Психоаналіз Сучасний міф Томаса Еттла Розлад харчової поведінки
01.11.2006 Хвороби та терапія Створено Томасом Еттлом
За даними Німецького інституту харчової медицини та дієтології, близько 100 000 людей страждають анорексією та 600 000 - булімією. Тим часом не лише жінки, які в основному страждають від розладів харчування, але і чоловіки, що робить питання гендерної специфіки більш фоновим.
Однак цифри не розрізняють справжні розлади харчової поведінки та армію розладів харчової поведінки, які придбали симптом за допомогою механізму істеричної ідентифікації, але які швидко відокремлюються від нього, коли щось вражаюче інше обходить. Очевидно, хвороба вимагає ідентифікації. Звідси виникає питання: що такого бажаного у хворобі, яку користь вона обіцяє? З одного боку, діагноз може спричинити захворювання; з іншого боку, симптом користується великою увагою громадськості, оскільки проблеми з харчуванням та схудненням є всюдисущими проблемами. І нарешті, всілякі конфлікти можна вирішити, маючи справу з їжею.
Справді розлади харчової поведінки відрізняються від істеричних, що виявляються істерично, явною преморбидністю. Його етіологія сягає далеко в дитинство і під враженням статевого дозрівання шукає нову форму вираження, яка з цього моменту з’являється як розлад харчової поведінки. На сьогоднішній день неможливо з достатньою достовірністю класифікувати хвороби, віднесені до діагнозу "розлади харчової поведінки", особливо булімія. Одноіменний симптом є скоріше довільним позначенням. Багато інших симптомів або клінічних картин, наприклад, страх чи агресія, також можуть бути використані для нозологічної класифікації.
Поширена думка, що хворі забули, як регулярно харчуватися, і тому їх потрібно навчити їсти здорово і вживати їжу в збалансованій і стерпній кількості. Отже, методи практикування та модифікації харчової поведінки є основою багатьох терапевтичних програм.
Клінічний досвід суперечить цій оцінці. Це показує, що у присутності інших людей, тобто в компанії, пацієнти харчуються нормально, зазвичай дещо обережно. Але не лише цей клінічний факт суперечить думці про те, що їжі потрібно вчитися, але й тому, що існують епізоди фаз, що не переживають, протягом яких пацієнт може нормально харчуватися протягом днів і тижнів. Ще один факт робить тезу про ненавчену їжу сумнівною. Блювота виникає незалежно від поспішного ковтання та рівня наповнення шлунка. Навіть якщо в компанії інших їдять лише салат, пацієнти потім відригуються в туалет.
Приступи до їжі трапляються, коли пацієнт самотній, коли немає присутніх опікуна. Випивка - одиночний симптом, прихований за ганебною таємницею. Втрата імпульсного контролю за відсутності контрольних точок в іншому, не пов'язаному зі споживанням напрямі: Щось не так з функцією контролю у пацієнтів, у пацієнтів, які з’являються в інших ситуаціях контрольованим, часто надмірно контрольованим способом, наприклад, при контролі маси тіла.
Якщо хтось не готовий нехтувати цими клінічними явищами, виникає питання про те, що таке "таємничий" симптом, як його іноді називають у спеціалізованій літературі.
Немає сумнівів, що запої та блювота мають видатне психодинамічне значення для пацієнта. Патологічна їжа виконує ряд функцій, спрямованих на стабілізацію нестабільної психологічної рівноваги. Тому є занепокоєння щодо застосування терапевтичного важеля до клапанної функції харчування з самого початку, оскільки існує ризик декомпенсації, що може погіршити загальний стан.
Симптом прийому їжі є результатом зміни. Всі ті афекти та бажання, які хворі не наважуються розіграти у відносинах з іншою людиною, почергово розігруються на їжу та з їжею.
Розлад харчової поведінки виявляється розладом відносин. Симптом прийому їжі - це вираження соціальної фобії, яка зараз вважається певною, і яку вже можна діагностувати в дитинстві, тобто задовго до появи симптомів їжі. Перехід, властивий фобії, тут від людини до їжі, також свідчить про близькість хвороби до фетишизму.
Захоплення їжі завжди передбачає втрату контролю, що сприймається як поразка у боротьбі із сурогатною матері і за що пацієнти соромляться. Такі втрати контролю завжди передбачаються, що призводить до уникнення ситуацій, в яких загрожує сором. Тут також базується соціальна фобія.
Орієнтовані на симптоми терапевтичні процедури, що стосуються харчової поведінки, будь то харчові-фізіологічні заходи, щоденники харчування, списки калорій тощо, навряд чи досягнуть цих несвідомих шарів симптому. Тим не менше, вони не позбавлені ефекту, оскільки мають на увазі прихильність та контроль над поривами, але також практикують бажану, доброчесну, зразкову та добре виховану їжу, у прирученні, щоб зняти агресію, до чого завжди закликали дівчат. Це одна з проблем лікування цих пацієнтів.
Харчова поведінка пацієнтів, а також епідемічне зростання хвороби призводять до пояснення орієнтації на споживання, великої кількості доступної їжі та колективної харчової поведінки в західних високотехнологічних соціальних системах. Перший погляд свідчить про це і цілком може стосуватися хворих на моду. Безсумнівно, близькість їжі сприяє зловживанню нею, і модний діагноз "розлад харчової поведінки" повинен бути запрошенням для їжі. Однак у випадку справжніх захворювань такі пояснювальні моделі незабаром стикаються з перешкодами.
Спроби закріпити хворобу в її соціальному середовищі рухаються на рівні простих паралелізацій або вибіркових асоціацій, які не виходять за рамки вражаючих порівнянь об’єктивних та суб’єктивних структур. До цього часу не було досліджень, які могли б представити стосунки з достатнім задоволенням. Хоча існують теоретичні концепції, що охоплюють ці етапи посередництва, вони досі не знайшли конкретного застосування до клінічних картин розладів харчування.
Процеси ранньої інтерналізації, що відбуваються через соціалізацію та призводять до формування самоструктури, важко дослідити, а пізніша асиміляція зовнішнього світу до цієї вже існуючої самоструктури надзвичайно складна і зазнає низки індивідуальних розривів, що забороняють просте розпаралелювання. Без сумніву, ми маємо справу ні з чисто психологічною, ні з суто політичною проблемою з розладами харчування, але взаємодію з суспільством можна знайти деінде, крім споживання.
Така рефракція є, наприклад, стелсом, основною ознакою цих захворювань. Це суперечить законному державному споживанню. Столи для книг загинаються під стосами кулінарних книг, і втрата контролю та найінтимніші речі нестримно розповсюджуються повсюдно. Однак можна побачити високий моральний поштовх, властивий хворобі, як звинувачення у відсутності сорому в суспільстві.
Але ганебно приховані фантазії тих пацієнтів, які дозволяють нам отримати доступ до глибших шарів харчового розладу, показують, що хвороба має зовсім іншу функцію, ніж функція задоволення потреб споживачів. І фантазії все одно обмежують дослідницькі зусилля. Фантазії не дають змоги простежити складні кроки посередництва та механізми зворотного зв'язку батьківської практики, за допомогою яких людина соціалізується. Переплутаність суб’єктивних та об’єктивних факторів на цьому рівні вже неможливо розшифрувати. Так само, як оригінальні події з історії життя неможливо ідентифікувати в лікуванні, ми можемо визначити оригінальні соціальні факти, тобто активні фактори, у фантазіях. Ось обмеження в темі.
Якщо прослідкувати історію хвороби, стає зрозумілим, що їжа як предмет, на який можна впоратись із гнівом, не шукається під час статевого дозрівання, а навпаки, знаходить своє сприяння тому, що знаходиться поруч із ним. Те саме стосується блювоти. Коли розлади харчової поведінки були не такими публічними, пацієнти зазвичай дізнавались про можливість блювоти від друзів. Харчування та блювота і так не відіграють помітної ролі в преморбідних фазах дитинства, на відміну від психотропних препаратів. І так само, як їжі не шукають, вони також активно не вибирають предмет любові, а стрибають на коліна тому, хто над ними сміється. Тому вважати активним фактором симптому соціальну, колективну харчову поведінку чи споживацтво здається досить абсурдним. Соціальна харчова поведінка також не уточнює, чому, наприклад, у перших дочок у сім'ї зазвичай розвивається розлад харчової поведінки, тоді як інші брати та сестри залишаються безсимптомними в цьому плані.
Саморепрезентацію "надокучливої дитини" у споживчому товаристві можна пояснити лише великими стогонами, тим більше, що це не лише показник пацієнтки, але і її батьків, і це можна віднести до покоління бабусь і дідусів. Це саморепрезентація передається батьками шляхом їх інструменталізації дитини. Тут можна знайти фактичні компоненти соціально-культурного впливу.
Питання про те, як агресивні питання обговорюються в суспільстві, вказує на реальний взаємозв'язок між розладами харчування та суспільством. Фантазії містять ганебно прихований, вибухонебезпечний агресивний матеріал: сцени сорому та помсти, сцени злочину та вбивства, сцени насильства, від яких пацієнти сподіваються змогти звільнитися та очиститися за допомогою блювоти. Цей фантастичний світ вимагає стільки контр-катексису, який помітний у роздумах про їжу, що через великі витрати репресивної енергії вони швидко відчувають себе пригніченими повсякденними емоційними вимогами і більше не можуть виконувати психологічне перетравлення переживань та афектів. Порушений контроль імпульсів пов'язаний з необхідністю контр-катексису. Ослабленому его потрібне допоміжне его, керівник, який бере на себе контроль імпульсів за столом. Або сказати це в сімейному плані: дитині потрібен батько, щоб захиститися від його впливу на матір. Тут розлади харчування не вдаються.
* Автор: Томас Еттл, доктор філ., випускник психолога, резидент-психоаналітик у Франкфурті