Поточне лікування анального нетримання - Swiss Medical Review
резюме
Анальне нетримання - це загальний стан. Однак це залишається в основному недооціненим, постраждалі суб'єкти часто неохоче згадують про це. Захворюваність зростає з віком - від 2% у дорослих молодих людей до майже 50% серед осіб, котрі перебувають в установах. Його соціально-економічний та психологічний вплив є значним. Часто пов’язаний з нетриманням сечі та/або випаданням органів малого тазу у жінок, цей стан вимагає мультидисциплінарного лікування. Якщо консервативне лікування не вдається, може бути запропонована нейромодуляція крижів на основі конкретних критеріїв. Хірургія залишається зарезервованою для певних рефрактерних ситуацій та для покращення комфорту пацієнтів та доглядачів. Ця стаття пропонує практичний підхід, спрямований на виявлення та оптимальне управління цим складним станом.
Визначення
Нетримання калу - це мимовільне проходження рідкого або твердого стільця протягом більше трьох місяців у особи старше чотирьох років. Він відрізняється від анального нетримання (ІА), яке також стосується мимовільних втрат газу. 1 Викид калу або газу у невідповідному місці або за часом також використовується як визначальний критерій.
Етіологія, класифікація та фактори ризику
Етіологія ШІ є багатофакторною (табл. 1). Розрізнення між анатомічним, функціональним або неврологічним походженням часто важко встановити. Основними анатомічними причинами є акушерська та ятрогенна травми, роздвоєння хребта, пролапс прямої або тазової органів та дегенерація внутрішнього анального сфінктера. 1 Акушерські ураження є безумовно найпоширенішою причиною, оскільки 25% жінок, які народжують, страждають на тимчасові розлади материнства, а 4% з них зберігаються. 3 Однак кесарів розтин не повністю захищає від ШІ. 4 Нетримання сечі при анальному переповненні - це окрема сутність, поширена у людей похилого віку, спричинена хронічними запорами.
Загальна етіологія та фактори ризику анального нетримання
Епідеміологія
Поширеність цього виснажливого стану надзвичайно різниться між дослідженнями (0,4-18%), 5 переважно за віком, 6 за статтю, співвідношенням, діагностичними критеріями та можливими супутніми захворюваннями. Тип використовуваної анкети також суттєво впливає на результати. Так, лише 0,5% чоловіків у Міддлсексі (Великобританія) повідомили про свій ШІ своєму лікарю, тоді як 4,2% скаржились в анонімному опитуванні. 7
Французьке дослідження показало, що 5,1% населення в цілому страждає на ШІ, що негативно впливає на якість життя. 8 Поширеність зростає з віком, досягаючи 1,5% дітей та 50% мешканців закладів. 9 У Швейцарії Рош та ін. виявили загальну поширеність 10,3%. 10 Недавній мета-аналіз показав, що різниця у поширеності чоловіків/жінок не є значною, 11 незважаючи на той факт, що для інших частка жінок вища. Вартість цієї патології оцінюється в 2169 євро на пацієнта на рік. 12
Патофізіологія
Патофізіологія ШІ є складною і досі не до кінця вивченою. Ентеротехнічна та вегетативна нервові структури, слизові оболонки та м’язи, а також система модуляції ЦНС рефлексів, що передаються задніми канатиками спинного мозку та лемнісковим шляхом, повинні бути неушкодженими. 13 Будь-яке пошкодження одного або декількох з цих компонентів може призвести до ШІ (Таблиця 1).
Клінічна презентація
Ганьба, що породжується симптомами нетримання сечі (ІА), часто спонукає пацієнта використовувати терміни діарея або навіть надзвичайна ситуація. 14 Обов'язок лікаря - виявити проблему. Клінічні прояви варіюються від рідкого нетримання газу до щоденної втрати сформованого стільця. Ведення щоденника симптомів, контрольного списку та оцінки тяжкості дозволяє краще оцінити патологію та відстежувати її розвиток (завантажити з www.chirurgieviscerale.ch).
Медичний огляд
Обстеження буде спрямоване на пошук системної патології. Неврологічна оцінка є ключовим етапом розслідування. Абдомінально-промежинне та аноректальне обстеження включає огляд та пальцеве ректальне обстеження. 15 Ці підходи, а також патології, на які слід звернути увагу, наведені на рисунку 1.
Додаткові тести
Аноректальна манометрія - це фізіологічне обстеження на вибір, яке надає інформацію про рухові та сенсорні аспекти системи сфінктерів. 16 Часто рекомендується проктоскопія або навіть колоноскопія. Аноректальна візуалізація включає ендоанальне ультразвукове дослідження (рис. 2) та МРТ тазового дна, останнє в даний час є фокусом. 17 Дефекографія (стандартна або МРТ), електроміографія та затримка сором’язливого нерва - інші корисні методи. Нова поява неконтрольованого діарейного стільця вимагає подальшого дослідження (рівень цукру в крові, гормони щитовидної залози, посіви стільця, тест на дихання, целіакія, непереносимість, порушення всмоктування тощо).
Лікування
Потрібне багатопрофільне управління ШІ. Дієтично-поведінкові, лікарські та фізіотерапевтичні заходи (біологічна зворотний зв’язок) на першому плані. Застосування хірургічного втручання необхідно лише у дуже конкретних випадках.
Дієтичні поради
Одним із важливих підходів є підтримка гідратації. Достатнє споживання клітковини (наприклад: Laxiplant soft 20 г/день) або слизу допомагає регулювати транзит, збільшуючи обсяг стільця. 18 Необхідно уникати будь-якої їжі, яка її модифікує або збільшує виробництво газу (молока, шоколаду, кофеїну, фруктів та овочів тощо).
Поради щодо поведінки
Механізм дефекації складний, і багато пацієнтів приймають неправильні установки. Зусилля дефекації, часті при хронічних запорах з ШІ через переповнення, викликають травматичні ураження ганебних нервів. Слід дотримуватися суворої гігієни області промежини пацієнта. Іноді використання анальних пробок (Peristeen Obtal, Coloplast) дозволяє досягти чудових результатів. 19
Медикаментозна терапія
Загальновживані препарати в основному використовуються для нормалізації якості стільця. 20 При діареї лоперамід перевершує дифеноксилат. 21 Деякі трициклічні антидепресанти з антихолінергічними, серотонінергічними та антимускариновими ефектами, такі як низькі дози амітриптиліну, ефективні. 22 Якщо є запор, можуть бути призначені клітковина, осмотичні проносні та стимулятори, але з обережністю.
Біовідгук
Biofeedback - це «група терапевтичних процесів, що використовують електронні прилади для вимірювання, обробки та представлення нервово-м’язової діяльності людей за допомогою звукових або оптичних сигналів». 23 Для лікування ШІ існує кілька способів: інтра- або перианальні електроміографічні датчики, інтраректальний балон або навіть комбінація аноректальної манометрії та ендо-анального ультразвуку, причому один з них не надає жодної допомоги. Значне покращення в порівнянні з іншим. 24 Цей підхід спрямований на поліпшення контролю обсягів, що проходять через задній прохід, тонусу та скоротливості сфінктерів, пропріоцепції та координації рухів живота таза під час дефекації.
Ефективність біологічного зворотного зв'язку є суперечливою. Систематичний огляд бази даних Кокрана в 2006 році не дозволив рекомендувати такий спосіб лікування ШІ, 25 тоді як інші показали рівень успіху близько 60-70%. 26 Це підтверджує, що цей спосіб вимагає проведення більш рандомізованих досліджень з тривалим спостереженням.
Хірургія
Хірургічне втручання 27 може бути виправданим, коли консервативні заходи не призвели до значного поліпшення. У випадках значного порушення сфінктера спочатку потрібна хірургічна реконструкція.
При помірному ШІ внаслідок недостатності внутрішнього анального сфінктера може бути ефективним ін’єкція інтерсфінктерів еспандерів (Біопластика, Імплантати PTQ, Коаптит, Пермакол, Булкамід та ін.). Інфекція є найпоширенішим ускладненням, 28 і віддалені результати цієї методики, на жаль, незадовільні. 29
Сакральна нейромодуляція або стимуляція крижового нерва (SNS) 30 може бути запропонована пацієнтам, які не мають континенту, передопераційна оцінка яких виключає будь-які протипоказання (табл. 2). Застосування цього лікування має бути ретельно вирішено, зокрема через його вартість. Це виконується у два етапи: спочатку електрод імплантують у крижовий отвір, як правило, на рівні S3, під місцевою анестезією та рентгенологічним контролем за допомогою підсилювача зображення. Коли досягається оптимальна рухова (скорочення промежини) та сенсорна (орієнтована на задній прохід) рухова реакція, електродний кабель підключається до зовнішнього стимулятора. Потім проводиться фаза тестування від двох до трьох тижнів. Якщо пацієнт повідомляє про покращення симптомів> 50%, постійний кардіостимулятор буде імплантовано в підшкірний простір в сідничній області. SNS має перевірений досвід у лікуванні ШІ. Це видається дуже перспективним підходом через його малоінвазивний характер, високий рівень ефективності та рідкісні ускладнення. 31
Протипоказання до сакральної нейромодуляції при анальному нетриманні
Доступні й інші більш складні хірургічні методи 32, спрямовані на відновлення континенції за наявності серйозних анатомічних та/або неврологічних пошкоджень. Динамічна грацилопластика 33 або нео-сфінктер 34 - два приклади. Однак суттєва захворюваність, а також їхні довготермінові результати обмежують показання. В крайньому випадку може бути запропонована остаточна колостомія, особливо у тендітних пацієнтів. Цей жест дозволяє значно покращити комфорт і полегшує догляд.
Висновок
Набридливе, часто принизливе, соціально відключене анальне нетримання є синонімом серйозного погіршення якості життя. Однак ефективні терапевтичні реакції існують. Отже, обов’язком медичного працівника є виявлення цієї патології, порушення табу та обговорення його зі своїм пацієнтом або його сім’єю, щоб розглянути різні доступні методи управління. На рисунку 1 наведено корисний алгоритм для цієї мети.
Практичні наслідки
> Практикуючий повинен мати можливість виявити та уточнити природу проблеми анального нетримання (ІА)
> Використання балів та щоденника симптомів (для завантаження з www.chirurgieviscerale.ch; розділ проктології, при анальному нетриманні) не тільки дозволяє визначити ступінь тяжкості ШІ, але й контролювати його розвиток під час лікування.
> Лікування ШІ базується на мультидисциплінарній допомозі
Бібліографія
Анотація
Незважаючи на те, що нетримання сечі зачіпає значну частину населення, завдаючи серйозного тягаря як пацієнтам, так і суспільству, воно все ще залишається "останньою проблемою шафи". Менше третини пацієнтів поділяться цією проблемою зі своїм лікарем. Отже, частоту виникнення анального нетримання важко визначити, коливаючись від 2-50%. Оскільки цей інвалідний стан часто асоціюється з нетриманням сечі та/або випаданням органів малого тазу, необхідний мультидисциплінарний груповий підхід. Доступний широкий спектр терапевтичних варіантів. Якщо дієтичне, медичне та реабілітаційне лікування не вдалося, в окремих випадках слід розглянути можливість сакральної нейромодуляції. Більш інвазивна хірургія зазвичай проводиться за наявності основних структурних дефектів. Мета цієї статті - запропонувати комплексний спосіб виявлення та лікування анального нетримання.