Порушення вентиляції та дренажу середнього вуха - серозний та серомукозовий отити; Журнал

Європейська лікарня Полісано Сібіу

вентиляції

Доктор Клаудія Болдеа, лікар лор-первинної медичної допомоги, доктор медичних наук,

Європейська лікарня Полісано Сібіу

Короткий зміст:

У звичайних робочих умовах Євстахієва труба регулярно відкривається, вирівнюючи тиск повітря в середньому вусі з атмосферним. Слизова оболонка сироватки крові (OSM) визначається існуванням у середньому вусі, позаду нормальної барабанної перетинки, ексудату без ознак гострого запалення, що спричинює передачу слуху. Дисфункція євстахієвої труби є визначальним фактором патогенезу ОСМ. Максимальна частота виникнення ОСМ становить приблизно 3-4 роки, частота захворювання є вищою в холодну пору року разом із інфекціями верхніх дихальних шляхів. Зовнішній вигляд барабанної перетинки важливий для діагностики. У деяких випадках гідроаеростати можна спостерігати через напівпрозору барабанну перетинку. Тимпанограма відіграє важливу роль у діагностиці та оцінці еволюції. Лікування OSM є медичним та хірургічним; аденоїдектомія та тонзилектомія рекомендовані дітям з хронічною ОСМ та гіпертрофією аденоамігдаля.

Ключові слова: серомукозовий отит, євстахієва труба, передача слуху, тимпанометрія, аденоїдектомія

Анотація:

Коли євстахієва труба функціонує в ідеалі, періодичне активне розширення (розкриття) трубки підтримує тиск у навколишньому середовищі, близький до навколишнього. Середній отит із випотом (ОМЕ) вказує на наявність випоту за непошкодженою барабанною перетинкою, що зазвичай призводить до кондуктивної втрати слуху, але без будь-яких ознак гострого запалення. Аномальна функція євстахієвої труби є наріжним каменем патогенезу ОМЕ.

Захворюваність на ОМЕ має пік у дітей 3-4 років і найбільш поширена в зимовий місяць, пов'язана з інфекціями верхніх дихальних шляхів. Для діагностики важливим є аспект барабанної перетинки. У деяких випадках ОМЕ рівень повітряної рідини може спостерігатися через напівпрозору барабанну перетинку. Тимпанометрія займає важливе місце в оцінці пацієнтів з ОМЕ. Лікування ОМЕ включає медикаментозну терапію та хірургічну терапію; аденоідектомія та тонзилектомія рекомендуються при лікуванні хронічного ОМЕ у дітей з аденотонзилярною гіпертрофією.

Ключові слова: середній отит з випотом, євстахієва труба, кондуктивна втрата слуху,

Євстахієва труба регулярно відкривається під час ковтання, дозволяючи повітрю обмінюватися між середнім вухом та носоглоткою; таким чином, тиск у середньому вусі підтримується на рівні, рівному або близькому до атмосферного тиску, вирівнювання тисків по обидва боки барабанної перетинки є необхідним для гарної передачі звукової хвилі до внутрішнього вуха. Обструкція труб різних причин призводить до зниження тиску в середньому вусі через резорбцію повітря з наступним втягненням барабанної перетинки в середнє вухо і появою передавальної втрати слуху як першого симптому серозного отиту, що виникає; на тлі негативного тиску в середньому будинку з’являється серозний транссудат.

Середній отит із випотом визначається наявністю в порожнинах середнього вуха ексудату за нормальною барабанною перетинкою без ознак гострого запалення, характеристики якого можуть бути різними (від незначної в’язкості та прозорості до при високій в'язкості та помутнінні). [1,2,3]

Епідеміологічні дані

фактичну частоту серомукозного отиту важко встановити через

численні приховані форми;

переважна більшість пацієнтів не досягли 10-річного віку, причому максимальний рівень захворюваності становить

у дітей шкода у переважній більшості випадків є двостороннім, а у дорослих,

лише у третині випадків;

частота вища в холодну пору року, що узгоджується з

збільшення частоти запальних захворювань верхніх дихальних шляхів у цю пору року;

тривалість епізодів серомукозного отиту (ОСМ) становить приблизно три рази

вище взимку, ніж влітку;

рівень життя, харчування, якість медичних послуг, медична освіта

впливає на частоту розвитку серозної слизової;

спостерігається більша поширеність епізодів серомукозного отиту у дітей

які відвідують громади (дитячі садки, ясла) дітям, які утримуються вдома;

Систематична, жорстка антибіотикотерапія під час отиту у розвинених країнах

інкримінується багатьма як фактор, що сприяє появі серомозного отиту;

недоношеність і низька вага при народженні є важливими факторами ризику [2];

немає різниці між статями з точки зору захворюваності на ОСМ, але, схоже, початок запальної патології вуха є раніше у хлопчиків [3];

Біла порода більше піддається хворобам, але це справедливо для

вся патологія вуха [3];

серомукозовий отит частіше виникає у випадках із вродженими вадами розвитку: синдром Дауна (трисомія 21), хвороба Крузона (спадковий черепно-лицьовий дизостоз), синдром Аперта (акроцефалосиндактилія), щілина піднебіння;

Слизова сироватка, здається, не є первинним місцевим атопічним станом, але може виникнути як ускладнення алергічного стану [2].

етіопатогенез

Ланцюг змін, що відбуваються в OSM, можна узагальнити наступним чином: дисфункція маткових труб з різних причин - негативний тиск в середньому будинку - серозна транссудація. Для з'ясування різних аспектів етіопатогенезу необхідно проаналізувати проблеми, пов'язані з вентиляцією середнього вуха, бактеріальною інфекцією та місцевою імунною системою.

1. Вентиляція середнього вуха порушується низкою умов, що змінюють функціональність маткової труби:

-недостатність тензорного м’яза піднебінної завіси (зовнішній перистафілін), який нормально відкриває маткову трубу;

-виділення з ніздрів, носоглотки при риніті, гаймориті, гострому аденоїдиті;

-потовщення слизової труби гострим або хронічним запаленням сусідства або алергією;

-механічна непрохідність маткової труби пошкодженнями носоглотки:

гіпертрофія аденоїдів у дітей

Захворювання, що зменшують розмір ніздрів і, очевидно, носового потоку повітря, сприяють зменшенню вентиляції середнього вуха.

2. Бактеріальна інфекція може відігравати важливу роль у етіопатогенезі, хоча приблизно у двох третинах випадків ЦРТ бактерій у середньому домогосподарстві не виявлено. Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis та Streptococcus piogenes - найпоширеніші патогенні бактерії в рідині середнього будинку [3]. Персистенція або рецидив випоту OSM може бути наданий взаємодією між господарем і бактерією, що включає, з одного боку, медіатори запалення (серед яких простагландини відіграють важливу роль), а з іншого боку, імунну відповідь, яка посилює запальну реакцію. [2].

3. Участь місцевої імунної системи це підтверджується наявністю секретору Ig A в рідині в середньому будинку, секретор Ig є першою лінією захисту організму від вторгнення вірусних або бактеріальних мікроорганізмів. Наявність цього імуноглобуліну свідчить про те, що набуття цього місцевого імунітету в середньому вусі обумовлене повторними антигенними контактами. Секретор Ig пригнічує адгезію бактерії до поверхні слизової оболонки середнього вуха, захищаючи її від бактеріальної колонізації. Рівень секреторного Ig A є вищим у слизовому випоті, ніж у серозному випоті, отже, в результаті серозна рідина є сумішшю пасивної транссудації та нормальної секреції, а слизова рідина - сумішшю пасивної транссудації та активованих місцевих виділень.

Наступні зміни в середньому вусі відбуваються при короткочасній непрохідності труб:

негативний тиск в середньому будинку;

втягування барабанної перетинки зі зниженою рухливістю кісткової ланцюга;

При тривалій непрохідності труб, при прогресивному зниженні тиску в середньому вусі, слизова оболонка середнього вуха змінюється (метаплази) з перетворенням клітин плоского епітелію в призматичні клітини волосся та клітини слизоутворюючої келихоподібної клітини, підвищення секреторної активності келихоподібних клітин і слиз із вже наявним транссудатом призводить до серомукозного отиту, а потім до слизової (клей вуха).

Метаплазія слизової оболонки середнього вуха також впливає на підслизову оболонку з проліферацією з одного боку сполучної тканини та появою, з іншого боку, місцевої клітинної імунологічної реакції. Неактивний слизовий оболонка вуха перетворюється на гіперпластичну, секреторну слизову оболонку дихання, яка імунологічно реагує на будь-який новий подразник (механічний, хімічний, бактеріальний, ферментативний, алергічний чи аутоімунний). Ці зміни визначають, у свою чергу, посилення вентиляційних порушень із появою справжнього замкненого кола. Ця гіперреактивність слизової оболонки середнього вуха продовжується і після зникнення зовнішнього подразника і створює умови для появи незворотних, еволюційних змін фіброзу та склерозу в барабанній перетинці (фіброзний отит та тимпаносклероз).

Гострий серозний середній отит (катаральний отит, ототрубний катар)

Зустрічається у будь-якому віці, але переважно у дітей, на тлі гострого запалення верхніх дихальних шляхів (гострий аденоїдит, риносинусит, фаринго-тонзиліт), іноді сприятливий для алергічної обстановки; це може також статися під час загоєння гострого гнійного середнього отиту.

симптоми воно починається з відчуття прикрої напруги у вусі або навіть швидкоплинної, стриманої оталгії, яка триває кілька хвилин, іноді годин. Цей біль при закупорці або напрузі у вухах пробуджує дитину від сну, але після того, як вона плаче, позіхає або видуває ніс, оталгія зазвичай стихає; нічній оталгії сприяє зменшення кількості ковтків під час сну порівняно зі станом неспання (зменшена кількість отворів Євстахієвої труби). Дискретна втрата слуху відбувається в застійній фазі, яка стає помірною в катаральній фазі (коли спостерігається транссудація в середньому вусі); представлені зміни інтенсивності при ковтанні, чханні, рухах головою та дме носом (ситуації, коли ріг може розкритися), ситуації, коли також виникає шум у вухах.

Пацієнти описують відчуття аутофонії (резонанс власного голосу в хворому вусі), а деякі відчувають рідину у вусі, яка рухається рухами голови. Про тимчасове запаморочення рідко повідомляється.

Об’єктивний іспит. Отоскопія виявляє стримано втягнуту барабанну перетинку зі зменшеним блиском, гіперемію в рукоятці молотка, зміщений або відсутній світлий трикутник. Патогномонічно, у транссудативній фазі можна спостерігати напівпрозорість барабанної перетинки, лінія рівня рідини, що змінюється при рухах голови або гідроаеропланах, з’явилася після маневру Вальсальви, видування носа або інсуфляції труб (рис. 2). Рухливість барабанної перетинки знижена. Попередня тональна аудіометрія показує втрату слуху при передачі 20-30 дБ. Вимірювання імпедансу показує зниження тиску повітря в середньому вусі за допомогою тимпанограми типу С або В (що вказує на наявність рідини в середньому будинку) (рис. No 3 та рис. 4).

Диференціальна діагностика робиться з:

гострий середній отит у застійній фазі;

посттравматична отоліторея з неушкодженою барабанною перетинкою, травматичний епізод є чітким елементом диференціації;

пухлини носоглотки, коли пошкодження вух є одностороннім у дорослих.

еволюція Гострий серозний отит - це 10-20 днів для спонтанного загоєння або лікування, але він також може інфікуватися, що призводить до гострого гнійного середнього отиту. Взагалі, у дітей еволюція серозного отиту коливається, з посиленням симптомів взимку. Якщо непрохідність маткових труб зберігається довше, стан стає хронічним із появою серомукозного отиту.

Лікування Гострий серозний отит має основною метою відбивання євстахієвої труби, яке досягається:

носоглоткові деконгестанти-судинозвужувальні засоби у вигляді крапель або спреїв (ефедрин, нафазолін, оксиметазолін та ін.);

інсуфляції труб (якщо немає виділень з носоглотки);

антибіотики та кортикостероїди, якщо не спостерігається поліпшення стану після тижня лікування.

Хронічний серомукозовий середній отит та слизовий отит

Вони виникають після еволюції гострого серозного отиту, коли він не заживає через 3-4 тижні або коли рецидиви середнього отиту часті. Рідина в середньому вусі стає все більш в’язкою, більше не може розсмоктуватися, і навіть якщо маткова труба стає проникною, вона більше не може евакуюватися спонтанно, що в кінцевому підсумку призводить до появи справжнього слизового отиту (клей вуха).

Позитивний діагноз він базується на всіх даних, представлених вище, але особливо на результатах, отриманих в метриках імпедансу.

Диференціальна діагностика це особливо стосується диференціальної діагностики трансмісійної втрати слуху, у дітей обговорюються вроджені вади розвитку середнього вуха, а у дорослих - отосклероз, наслідки отиту або травми середнього вуха. При диференціальній діагностиці причини тубо-тимпанічної обструкції також слід враховувати рак носоглотки, при цьому серомозний отит є способом початку симптоматики цієї пухлини.

профілактика серомукозового отиту полягає у правильному та повному лікуванні гострого серозного отиту та усуненні причин, що можуть підтримувати непрохідність маткових труб: аденоїдні вегетації у дитини, відхилення перегородки, хронічний гіпертрофічний риніт, хронічний синусит, поліпоз носа тощо. дорослий. Правильне дихання носом з раннього віку є важливим профілактичним фактором.

Лікування серомукозного та слизового отиту

антибіотики відіграють роль знищення мікробної флори в носоглотці, що може частково бути причиною дисфункції труб;

стероїдні протизапальні препарати (Преднізон, Медрол) надають протинабрякову дію на фаллопієву трубу, збільшують вироблення сурфактанту в трубках, зменшують в’язкість випоту;

антигістамінні та носоглоткові деконгестанти;

флюїдизатори та мукорегулятори;

пасивна та активна трубна кінезітерапія: маневр Вальсальви після відкупорки та правильного дихання носа, інсуфляція параліцером і зондом Ітарда тощо;

кренотерапія сірчистими водами.

Хірургічне лікування застосовується, якщо консервативне лікування не дає результатів:

Транстимпанальний аератор (Armstrong, 1954) - це трубка, виготовлена ​​з біосумісних матеріалів (силікон, золото тощо), яка вставляється в барабанну перетинку після розрізу в передньо-нижньому або передньо-верхньому квадранті [4] і дозволяє евакуювати рідину з середнього будинку та надходити повітря. (Мал. 5). Цей метод вітається у дітей, оскільки він дозволяє швидко поліпшити слух. Аератор необхідно видалити після усунення причин, що спричинили непрохідність маткових труб;

Аденоїдектомія відіграє важливу роль у профілактиці та лікуванні ОСМ у дітей, що призводить до усунення важливої ​​етіопатогенної ланки, відповідальної за механічну обструкцію та велике мікробне навантаження в глотці [2,3].

Тонзилектомія корисна при значній гіпертрофії мигдалин [3].

Антропомастоідектомія може бути корисною у випадках, коли хронічний запальний процес займає соскоподібний резервуар повітря з блокадою добавки [5].

Ідіопатична синя барабанна перетинка

Це серомукозний або слизовий отит, який, як видається, розвивається в полі з особливою крихкістю судин. Термін ідіопатичний вказує на те, що дані про етіопатогенез цього стану у нас є небагато і розмиті.

Армстронг призначив такій сутності такі характеристики:

відсутність чіткої етіології;

синюшне забарвлення барабанної перетинки;

наявність шоколадної рідини в середньому вусі, з наявністю або відсутністю гранульоми холестерину;

Принципи лікування такі ж, як і при серомукозному отиті, антропомастоідектомія в цьому випадку має більше значення, і іноді для видалення гранульом холестерину необхідний хірургічний підхід середнього будинку.

1. Onerci MT - Діагностика в оториноларингології. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009.

2. Flint PW, Hanghey, Lund VJ, et. al.-Cummings, отоларингологія, хірургія голови та шиї, п’яте видання. Мосбі Ельзев'є, Філадельфія, 2010.

3. Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, et. співавт. - Хірургія голови та шиї-отоларингологія-3-е видання. Видавництво Lippicott Williams & Wilkins, Філадельфія, 2001.

4. CD Bluestone, Розенфельд Р.М. - Хірургічний атлас дитячої отоларингології. BC Decker Inc, Гамільтон, Лондон, 2002.

5. Гацек Р.Р. - хірургія вуха. Спрінгер-Верлаг, Берлін, Гайдельберг, 2008.