Портальний урологічний тест на яєчках (карцинома яєчка)
Частота та фактори ризику
Рак яєчка (карцинома яєчка) є злоякісною пухлиною яєчок і тому зустрічається лише у чоловіків. Це найпоширеніша злоякісна пухлина у чоловіків у віці від 20 до 40 років. У всьому світі зростає частота нових захворювань - також у Німеччині. Причини цього незрозумілі.
Чоловіки, які в дитинстві страждали від опущених яєчок (пахових яєчок), мають вищий ризик захворювання. Навіть при пізнішій хірургічній корекції у цих пацієнтів ризик захворювання залишається підвищеним. Підтвердженими факторами ризику є пухлинна хвороба яєчка брата (генетична диспозиція), пухлина яєчка протилежного яєчка, наявність клітин-попередників раку в яєчках (так званий ІПН) та порушення фертильності. Серед пацієнтів, які відвідують уролога, оскільки не хочуть мати дітей, частота раку яєчок становить 1: 200.
З урологічної точки зору рекомендується регулярне самообстеження (пальпація обох яєчок) пацієнтом.Якщо є супутні фактори, що підвищують ризик захворювання (див. Вище), можна проводити щорічне обстеження у уролога-резидента з ультразвуковим обстеженням яєчок, щоб запобігти раку яєчок навіть на ранній стадії відкривати. Загальна програма раннього виявлення раку яєчок, така як мамографічний скринінг на рак молочної залози, не проводиться у Німеччині.
Симптоми
Рак яєчка часто помічає сам постраждалий пацієнт через безболісне затвердіння та/або набряк ураженого яєчка. Біль у хворому яєчку може виникати, але не обов’язково пов’язана зі злоякісним захворюванням. Нерідкі випадки, коли висновки пацієнтів придушуються або пояснюються незначною травмою («влученням м’яча»). Це означає, що до початку діагностики та терапії може пройти важливий час. Змінена знахідка при пальпації яєчка, особливо при згаданих безболісних ущільненнях, завжди повинна бути приводом для консультації уролога. Це може професійно оцінити будь-які ненормальні висновки за допомогою фізичного огляду та ультразвукової діагностики. Зокрема, можливу пухлину яєчка можна відрізнити від доброякісних змін, наприклад, на придатку яєчка.
У деяких випадках рак яєчок також виявляється в процесі звичайної діагностики, наприклад, ультразвукових досліджень яєчок при розладах фертильності, не відчуваючись. Іноді діагностика, яка базується на інших скаргах, може призвести до виявлення незрозумілих набряків лімфовузлів у животі або метастазів у легенях неясного походження. У разі таких висновків фізичний огляд молодих чоловіків повинен завжди включати яєчка, щоб не пропустити можливу причину пухлини яєчка.
Діагностика та маркери пухлини яєчка
Якщо під час огляду фахівець підозрює пухлину яєчка або якщо знахідку неможливо чітко відрізнити від доброякісної зміни, рекомендується операція.
Кров заздалегідь береться для визначення того, що називають маркерами пухлини яєчка. Це білки та ферменти, що циркулюють у крові, які можуть частіше виникати при раку яєчок:
ХГЧ - хоріонічний гонадотропін людини
Ці лабораторні значення не є конкретними. Це означає, що збільшення не обов’язково пов’язане з раком яєчок. Дещо підвищені значення AFP виявляються, наприклад, у курців, а часто спостерігаються підвищені показники LDH, наприклад, після фізичної роботи. І навпаки, нормальні лабораторні показники онкомаркерів яєчка не виключають раку яєчок.
Тим не менше, ці маркери дають важливу інформацію про тип пухлини яєчка та вибір методу лікування. Ці лабораторні показники також важливі для подальшого догляду за пухлиною яєчок.
Наступним кроком є операція, згадана вище. Під наркозом роблять розріз в паху на ураженій стороні тіла і оголюють сім’яний канатик і яєчка. Зібравши зразок яєчка, уролог може вирішити, чи це явно злоякісна пухлина. Якщо є якісь сумніви, під час операції можна виконати так званий швидкий розріз. Тут зразок тканини пухлини відправляється кур’єром до патологоанатома, який дасть початкову оцінку під час операції.
Якщо знахідка однозначно злоякісна, уражене яєчко видаляється сім'яним канатиком на ураженій стороні. Тілочка яєчка також видаляється з рештки яєчка на протилежному боці в тій же операції через невеликий розріз на мошонці. Це необхідно, оскільки у хворих на рак яєчок попередники раку іноді можна виявити у ще здоровому яєчку на протилежній стороні. Для планування терапії та догляду важливо знати, чи є ці попередники у хворого пацієнта.
В основному, під час операції існує можливість імплантації протезу яєчка в порожній відділ мошонки. Це силіконова подушка, яка пристосована за розміром до здорового яєчка. Цей протез має лише косметичне призначення. Звичайно, він не може взяти на себе функції яєчок, такі як вироблення гормонів або сперма.
Вся операція зазвичай займає 60-90 хвилин і пов'язана з 2-3-денним перебуванням у лікарні. Тому операція необхідна для діагностики, але це також перший важливий терапевтичний етап, оскільки це видаляє фактичну пухлину з організму. В особливих випадках можливі відхилення від описаної вище рутинної процедури. Наприклад, якщо на момент постановки діагнозу хвороба вже запущена і має великий тягар метастазів, може знадобитися негайний початок хіміотерапії з подальшою операцією.
З іншого боку, у разі виявлення дуже невеликої кількості пухлини в одному яєчку можна обговорити залишення здорової тканини яєчка та позбутися повного видалення єдиного яєчка. Однак це індивідуальні рішення, які повинен приймати досвідчений уролог разом з пацієнтом.
Наслідки операції та можливість кріоконсервації
По суті, здорове яєчко виконує дві важливі функції. З одного боку відбувається вироблення чоловічих гормонів (тестостерону), а з іншого - вироблення сперми. Як правило, здорового яєчка достатньо для задовільного виконання обох функцій. Однак у рамках подальших обстежень рівень тестостерону слід регулярно перевіряти, щоб виявити можливий дефіцит тестостерону на ранній стадії. Якщо обидва яєчка потрібно видалити в рамках терапії, або якщо функція решти яєчка недостатня для вироблення достатньої кількості чоловічих гормонів, можливе надходження тестостерону на основі ліків із застосуванням гелевих препаратів або депо-шприців.
Оскільки раком яєчок страждають переважно молоді чоловіки з неповним плануванням сім'ї, слід розглянути можливість кріоконсервації. Це заморожування сперми, яку отримує сам пацієнт за допомогою мастурбації. Ці сперми можна необмежено зберігати в морозильній камері, а потім використовувати для лікування фертильності за умови, що якість еякуляту постійно погіршувалася внаслідок лікування раку яєчок.
Наразі отримані витрати не покривались державним або приватним медичним страхуванням, і їх повинен нести сам пацієнт. Однак Федеральний об'єднаний комітет (G-BA) 16 липня 2020 року вирішив, що кріоконсервація яйцеклітин та сперматозоїдів, а також пов'язані з цим медичні заходи в майбутньому покриватимуться державним медичним страхуванням (GKV) за певних умов. Це може пройти до 2021 року, поки нова директива не буде введена в дію, і постраждалі пацієнти зможуть фактично користуватися послугами.
Кріоконсервація може проводитися до хірургічного видалення яєчка, що несе пухлину, але найпізніше до будь-якої променевої або хіміотерапії, яка може знадобитися. Приблизно через 12 місяців після закінчення лікування раку доцільно перевірити результати еякуляту, щоб перевірити якість еякуляту та вирішити, чи підтримувати кріодепо.
Ймовірність постійного погіршення фертильності дуже залежить від обсягу та типу терапії яєчок. Тому на даний момент загальну цифру неможливо навести.
Класифікація та терапія
На додаток до вищеописаної операції перед проведенням терапії потрібне рентгенологічне обстеження для проведення діагностики поширення, так званої постановки. Для виявлення будь-яких дочірніх пухлин, які можуть бути, проводиться комп’ютерна томографія грудної клітки та живота. Вони часто виявляються в лімфатичних вузлах уздовж основної артерії (аорти), а також у легенях. Печінка, мозок і кістки страждають менше.
Коли ці КТ-обстеження проводяться, патологоанатому, як правило, доводиться чекати результату дослідження тканин (гістології) яєчка. Загально розмежовують семіноми та несеміноми при пухлинах яєчок. Обидва вони є злоякісними пухлинами і відрізняються методами лікування. Доброякісні пухлини справді трапляються в яєчках, але вони набагато рідше. Патологоанатом вирішує, яка пухлина яєчка є. На основі звіту патологоанатома, значень маркерів пухлини яєчка та діагнозу поширення з використанням КТ, тепер можна зробити точну класифікацію захворювання пухлини яєчка. Вибір варіантів терапії ґрунтується на цій класифікації.
Зважаючи на різноманітні сузір’я висновків, на даний момент можна дати лише дуже приблизний огляд варіантів лікування. Іноді існують різні варіанти лікування однієї і тієї ж стадії захворювання. Детальна порада лікуючого уролога, яка зважує терапевтичні процедури та відповідні переваги та недоліки, необхідна кожному пацієнту. Також може бути корисно отримати другу думку (www.zm-hodentumor.de).
Терапія семіноми
У випадку семіноми, обмеженої яєчками (без ознак метастазів), існує можливість ретельного подальшого лікування без подальшої терапії (активне спостереження) та можливість профілактичної променевої терапії або хіміотерапії (карбоплатин 1-го циклу моно, AUC-7). На цій ранній стадії променева терапія відіграє лише підпорядковану роль через потенційні довгострокові наслідки.
Рекомендація щодо вибору процедури залежить від ймовірності рецидиву раку (рецидиву) і, отже, від висновків патологоанатома. Тут також відіграють роль окремі фактори, такі як готовність пацієнта співпрацювати, особиста боротьба з хворобою та уподобання. Переваги профілактичної терапії (зниження ризику рецидивів) завжди слід оцінювати щодо побічних ефектів та ризиків самої терапії.
Якщо метастази вже виникли з семіноми, існує можливість променевої терапії або хіміотерапії, залежно від локалізації метастазів. Якщо після цих терапій є залишкові пухлини, наприклад, у лімфатичних вузлах уздовж основної артерії (аорти), може знадобитися додаткове хірургічне видалення. Навіть у запущеній стадії шанси на одужання професійним лікуванням дуже великі.
Терапія несеміноми
У випадку несеміноми, обмеженої яєчками без метастазування та нормальних маркерів пухлини яєчка, існують також варіанти між ретельним подальшим доглядом (активне спостереження) та профілактичною хіміотерапією (1 або 2 цикли ПЕБ).
На відміну від семіноми, променева терапія не є варіантом лікування несеміном.
Яка процедура рекомендується пацієнтові лікарем, врешті-решт залежить від профілю ризику (гістологічної знахідки), співпраці та переваг відповідного пацієнта. Якщо під час діагностики поширення виявляються метастази, зазвичай необхідна хіміотерапія. Кількість циклів залежить від місця розташування метастазів і рівня онкомаркерів. Зазвичай необхідно від 3 до 4 циклів хіміотерапії цисплатином, етопозидом та блеоміцином (схема PEB). Якщо остаточна візуалізація після хіміотерапії показує залишкові виявлення метастазів, у більшості випадків необхідне хірургічне видалення цих результатів. Загалом показники загоєння хороші навіть при несеміномі з утворенням дочірніх пухлин.
Якщо хіміотерапія не дає очікуваної відповіді, якщо існує ситуація високого ризику або якщо рак яєчок рецидивує після складної попередньої терапії, бажано звернутися до пацієнта в спеціалізований центр з пухлин яєчок.
Догляд за пухлиною яєчка
Здійснене спостереження за урологом яєчок є важливим та необхідним для всіх хворих на рак яєчок. Проміжки між подальшим доглядом за пухлиною яєчок дотримуються протягом перших 2 років після першої терапії. Це період, протягом якого ризик рецидиву пухлини яєчка найвищий. Інтервали тут зазвичай 3 місяці. Спостереження за пухлиною яєчок включає ультразвукове дослідження решти яєчка, детальний фізичний огляд та зразок крові (визначення маркерів пухлини яєчка, гормонального профілю). Частота рентгенологічних та КТ-обстежень пристосовується до обсягу первинної терапії.
Оскільки КТ-дослідження є найбільш точним методом виявлення метастазів з пухлини яєчка в організмі, це необхідно при спостереженні за пухлиною яєчок. На жаль, це обстеження також є значним радіаційним опроміненням для пацієнта, тому частота необхідних обстежень повинна бути зменшена до мінімуму. В іншому випадку опромінення може значно збільшити ризик розвитку так званих других злоякісних новоутворень (індукованих радіацією пухлин). Зазвичай з пацієнтом узгоджується графік подальшого спостереження, якого лікар і пацієнт повинні суворо дотримуватися.
Після 5-го року спостереження, якщо курс нормальний, необхідний лише щорічний огляд уролога без подальших рентгенологічних досліджень.