Профілактика ожиріння Терапевтичний нігілізм недоречний
Рід, Йенс
Можливості своєчасного звернення до пацієнтів із ожирінням використовуються недостатньо.
Ожиріння та надмірна вага стали однією з основних загроз здоров’ю в західному світі за останні кілька десятиліть. У Німеччині, виміряний стандартним діагностичним інструментом, рекомендованим Всесвітньою організацією охорони здоров’я, індекс маси тіла (ІМТ; коефіцієнт маси тіла та зросту в квадраті), 45,5 відсотка чоловіків та 29,5 відсотків жінок мають надлишкову вагу (ІМТ від 25 до 29,9) та 20,5 відсотка чоловіків та 21,1 відсотка жінок із ожирінням (ІМТ ≥ 30) (1). У дітей та підлітків точкова поширеність ожиріння становить 6,3 відсотка, а надмірна вага - 9,7 відсотка (2). Зі збільшенням маси тіла ризик захворюваності зростає, наприклад, при цукровому діабеті 2 типу та серцево-судинних захворюваннях, а якщо ІМТ перевищує 30 (4), смертність (3). Таким чином, надмірна вага та ожиріння є найпоширенішими чинниками ризику, які можна запобігти, поряд із вживанням тютюну та алкоголю.
Зважаючи на високу поширеність та значні медичні та економічні наслідки, профілактика ожиріння також стала пріоритетом у політичному порядку денному. У «Білій книзі про дієту, зайву вагу та ожиріння: стратегія для Європи» Європейський Союз надав пріоритет боротьбі із захворюваннями, пов’язаними з дієтою. Національний план дій "За формою - ініціатива Німеччини щодо здорового харчування та більшої фізичної активності", федеральний уряд вжив запобіжних заходів проти надмірної ваги, ожиріння та супутніх захворювань, пов'язаних з ними, нагальним питанням політики охорони здоров'я (5).
Лікарі часто вважають лікування складним
Однак у повсякденній практиці рекомендації та підтримка запобігання або зменшення фактору ризику "збільшення маси тіла" відіграють відносно незначну роль (8). Зокрема, пацієнти із зайвою вагою, але також пацієнти з ожирінням, відносно рідко отримують рекомендації від свого терапевта стежити за своєю вагою або худнути. Більшість медичних працівників усвідомлюють, що збільшена маса тіла може представляти фактор ризику для різних захворювань, однак лікарі загальної практики дають рекомендації та поради щодо втрати ваги лише в меншій кількості випадків, коли це - виміряне за значеннями ІМТ - має сенс.
Небажання лікаря загальної практики робити рекомендації щодо схуднення певною мірою відповідає очікуванням та страхам пацієнта. Результати досліджень медичних служб вказують на те, що люди з вищим ступенем ожиріння (ІІ або ІІІ ступеня, тобто ІМТ від 35 до 39,9 або ≥ 40), якщо це можливо, уникають контакту зі своїм сімейним лікарем і спочатку проконсультуються з лікарем - але потім у більш висока частота - коли стан їх здоров'я важче погіршений, і вони потребують лікування від явних супутніх захворювань (13). Однак на даний момент для запобігання вторинним захворюванням вже занадто пізно. Перш за все, дефіцит спілкування між лікарем та пацієнтом розглядається як можлива причина такого небажання людей з ожирінням регулярно проходити медичні огляди. Протягом останніх кількох років відповідні дослідження показали, що пацієнти з надмірною вагою знаходять контакт із системою охорони здоров'я в цілому, а відвідування лікаря - особливо неприємними, і повідомляють про стигматизацію.
Негативне ставлення лікарів до ожиріння
У будь-якому випадку, цей досвід частково охоплюється дослідженнями поширеності стигматизуючих поглядів серед різних представників системи охорони здоров’я, наприклад, лікарів, медсестер, студентів-медиків (14), особливо у первинній медичній допомозі (15). Такі дослідження недоступні для Німеччини, тому ми можемо лише робити припущення на даний момент. Принаймні, не здається неймовірним, що негативне ставлення лікарів до пацієнтів із ожирінням є перешкодою для людей із надмірною вагою регулярно представлятись лікарю та до виникнення супутніх захворювань. Це може бути не настільки актуальним, чи чітко висловлюються стигматизуючі позиції чи їх можна спостерігати об'єктивно - і те, й інше, можливо, застосовуватиметься лише в найрідкісніших випадках.
Швидше за все, слід зауважити, що люди з ожирінням очевидно і не рідко зустрічають зустрічі з лікарем на практиці як стигматизуючі, а отже і негативні. Які фактори тут відіграють роль, ще потрібно з’ясувати. Однак важливим аспектом є, мабуть, страх опинитися перед пацієнтом із ожирінням із загальними судженнями щодо розвитку та контролю над власною надмірною вагою. У будь-якому випадку, якісні дослідження свідчать про те, що використання профілактичних медичних оглядів людей, що страждають ожирінням, можна було б збільшити, а ефективність консультацій лікаря загальної практики можна було б покращити, якщо лікарі розглядатимуть причинно-наслідкові припущення, які пацієнти сформували щодо розвитку ожиріння (16, 17). Однак само собою зрозуміло, що в рамках дуже обмеженого часового бюджету та з огляду на кількість пацієнтів, це наразі навряд чи можна досягти для лікаря загальної практики.
Якщо ми подивимось на результати різних досліджень охорони здоров’я, загальна тенденція, схоже, полягає в тому, що лікарі загальної практики концентруються на лікуванні супутніх захворювань, і, зокрема, дуже ожирілі пацієнти очікують саме цього від них. Однак це не використовує можливостей для поліпшення стану здоров'я постраждалих: Навіть незначне зменшення ваги - особливо якщо воно зберігається з часом - може мати помітний позитивний вплив на здоров'я постраждалих. На цьому тлі значення лікарів-резидентів знову чітко виявляється. Оскільки пацієнти, які отримують рекомендації від лікаря щодо схуднення, частіше намагаються схуднути (18).
Німецька система охорони здоров’я ще не знайшла способу адекватного вирішення проблем, пов’язаних із надмірною вагою, ожирінням та супутніми та вторинними захворюваннями. Навіть якщо ефективні стратегії профілактики ще не розроблені і навряд чи існує якась широко застосовувана, довгострокова ефективна терапія, профілактичний та/або терапевтичний нігілізм недоречний. З огляду на високий рівень поширеності та велику кількість супутніх захворювань, неприпустимо не лише з медичної точки зору, але й з точки зору політики охорони здоров’я, що більшість тих, хто потребував рекомендацій та допомоги у зменшенні або підтримці ваги, не отримав жодної поради свого сімейного лікаря.
З огляду на вищезазначені бар'єри, для покращення цієї ситуації необхідні різні заходи. Досвід самоефективності лікарів (12) може бути зміцнений шляхом подальшого навчання та навчальних елементів, що призводить до реалістичної оцінки можливостей, особливо “підтримання втрати ваги”, і, таким чином, може виправити враження про відсутність відповідності. Конкретною проблемою політики в галузі охорони здоров’я є неадекватна винагорода за медичну допомогу, пов’язану з вагою, та необхідний моніторинг, а також наслідком цього є брак часу для окремого пацієнта. (10), на даний момент необхідні стійкі зміни.
Профілактика ожиріння та супутніх захворювань або тривале успішне зменшення маси тіла є мультидисциплінарними завданнями, з якими терапевти загальної практики та педіатри не можуть впоратися самостійно (19). Однак у контексті відповідної стратегії політики в галузі охорони здоров'я вони є необхідними мультиплікаторами та контактними точками, які повинні бути включені більш інтенсивно, ніж раніше, в концепції профілактики. Подібні проблемні області також можна виявити в інших галузях поведінкової медицини та в галузі охорони здоров'я, наприклад, у відмові від куріння або профілактиці тютюну (20).
Розробка загальної стратегії профілактики ожиріння та інших, певною мірою поведінкових, факторів ризику чи захворювань, повинна мати найвищий пріоритет у порядку денному політики в галузі охорони здоров'я з об'єктивних причин, а також з урахуванням даної терміновості, і в будь-якому випадку повинна краще інтегрувати лікарів загальної практики та педіатрів. На додаток до подальших зусиль у галузі базового, вдосконаленого та вдосконаленого навчання, включаючи поінформованість лікарів до конкретних вимог у спілкуванні з пацієнтами, що страждають ожирінням, необхідні структурні зміни в системі охорони здоров'я, які загалом сприяють дедалі ефективнішій профілактиці. Слідкуючи за правдоподібністю висловлювання Бенджаміна Франкліна, що унція профілактики перевищує фунт лікування, такий підхід повинен підтверджуватись не тільки в медичному та медичному відношенні, але й в економічному плані в довгостроковій перспективі.
- Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2010; 107 (34): 1624-6