судин;

- ступінь IV корелює з розривом сегментарних або гортаноподібних судин, що призводить до значної деваскуляризації понад 25% селезінки;

- ступінь V відповідає повному розриву селезінки (вибух селезінки). Терапевтична спленектомія показана в III, IV та V ступенях.

б. Розрив аневризм судин селезінки на пагорбі. Етіологічно можна згадати атеросклероз, дегенерацію середовища, травми, фактори, що модифікують артеріальну стінку. Початок аневризматичного розриву може проявлятися периануристичним крововиливом або в сальникову бурсу. Розрив аневризми може ускладнитися появою інфаркту селезінки через мікроемболи, що виникають в аневризмі.

в. Розрив варикозного розширення шлунка та/або стравоходу через обструкцію вен селезінки. Етіологія варикозного розширення шлунка та/або стравоходу може бути представлена ​​панкреатитом, псевдокістами, пухлинами, мікозами, заочеревинними пухлинами, травмами, аномаліями вен селезінки. З фізіопатологічної точки зору поява портальної гіпертензії на території селезінкової вени призводить до варикозного розширення шлунково-стравохідних вен. Ключовими діагностичними елементами шлунково-стравохідного варикозу та портальної гіпертензії є: спленомегалія, нормальна печінка. Параклінічно ці шлунково-стравохідні варикозні розширення можна виділити за допомогою ультразвуку, селективної целіакіографічної ангіографії, спленопортографії або ендоскопії верхніх відділів травлення.

2. Сильний гіперспленізм. Гіперспленізм - це синдром, який пов’язує спленомегалію з моно-, бі- або периферичною панцитопенією крові та гіперактивністю кісткового мозку. Терапевтична спленектомія показана при гіперспленізмі, якщо дотримано одну з наступних умов:

а. Руйнування елементів крові відбувається переважно селезінково;

б. Гіперспленізм не є стійким до імуносупресивної терапії;

в. асоційована портальна гіпертензія;

г. Він зберігається після виконання оранжевого звуку приблизно в 15% випадків.

Існує ряд гематологічних захворювань, які можуть бути пов’язані з гіперспленізмом. Залежно від свого початку гіперспленізм поділяється на первинний гіперспленізм і вторинний гіперспленізм.

Первинний гіперспленізм виникає при імунній тромбоцитопенічній пурпурі, вродженій гемолітичній анемії, ідіопатичній імунній гемолітичній анемії, первинній нейтропенії селезінки та первинній панцитопенії селезінки.

Вторинний гіперспленізм. Це характерно для таких станів: портальна гіпертензія, паразитарні хвороби, такі як малярія або кала-азар, хронічні бактеріальні інфекції, такі як туберкульоз або люма, лімфоми, хронічні лейкози, ревматоїдний артрит (синдром Фелті), системний червоний вовчак, накопичення (хвороба Гоше) - ретикулосаркоми.

3. Ураження пухлини селезінки. Ці існуючі утворення в селезінці часто передбачають терапевтичну спленектомію. Їх можна розділити на дві категорії:

а. кісти, які можуть бути паразитарними (гідатидна кіста) або непаразитарними, які, в свою чергу, є первинними, тобто вродженими та новоутвореними, та вторинними, які можуть бути посттравматичними, дегенеративними чи запальними - абсцеси.

b. пухлини - їх поділяють на дві категорії: доброякісні - такі як дезембріоплазія, судинні пухлини або інші типи пухлин - ліпома, міома та злоякісні пухлини, такі як гемангіосаркома, лімфосаркома, ретикулосаркома або злоякісна тератома.

4. Інфаркти селезінки. Це вимагає терапевтичної спленектомії через біль та можливий судинний тромбоз. Як результат, показання до терапевтичної спленектомії потрібні через постійність болю, ускладнень, первинних або вторинних інфекцій або утворення псевдокісти. Етіологією інфаркту селезінки можуть бути: емболія, закупорка кровообігу селезінки при системних захворюваннях, таких як серповидноклітинна анемія, хронічний мієлоїдний лейкоз. Клінічна картина інфаркту селезінки включає біль у лівому підребер'ї, нудоту, блювоту та хворобливу спленомегалію. Параклінічні обстеження, які відіграють важливу роль у діагностиці, це: УЗД, комп’ютерна томографія, яка може виявити гіподензуючу область, та селективна ангіографія селезінкової артерії, яка виявляє аваскулярний ділянку.

5. Селезінкові інфекції. Терапевтична спленектомія має показання при наявності абсцесів селезінки або хронічних інфекцій.

6. Гігантська спленомегалія із синдромами компресії шлунково-кишкового тракту, що викликає кишковий дискомфорт або прикуси.

Нарешті, терапевтична спленектомія, відповідно її показання, можуть бути систематизовані таким чином:

- абсолютні життєві показання, наприклад, травма селезінки, абсцес селезінки з септичним синдромом, розриви аневризм, інфаркт селезінки, закупорка кишечника та тромбоз вен селезінки з розривом варикозного розширення шлунково-стравохідних вен

- абсолютними елективними показаннями є спадковий сфероцитоз, імунна тромбоцитопенічна пурпура, гідатидна кіста селезінки, а також селезінка, доброякісні або злоякісні пухлини.

- До відносних показань терапевтичної спленекомії належать: аутоімунна гемолітична анемія, нейтропенія селезінки, синдром Фелті, мієлоїдна метаплазія, хвороба Гоше, неускладнені аневризми, метастатичні пухлини селезінки.

III. Діагностична спленектомія. Показання до цієї процедури включають:

1. пухлини селезінки неуточненої етіології;

2. Лімфоми Ходжкіна 1а - 2b стадія;

Ці три елементи є нерепрезентативними і показують, що діагностична лапароскопія відіграє особливу роль у зменшенні терапевтичних показань діагностичної спленектомії.

IV. Тактична спленектомія - це видалення селезінки для завершення певної операції. Можливо, це буде потрібно, але цього слід уникати, оскільки це негативно впливає на післяопераційну захворюваність. Однак він може мати такі вказівки:

1. у тотальній панкреатектомії або в частині лівої панкреатектомії, яка також асоціює спленектомію;

3. досягти сплено-ниркового звуку;

4. у процедурі езофагопластики типу Дана Гавриліу, при якій необхідна спленектомія, щоб створити шлункову зонд із великої кривизни, яка повинна бути піднята на рівні шийки матки;

5. іноді при лівій геміколектомії;

6. іноді при лівої нефректомії.

V. Лапароскопічна спленектомія може мати наступні показання:

4. доброякісні пухлини селезінки;

5. Лімфома Ходжкіна для постановки.

Класична спленектомія є кращою у разі серйозних травм селезінки, при злоякісних пухлинах селезінки, при великій спленомегалії, понад 20 см або при наявності абсцесів селезінки.

VI. Часткова спленектомія. Ця хірургічна операція є загальною процедурою, завдяки знанню про сегментацію селезінки, пов’язану з досягненнями хірургічної техніки, у сенсі використання гемостатичних адгезивів, таких як хіргіцел або тахокома, та спеціальних хірургічних інструментів, таких як степлер. Часткова спленектомія є переважною у дітей та молодих людей, а також дозволяє уникнути ускладнень постспленектомії, тобто рецидивуючих інфекцій пневмококом, гемофільним грипом та гонококом. Показаннями до часткової спленектомії є:

1. гемостаз при травмах з частковою девіталізацією селезінки;

2. абляція локалізованих уражень селезінки, таких як непаразитарні кісти, псевдокіста, гідатидна кіста, доброякісні солідні пухлини, полярні інфаркти або полярний абсцес;

3. зменшення об’єму селезінки при хворобі Гоше, у дітей при вираженому гіперспленізмі, у дітей при мієлофіброзі або шистосомозі;

4. Діагностика для встановлення або заперечення лімфоми Ходжкіна, пухлин неуточненої причини та ізольованої спленомегалії.