Порушення сну у пацієнтів із хронічною хворобою нирок - медичний огляд
резюме
Порушення сну, особливо безсоння, синдром апное сну, денна сонливість та синдром неспокійних ніг, дуже поширені у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, незалежно від того, перебувають вони на діалізі чи ні. Причини цих розладів є багатофакторними і пов'язані з самим захворюванням, лікуванням, а також з психосоціальними факторами. Ця стаття зосереджена на патофізіології порушень сну, що виникають у пацієнтів з нирковою недостатністю, а також на їх терапевтичних можливостях.
Вступ
Поширеність розладів сну (СДС) серед загальної популяції важко оцінити. Поширеність безсоння оцінюється у 6% населення, 1 синдром апное сну (SAS) у 4% чоловіків середнього віку та 2% жінок, 2 та синдром ніг. Відпочинок (RLS) приблизно до 10% жіночого населення та 5% чоловічого. 3 У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), здається, частота цих станів вища. 4,5 Однак, ТДС серед цих пацієнтів до недавнього часу мало обговорювались у медичній літературі. Однак, завдяки кільком ключовим статтям про задіяні фізіологічні механізми, зараз ми спостерігаємо зростання інтересу, який повинен покращити управління ними. У цій статті ми розглянемо різні ТДС, які існують у пацієнтів із ХНН, їх основні механізми, а також деякі принципи лікування.
Поширеність розладів сну у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю
В італійському дослідженні, в якому взяли участь 883 пацієнти з ХНН, опитані за допомогою опитувальника, повідомляється про поширеність TDS у 80%. 6 Найбільш частими розладами є безсоння (69%), САС (23%), RLS (18%) та денна сонливість (11%). Особи, які повідомляють про безсоння, в основному страждають від труднощів зі збереженням сну (89%), тоді як труднощі із початком сну або ранні пробудження рідше (42 та 44% відповідно). 6
Денна сонливість і безсоння
Безсоння - це суб’єктивне відчуття труднощів у пошуку якісного сну або шляхом започаткування важкого сну перед сном, або сну, втрученого частими пробудженнями (труднощі в підтримці сну), або прокиданням раніше, ніж бажано, вранці.
Денна сонливість - це надмірна і важка для придушення тенденція до засинання протягом дня.
Цьому сприяють як біологічні, так і психологічні фактори (рисунок 1). Вони пов’язані з нирковою недостатністю та сеансами діалізу і допомагають збалансувати циркадний ритм. З одного боку, ХНН викликає сонливість через накопичення сечовини в плазмі. Дійсно, цей метаболіт легко перетинає гематоенцефалічний бар’єр і призводить до хронічного церебрального ацидозу та осмотичного дисбалансу, що призводить до набряку мозку.
З іншого боку, температура тіла дотримується добового ритму, який при порушенні впливає на сон. Діаліз, спричиняючи підвищення або зниження температури тіла в залежності від предіалітичної температури та температури діалізу, може зіграти певну роль у порушеннях сну. 7 Наскільки нам відомо, немає чітких пояснень щодо їх походження чи способу їх уникнення.
Крім того, циркадна секреція мелатоніну, гормону, який активно бере участь у регуляції системи сну і неспання, змінюється у пацієнтів з ХХН, і, таким чином, його нічна секреція може порушуватися аж до відсутності. 7
Що стосується психологічних факторів, то повторюваний стрес через організацію сеансів діалізу може сприяти стану тривоги, навіть депресивному стану, що живить стан хронічної втоми та сонливості. 8
Крім того, пацієнти повинні пристосуватись до графіків сеансів діалізу, які можуть порушити "природні часові маркери" циклу сну і неспання, такі як їжа, фізична активність, вплив природного світла або соціальна діяльність. 7
Нарешті, ми також повинні бути уважними до негативної ролі наркотиків, наприклад, часто призначаються бета-адреноблокатори, але які можуть негативно впливати на ритм сну і неспання, зменшуючи секрецію мелатоніну. 7
Терапевтичні пропозиції
Нефармакологічні втручання становлять перші терапевтичні пропозиції. Вони включають заходи гігієни сну (легкий вечірній обід, тиха і зручна спальня, відсутність фізичних вправ протягом чотирьох годин перед сном, регулярний час сну), релаксаційна терапія, обмеження денного сну та регулярні фізичні вправи. Для того, щоб якомога краще підтримувати нормальний циркадний ритм, фізичні вправи (наприклад: кручення педалей або черезшкірна електрична стимуляція нерва під час діалізу) показали позитивний ефект. 9 Встановлено також, що введення мелатоніну ефективно з хорошою переносимістю і дуже мало побічних ефектів. Золпідем також є варіантом, але представляє ризик швидкої залежності 10 (Таблиця 1).
Синдром апное сну
Більше не можна продемонструвати, що крім того, що викликає погано спокійний сон, SAS збільшує ризик розвитку серцево-судинних патологій. З іншого боку, важливо усвідомити, що САС погіршує тим більше серцево-судинну захворюваність та смертність у пацієнтів із ХНН11, і тому думати про його скринінг у цій популяції, навіть якщо пацієнти, про яких йде мова, апріорі не є звичайними фактори ризику.
Дійсно, вони не виявляють клінічних особливостей, як правило, надмірно представлених серед пацієнтів із САС, таких як надмірна вага, вживання алкоголю, чоловіки та хропіння. Крім того, обструктивний САС є найпоширенішим типом серед загальної популяції, тоді як центральний або змішаний тип САС частіше зустрічається у пацієнтів із ХНН. 12
Це підтверджує гіпотезу про те, що дестабілізація центрального вентиляційного контролю відіграє таку ж важливу роль, як і обструкція верхніх дихальних шляхів, у патофізіології САС при нирковій недостатності.
Сучасні гіпотези включають переважно перевантаження рідини у разі обструктивного типу САС, а також хронічний ацидоз та накопичення сечовини, спричинені нирковою недостатністю, у випадку центрального типу САС (рис.
У першому випадку перевантаження рідини внаслідок ХНН, пов’язане з лежачи, може легко призвести до набряку глотки, а отже, і до закупорки верхніх дихальних шляхів. 11
По-друге, гіперчутливість центральних хеморецепторів у пацієнтів із ХХН та центральною адаптацією до хронічного метаболічного ацидозу призведе до дезабілізації дихальної реакції на гіпокапнію.
Зрештою, накопичення сечовини матиме депресивний вплив на ЦНС і тим самим знижуватиме тонус м’язів глотки. Крім того, вважається, що центральний ефект цього самого метаболіту сприяє декоординації між діафрагмою та м’язами верхніх дихальних шляхів. 11
Терапевтичні пропозиції
Більшість звичайних рекомендацій щодо лікування SAS також застосовуються до пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (табл. 1). Для легкого SAS - такі рекомендації, як втрата ваги, зміна положення в ліжку, щоб уникнути сну в положенні лежачи на спині (принцип тенісного м’яча, пришитого на спині піжами, щоб пацієнт не міг спати на спині) та уникнення алкоголю вживання перед сном може бути корисним. Протези прогресування нижньої щелепи також є варіантом, але їх слід зарезервувати для випадків легкого та середнього ступеня тяжкості (до 20-25 апное на годину). Для ААС середнього та важкого ступеня тяжкості обладнання CPAP (безперервна вентиляція із позитивним тиском) виявилося ефективним у пацієнтів із ХХН. 12.13
Хірургічне лікування за допомогою трахеостомії або увулопалатофарингопластики майже не застосовується з огляду на їх побічні ефекти та ефективність CPAP. 13
Що стосується більш конкретно хворих на ХНН, то, всупереч давньому припущенню, гемодіаліз не надає полегшення пацієнтам, які страждають на SAS. 14 З іншого боку, перехід з денного гемодіалізу на нічний гемодіаліз, як правило, покращує якість сну. Насправді нічний гемодіаліз продемонстрував зменшення кількості апное уві сні, збільшення насичення киснем та нормалізацію парціального тиску черезшкірного вуглекислого газу у плазмі крові. 11 Перитонеальний діаліз не виявився більш ефективним, ніж гемодіаліз, але, як і останній, автоматизований перитонеальний діаліз (техніка, за допомогою якої пристрій, що називається байкер, обмінює діалізат вночі, коли пацієнт спить) зменшило б кількість апное порівняно з безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз (характеризується трьома-чотирма ручними обмінами діалізату протягом дня). 15
Однак найкращою терапією, як видається, є трансплантація нирки, що у більшості пацієнтів призводить до проміжного дозволу САС. 12.16
У пацієнтів із центральним або змішаним САС лікування ведеться ідентично лікуванню пацієнтів із обструктивним САС.
Синдром неспокійних ніг (RLS)
RLS - це переважна бажання рухати ногами, що супроводжується неприємними відчуттями в ногах, полегшеними при русі, і які виникають у стані спокою, як правило, ввечері або вночі.
RLS асоціюється у 80% випадків з періодичними рухами ніг під час сну. Ця друга патологія характеризується періодичними стереотипними та повторюваними рухами нижніх кінцівок, що виникають під час сну. Вони можуть порушити сон і створити денну сонливість у важких випадках. Їх патофізіологія та терапевтичне управління ідентичні RLS.
Про причину цих двох патологій відомо як у загальній популяції, так і у пацієнтів з нирковою недостатністю (рисунок 1). Вважається, що ідіопатичний RLS обумовлений дисфункцією дофамінергічної системи, пов’язаною з мозковою недостатністю заліза. Роль заліза здається досить зрозумілою, оскільки він бере участь як кофактор гідроксилази тирозину в синтезі дофаміну, а рецептор D2 - це залізовмісний білок. Однак кілька досліджень не виявили кореляції між рівнем феритину в плазмі крові та RLS у цих пацієнтів. Інші дослідження показали, що рівні феритину в сироватці крові можуть порівнюватись у осіб, схильних до RLS, для контролю суб’єктів, тоді як рівень феритину в мозку значно нижчий, ніж у контрольних осіб. Таким чином, RLS буде наслідком порушення проникності заліза гематоенцефалічного бар'єру, 18 не пов'язаного з рівнем феритину в плазмі.
Терапевтичні пропозиції
Не всі особи, які постраждали від RLS, обов'язково турбують уві сні, і тому не слід лікувати всіх.
Ведення пацієнтів, які цього потребують, починається з пошуку легко зворотної причини. Перш за все, ми повинні спробувати замінити можливий дефіцит заліза та усунути такі фактори, як кофеїн, алкоголь, нікотин або наркотики (трициклічні антидепресанти, селективний інгібітор серотоніну, літій, дофамінергічні антагоністи ...). 13
Якщо це залишається неефективним, може застосовуватися медикаментозне лікування. Спершу слід вибрати дофамінергічні агоністи. Вибір препарату для пацієнтів із захворюваннями нирок - ропінірол, який не очищається діалізом, на відміну від праміпексолу. Леводопа залишається другим варіантом лікування. Нарешті, можна застосовувати інші класи препаратів, такі як бензодіазепіни (клоназепам, який може посилити апное уві сні), опіоїди з низькою ефективністю (пропоксифен, кодеїн або трамадол) та протисудомні засоби (карбамазепін та габапентин), але результати цих методів лікування продемонстровані менш добре 13 (Таблиця 1).
Висновок
TDS дуже поширений серед пацієнтів із ХНН, навіть якщо вони не мають звичних для цих станів факторів ризику. Однак TDS асоціюється із зниженням якості життя та загостренням серцево-судинної захворюваності. Тому ми повинні бути пильними і подумати про пошук цих патологій у пацієнтів із ХНН. Потім може бути проведено лікування, адаптоване до функції нирок.
Практичні наслідки
> Порушення сну дуже поширені серед пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю і заслуговують на дослідження
> Фактори ризику, загальні серед загальної популяції, такі як надмірна вага, вживання алкоголю та хропіння в анамнезі не є хорошими показниками ризику у хворих на діаліз
> Лікування синдрому апное сну (SAS) є таким самим у пацієнтів з нирковою недостатністю, як і серед загальної популяції
> Медикаментозне лікування синдрому неспокійних ніг (РЛС) є більш обмеженим у пацієнтів з нирковою недостатністю, а препаратом вибору є ропінірол
Бібліографія
Анотація
Порушення сну, особливо безсоння, денна сонливість, синдром апное сну та синдром неспокійних ніг дуже часто зустрічаються у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, незалежно від того, проходять вони замісну ниркову терапію чи ні.
Причини розладів сну є багатофакторними і пов'язані не тільки із самою хворобою нирок, але й з її лікуванням та пов'язаними з ним психосоціальними факторами. Ця стаття обговорює поширеність та фізіопатологію найбільш часто зустрічаються порушень сну у хворих із хронічною нирковою недостатністю та висвітлює фактично доступні терапевтичні варіанти.