PPT - ненавмисний підхід на основі фактичних даних щодо схуднення на практиці Презентація PowerPoint
Ненавмисний підхід на основі фактичних даних щодо схуднення на практиці. PD Dr. мед. Андреас Целлер IHAM Базель і практикують Hammer Kleinbasel. Серенберг, 14. Вересень 2012. Зміст. Прагматичне, доказове пояснення у щоденній практиці Особливості геріатричних пацієнтів
Ненавмисний підхід на основі фактичних даних щодо схуднення на практиці
Стенограма презентації
Небажаний підхід на основі доказів щодо схуднення в практика • PD Dr. мед. Андреас Целлер • IHAM Baselund • Тренувальний молот Кляйнбазель Серенберг, 14. Вересень 2012 р
зміст • Прагматичне, доказове пояснення у щоденній практиці. • Особливості у геріатричних хворих. • Резюме
Справа: пан А.З., 61 рік • Презентація через втрату ваги на 6 кг (63 кг → 57 кг) з січня по липень, деякий головний біль, легкий запаморочення, трохи втома, відсутність ліків. • Пенсільванія: St.n. Виразка шлунка, св.н. Апендектомія, St.n. Гайморовий синусит (2x). • СБ: нічне потовиділення, менше апетиту, печія, трохи червоного вина, 30 ПДж, поїздка на Кубу. • ФА: Батько з деменцією та виразкою шлунка, брат (69 років) з раком шлунка, зцілений.
Фізичний огляд пана А.З. • AZ нормальний, T 37,3 у вусі • EZ дуже тонкий, 56 кг з KS, 172 см, ІМТ 19 • BD 119/65 мм рт.ст., P 65, верхня частина серця/легені, відсутність шуму • Еноральна верхня частина, зуби відновлені • Право шийне та пахвове коліно нерозвинене, різні, 5% маси тіла протягом 6 (-12) місяців • Втрата ваги ≥ 4,5 кг • Щоденне коливання маси тіла на 2 кг • Визначення неоднорідних Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005; 16: 160-164
Ключова інформація через анамнез • Бажана або ненавмисна втрата ваги? • Апетит ↓ або ↑ • Яка втрата ваги (абсолютна та% від маси тіла)? • Динаміка втрати ваги • Документована втрата ваги? 1 • Завжди однаковий масштаб? • Розмір сукні? 2 • Зарубіжна історія? 2 (1) Marton K. Ann Intern Med 1981; 95: 568-574 (2) Winfield R. Ann Intern Med 1973; 79: 910
Втрата ваги при підвищеному апетиті ? • Гіпертиреоз • неконтрольований цукровий діабет • мальабсорбція • феохромоцитома • надмірна фізична активність
Статус зуба Дисфагія Одинофагія Блювота Діарея/Мелена Біль у животі Зміни в роботі кишечника Молода жінка Літній вік «Що ти їла і коли вчора?» Макроскопічна поліурія Кров? Жовтяниця Ризик ВІЛ алкоголь, куріння Тропічна подорож Поразки шкіри Лихоманка Психосоціальний стрес Депресія Інформація через системний анамнез?
Яка діагностика? • На практиці: у вас є близько 250.-. Яка діагностика є для вас важливою? Ваш список хітів?
Аналіз крові * СРБ *, BSR * ТТГ * глюкоза * показники печінки креатинін УЗД черевна паличка сеча * зображення грудної клітки * тест на ВІЛ? Феритин Гемокульт *, Колоскопія? Діагностика: → Проведення анамнезу та клініки! "Діагностичне розслідування повинно бути націлене на найбільш вірогідне пояснення втрати ваги. "Am FamPhys 2002; 65: 640-50" Рушниця "не має сенсу. Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005; 16: 160-164 * McMinn J. BMJ 2011; 342d1732 doi (olderadults)
Значення статусу, Rx грудної клітки, УЗД Бельгія, n = 101, спостереження 6 місяців Metalidis C. Eur J Intern Med 2008; 19: 345-349
Важливе питання в дужках • Що станеться, якщо первинне оцінювання (анамнез, фізичний огляд, додаткові обстеження) залишається непродуктивним? Яка ваша думка?
101 пацієнт Бельгія, Університетська лікарня Вага ↓ -10 кг (-13%) протягом 6 місяців Вік 64 роки (51-71) 43% амбулаторних хворих Нормальна початкова оцінка у 25% Відсутність злоякісних новоутворень у цих пацієнтів (спостереження 9 місяців, 6-16) Повністю нормальні базові дослідження аргументують важку органічну хворобу в цілому та злоякісну пухлину зокрема. "→ Постійне очікування, оскільки прогноз загалом хороший Metalidis C. Eur Journal Intern Med 2008; 19: 345-349 Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005; 16: 160-164 Hernandez J. Am J Med 2003; 114: 631-67 Mature C. MedClin North Am 1995; 79: 299-313 Wallace J. ClinGeriatrMed 1997; 13: 717-735
Лабораторія, затверджена А. З. на практиці .... Паличка сечі зверху, грудна клітка п/а і збоку. якщо
Причини ненавмисного схуднення • Gemeindespital Lüneburg/D • 158 пацієнтів • небажана втрата ваги • ≥ 5% за 6 місяців • 1,3% від усіх призначених пацієнтів протягом 4 років із небажаною втратою ваги • 68 років (27 - 92), 56% жінок Ланкіш ПГ. J IntMed 2001: 249: 41-46
Різна поширеність стаціонарних та амбулаторних пацієнтів n = 328, Університетська лікарня Північної Іспанії Ернандес JL. Q J Med 2003; 96: 649-655
Депресія: 2 скринінгових запитання • АГЕДОНІЯ: Протягом останнього місяця чи часто у вас не було інтересу чи задоволення робити щось? • НАСТРОЙ: Чи були ви пригніченими, пригніченими чи безнадійними часто протягом останнього місяця? Arroll B. BMJ 2003; 327 (7424): 1144-6.
депресія • Когнітивні симптоми: • почуття провини/нікчемності • самогубство • концентрація уваги • соматичні симптоми: • сон • апетит • драйв/енергія • психомоторика> 5 симптомів великої депресії
ДД Інфекційний? Пухлина? Ревматологічний/імунологічний? ТТГ нормальний образ грудної клітки нормальний посів крові негативний ВІЛ негативний ПСА нормальний УЗД черевної порожнини: -> потовщена стінка аорти п. А. З.: "Запалення ..." • Hb ↓, BSR ↑, CRP ↑ Диференціально-діагностичні думки?
“Потовщена стінка інфраренальної аорти ... ... стовбур целіакус, площу та походження верхньої брижової артерії неможливо остаточно оцінити через накладення повітря ... УЗД черевної порожнини в A. Z. Зображення: М. Ашванден
"Порада книги" • Злоякісні утворення • Шлунковий Ca, товста кишка Ca • ВІЛ • Ендокардит • Вірусний гепатит • Лямбліоз • Tcc • Лихоманка • Поганий стан зубів • Стравохід (Ca, рефлюкс) • Діарея • Недостатність підшлункової залози • Мальабсорбція • Entz. Хвороби кишечника • Гіпертиреоз • Неконтрольований діабет • Феохромоцитома • Гіперкальціємія • Васкуліт • Ниркова недостатність (уремія) • Серцева недостатність • Депресія • Нервова анорексія • Зловживання алкоголем • Деменція • Бідність • Надмірне фізичне навантаження. діяльність
Що означає пан А.З.? Діагноз ПЕТ: васкуліт великих судин
Особливості у літніх людей (> 65 років) з Втрата ваги • Rolland Y. Am J Med 2006; 119: 1019-1026 • McMinn J. BMJ 2011; 342d1732 doi
Оцінка у літніх людей із втратою ваги В основному така ж стратегія, як і для молодих людей, але ... → подумайте про недоїдання та недоїдання! Фактор ризику захворюваності, смертності, зниження якості життя, здорові люди похилого віку втрачають лише 0,1-0,2 кг/рік * Shabbir M. CMJA 2005; 172 (6): 773-780 * Wallance JI. Int J Cardiol 2002; 85: 15-21
Чому метушня? • Поширеність 10-20% • Гіпотрофія людей похилого віку: • у 2 рази частіше до сімейного лікаря • в 3 рази частіше госпіталізують • Інфекції як найпоширеніший наслідок • Смерть на 2–5 частіше при недоїданні • Зниження м’язової сили • Погане загоєння ран Correia et al. Клін Нутр 2003; 22: 235-239
"Порада" щодо стороннього анамнезу • Женева • n = 132 • 81j Boumendjeil N. Lancet 2000; 356: 563
Гіпотрофія у літньому віці є "більшою загрозою", ніж Надмірна вага • Швеція • 70 років + • подальше спостереження 15 років Дей Д. Eur J Clin Nutr 2001; 55 (6): 482-492
10 основних причин схуднення при літні люди1 • Зубні ряди (стоматологічний статус) • Дисгевзія • Дисфагія • Діарея • Хвороба (хронічна) • Дисфункція (соціальний статус) • Депресія • Деметія (також лателайпараноя) • Наркотики • Не знаю • - Смерть партнера • - Бідність, Ізоляція • - «Кипіння, деформація рук, • Тремор, пізнання, зір ...» • - «Чорний лід, дощ, ...» • За Роббінс Л. Геріатрія 1989; 44: 31-37 • Макмінн Дж. БМЖ 2011; 342d1732 doi
терапія • Знайдіть причину, що піддається лікуванню • Міртазапін (Ремерон): підвищує апетит та антидепресант1 • Метоклопрамід (Мотіліум): лінгвістичний планшетний препарат • Харчові добавки (енергетичні напої) 2 (1) Rolland Y. Am J Med 2006; 119: 1019-1026 (2) Milne A Кокранівська база даних SystRev. 2009, 15 квітня; (2): CD003288.
Візьміть додому повідомлення • Документована небажана втрата ваги (> 5% за 6 місяців?) • Широка диференціальна діагностика залежно від налаштування • «Опрацювати» список ДД • Анамнез та статус визначають подальші роз’яснення • Відсутність діагностичної рушниці • Причина залишається незрозумілою приблизно у 25% • Пильне очікування, якщо первинна оцінка нормальна • Злоякісні захворювання шлунково-кишкового тракту найчастіші • Люди похилого віку: «Список 10 D»