Поліпоз носа

Поліпоз носа є хронічним запальним станом пазух і носової порожнини, що характеризується наявністю множинних поліпозних утворень. Поліпи - це доброякісні ушкодження, утворені гіперплазія слизової синусова та/або носова. Найбільш поширена асоціація з астма, який присутній у третини пацієнтів з поліпозом носа. Інші захворювання, пов'язані з поліпозом носа, - це хронічний риносинусит, непереносимість аспірину, бронхоектатична хвороба, муковісцидоз, первинна дискінезія війки, синдром Чурга-Стросса, синдром Янга. Тріада Відаля включає поліпоз носа, астму та гіперчутливість до аспірину. (1, 2, 3, 5)

Епідеміологія

Захворюваність становить близько 0,2-4% серед загальної популяції, з переважним залученням дорослих людей старше 20 років, і це незвично для молодших 10 років. Захворюваність зростає з віком, пік захворюваності спостерігається у чоловіків у віці від 50 до 59 років. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки, із співвідношенням 2/1. (1, 2, 5)

Етіолопатогенія

Етіологія поліпозу носа незрозуміла, тригери можуть бути множинними. Теорії щодо етіопатогенезу поліпозу носа підтверджують існування неточного ініціюючого фактора, який визначає хронічне запалення слизової оболонки носа та синусів, що характеризується набряком строми та хронічним запальним інфільтратом. Майже у всіх випадках поліпоз носа співіснує з хронічним риносинуситом, але лише близько 20% пацієнтів із хронічним риносинуситом розвивають поліпоз носа.

Факторами, які вважаються тригерами захворювання, були алергени, грибкові інфекції, генетичні фактори, що включають HLA-A74, аномалії трансепітального транспорту іонів, аномалії мукополісахаридів, ферментативні аномалії, розриви епітелію, механічна обструкція.

Запальний процес при поліпозі носа характеризується наявністю підвищеної концентрації Т-лімфоцитів та IL5 (цитокіну з хемотаксичною роллю для еозинофілів), порівняно зі звичайною слизовою оболонкою, і без істотних відмінностей у пацієнтів з алергією та без неї. Взаємодія між еозинофілами та фібронектином (білком позаклітинного матриксу) відіграє певну роль у формуванні запального набряку та сприяє збільшенню розмірів носових поліпів. Ендотеліальний фактор росту також відіграє роль у формуванні носових поліпів, який має підвищену концентрацію в носових поліпах і який відіграє роль у збільшенні проникності судин та утворенні запального набряку. (1, 2, 8)

Клінічна картина

Найпоширенішими симптомами, пов'язаними з поліпозом носа, є непрохідність носа, важка або слизово-гнійна ринорея (у випадках бактеріальної суперинфекції), аносмія або гіпоосмія, носовий голос, лицьовий тиск та головний біль (при асоціації з гайморитом), симптоми тривалістю більше 12 тижнів.

Інші прояви, які можна виявити, - це порушення сну, такі як хропіння або апное уві сні, що пов’язано з підвищеним ризиком високого кров’яного тиску. Коли він починає рости, це може спричинити гіпертелоризм, розширивши основу носа. Поліпоз носа також може протікати безсимптомно у випадку невеликих поліпів.

Часто це пов’язано з хронічним риносинуситом, який можна розділити на дві категорії залежно від наявності або відсутності поліпозу носа.

При об’єктивному клінічному обстеженні (риноскопія, ендоскопія) найчастіше виявляють двобічну наявність вогнищ ураження (коли вони є односторонніми, вони потребують анатомопатологічного дослідження для виключення інших уражень, таких як перевернута папілома або новоутворення, такі як муцинозна аденокарцинома, які можуть співіснувати з поліпами носа). Поліпи можуть бути поодинокими або множинними, блідо-сірого кольору, який найчастіше розвивається із слизової оболонки середнього м’яза. Вони нечутливі до пальпації і рідко кровоточать. Іноді вони можуть супроводжуватися наявністю мукоцелю, найчастіше розташованого в лобовій пазусі, що з часом викликає ерозію кісток та проптоз із диплопією.

Класифікація поліпозу носа

стадія 0 - без поліпів
стадія 1 - поліпи, розташовані в середньому проділі
2 стадія - поліпи, розташовані поза середнім проділом
стадія 3 - масивні поліпи, що займають всю порожнину носа (1, 2, 3, 4, 5, 7)

Патологічне обстеження

Важливо виключити неопластичний характер уражень.

Мікроскопічно носові поліпи складаються з пухкої сполучної тканини, з набряками, запальними клітинами (часто еозинофілами та в меншій мірою нейтрофілами), кровоносними капілярами та слизовими залозами в невеликій кількості, покритими епітелієм, найчастіше псевдостратифікованим за типом дихальних клітин. миготливий, який іноді може виявляти ділянки плоскоклітинної метаплазії. (1, 2)

розслідування

Анамнез разом із об’єктивним клінічним обстеженням та анатомопатологічним дослідженням встановлюють діагноз поліпозу носа. Візуалізація корисна, коли показана хірургічна операція, в односторонніх випадках із підозрою на новоутворення, у випадку невдалої медикаментозної терапії та підозри на можливі ускладнення. Вони представлені комп’ютерною томографією або магнітно-резонансною томографією, яка вказує на ступінь ураження та місцеві анатомічні особливості. У дітей до 16 років із поліпозом носа необхідні дослідження, щоб виключити муковісцидоз. (1, 2, 4)

ускладнення

синдром апное сну
черепно-лицьові деформації
порушення гостроти зору при здавленні зорового нерва масивним поліпом (рідко)
рецидивуючі інфекції (1, 9)

Диференціальна діагностика

У випадку поодиноких поліпів диференціальний діагноз проводиться за допомогою:

кіста носослізної протоки
енцефалоцеле
гліома
дермоїдні пухлини
гемангіома
папілома
ангіофіброма
саркома
хондрома
нейробластома
рабдоміосаркома
носоглоткова карцинома
перевернута папілома

У випадку множинних поліпів диференціальний діагноз включає

рабдоміосаркома
нейрофіброматоз
нейробластома
риносинусальний прояв муковісцидозу (6, 9)

Лікування

Медикаментозне лікування це перший намір у разі поліпозу носа. Класи використовуваних препаратів включають:

Стероїдні протизапальні препарати (кортикостероїди), що застосовуються місцево протягом 4-6 тижнів (назальні краплі бетаметазон, флутиказон, мометазон), а за відсутності терапевтичної відповіді короткочасна системна терапія кортикостероїдами (преднізон, дексаметазон) (9 днів) протипоказана пацієнтам з остеопорозом важка гіпертензія, діабет, виразка шлунка, герпетичний кератит. Застосування системних кортикостероїдів представляє ризик таких побічних ефектів, як збільшення ваги, імунодепресія, пригнічення надниркових залоз, виразка шлунка, гіпертонія, метаболічний дисбаланс тощо.

Антибіотики, що застосовуються у випадках гаймориту (лікування синусової інфекції зменшує рецидив поліпів, а в разі подальшої операції зменшує ризик кровотечі). Тривале застосування низьких доз макролідів було пов’язано зі зменшенням місцевої продукції IL8 та зменшенням розмірів поліпів у носі через протизапальні властивості цього класу антибіотиків.

Інші ліки, які можна використовувати, включають антигістамінні препарати, назальні протинабрякові засоби, антагоністи лейкотрієну (у пацієнтів з підвищеною чутливістю до аспірину).

Досліджуваними терапіями є антагоністи IL5, антагоністи еотаксину, антагоністи IL4 та IL13, антагоністи IgE, інгібітори металопротеїнази, імуносупресія.

Хірургічне лікування він показаний пацієнтам без відповіді на медикаментозну терапію, пацієнтам з рецидивуючими інфекціями, пацієнтам з ускладненнями (наприклад, мукоцеле). Оклюзію носа, спричинену поліпами, можна лікувати за допомогою поліпектомії, яка, однак, має підвищену частоту рецидивів. Іншим методом, який можна застосувати, є FESS (функціональна ендоскопічна операція на синусах), яка пов’язана з меншою частотою рецидивів і є ендоскопічною методикою, яка відновлює фізіологічні властивості порожнини носа і дозволяє дренувати пазуху шляхом видалення поліпів. Подальша модифікація цієї методики призвела до концепції мінімально інвазивного втручання в пазуху, яке зберігає слизову і уникає втручання на середній прохід. На іншому полюсі також проводиться радикальна операція. (2, 4, 5, 6, 10)

моніторинг

Поліпоз носа вимагає подальшого спостереження після лікування, як медичного, так і хірургічного, через ризик рецидиву.

прогноз

Цей стан суттєво не впливає на рівень смертності, але на якість життя впливає непрохідність носа, порушення якості сну, аносмія, періодичні інфекції, а в деяких випадках і деформації обличчя, спричинені поліпозом носа під час росту, рецидивами після лікування. (2, 9)