Псується кров; nnung; аптечний журнал

Тромби беруть участь у багатьох захворюваннях серцево-судинної системи. Кажуть, що антикоагулянтні препарати зменшують ризик утворення тромбів

Від гемостазу до оклюзії судин: Справді корисні тромбоцити (тут зелені, поруч з червоними та білими кров’яними клітинами) також можуть завдати шкоди

Що означає антикоагулянт?

Близько одного мільйона людей у Німеччині довго приймають антикоагулянти.

Згортання крові - це складна взаємодія між утворенням та повторним розчиненням згустків крові. З одного боку, це постійне блокування забезпечує швидкий гемостаз.

З іншого боку, це гарантує, що кров залишається рідиною, а судини проходять. Гемостаз, включаючи коагуляцію, називається гемостазом.

Коли переважають фактори згортання крові, виникає дисбаланс. Тоді може утворитися згусток крові (тромб), який закриває судини.

Антикоагулянтна терапія може запобігти цьому ризику та можливим страшним наслідкам, таким як інфаркт, інсульт або тромбоемболія легеневої артерії.

Згустки крові: непередбачуваний перебіг

Згусток крові (тромб, тромб) може або призвести до закупорки судин у місці, де він виник. Це тоді тромбоз. Якщо тромб переноситься разом із кровотоком і згодом застряє в судинній системі, це називається емболією, наприклад легеневою емболією.

Коли необхідно постійне розрідження крові?

Лікування антикоагулянтами є важливою частиною терапії різних серцево-судинних захворювань. Тривалість залежить від індивідуальних особливостей клінічної картини та від постійних факторів ризику.

Після повторних тромбозів та емболій фахівці часто рекомендують тривале лікування антикоагулянтами.

Найпоширенішою причиною є стійка фібриляція передсердь. Без розрідження крові ця серцева аритмія часто супроводжується значним ризиком інсульту і вимагає тривалої терапії.
Навіть після того, як були введені механічні клапани серця, інгібування згортання крові є важливим протягом усього життя.
Після тромбозу або емболії легеневої артерії, як правило, досить розрідження крові протягом трьох-шести місяців. Іноді потрібно роками або життям, щоб запобігти подальшому утворенню згустків.

Що відбувається під час нормального згортання крові?

Згортання крові відбувається одночасно на декількох рівнях. Травма стінки судини спочатку призводить до звуження судин на місці пошкодження. Під впливом певного фактора з крові та судинної стінки (фактор фон Віллебранда) скупчення, що плавають у крові Тромбоцити (Тромбоцити).

Скупчені тромбоцити крові виділяють речовини, що перешкоджають накопиченню (Агрегація) сприяти збільшенню кількості тромбоцитів. Розвивається «тимчасовий» згусток, так званий тромбоцитарний тромб (білий тромб).

У той же час речовини з пошкодженої судинної стінки ("зовнішній шлях"), переважно з ендотелію (див. Малюнок нижче: Так відбувається оклюзія судин) і паралельно з певних клітин крові ("внутрішній шлях") активують плазматичне згортання.

Це фактичне згортання крові відбувається в кілька етапів, один говорить про каскад згортання. Імпульс насамперед дає так званий тканинний фактор.

Ця речовина активує фактор згортання. Активований фактор активує наступний фактор тощо. В кінці каскаду згортання, aактивний фактор тромбін (фактор IIa) утворення фібрину, який відповідає згустку. Фібрин утворює мережі і діє як клей.

У кілька етапів перший (білий) тромбоцитарний тромб нарешті перетворюється на стабільний тромб, що згортається. Цей згусток фібрину також містить інші компоненти крові, такі як еритроцити (отже, їх також називають червоними тромбами).

Під час загоєння ран - і щоб уражена судина залишалася відкритою - пробка, звичайно, повинна бути знову розчинена. Це забезпечується іншою системою крові, яка разом із згортанням утворює тонко налаштований постійно активний баланс: Фібриноліз. Важливою речовиною в ньому, яка розчиняє тромб, є плазмін. Існують також інші речовини, які «контролюють» окремі фактори згортання, щоб уникнути надмірного згортання.

Типові препарати для розрідження крові та області їх застосування

Препарати, що застосовуються для пригнічення агрегації тромбоцитів

Активні інгредієнти, що зменшують скупчення тромбоцитів у крові, називаються інгібіторами агрегації тромбоцитів. Основна область його застосування - профілактика утворення тромбів в області артерій (артерій).

Це лікування підходить людям з відомим артеріосклерозом, тобто кальцифікацією артерій. Коронарні артерії, судини головного мозку, черевні та/або судини ніг часто уражаються.

Найпоширенішою діючою речовиною при захворюваннях судин артерій є ацетилсаліцилова кислота (АСК). Засіб в основному відоме під час лікування головного болю. Однак для ефективного придушення скупчення тромбоцитів у крові, як правило, від 75 до 100 міліграмів потрібно значно менша кількість діючої речовини, ніж для лікування болю (знеболюючі таблетки АСК містять, наприклад, 500 міліграмів).

Іншими часто використовуваними речовинами для зменшення злипання тромбоцитів є активні інгредієнти, такі як клопідогрель, прасугрель та тикагрелор. В основному вони використовуються для лікування після інфаркту та/або після введення стентів у коронарні артерії, судини головного мозку або судини ніг разом з АСК.

Вибір діючої речовини та тривалість лікування визначає лікар у кожному конкретному випадку. Коли одночасно вводять дві речовини, це називається подвійним (подвійним) інгібуванням тромбоцитів.

Це робиться протягом пари тижнів або місяців. У довгостроковій перспективі достатньо одного препарату, як правило, АСК або клопідогрелю.

Інгібітори згортання плазми

Тривалий час гепарин та так звані аналоги вітаміну К (фенпрокумон, варфарин) були єдиними речовинами (антикоагулянтами), які мали доступ до інгібування плазматичної коагуляції. В останні роки були розроблені нові пероральні діючі речовини дабігатран, ривароксабан, апіксабан та едоксабан (пероральні засоби: приймати всередину).

Для попередньої інформації: Всього існує 13 факторів згортання. Вони були пронумеровані римськими цифрами відповідно до того, в якому порядку вони були виявлені. Фактори II, VII, IX і X утворюються в печінці залежно від вітаміну К.

Ці чотири залежні від вітаміну К фактори блокуються препаратами фенпрокумон і варфарином, які пригнічують згортання крові.

Гепарини (так звані гепарини з високою та низькою молекулярною масою) та нові пероральні інгібітори згортання крові в основному блокують один фактор згортання крові: фактор Ха ("а" в свою чергу означає активну форму фактора згортання крові; див. Розділ вище: "Що відбувається під час нормальної згортання крові ? ") або тромбін (фактор IIa).

Гепарин: Здебільшого як ін’єкція під шкіру

Основною областю застосування гепаринів є профілактика тромбозів (профілактика тромбозів), наприклад після операцій, травм та прикуття до ліжка через важкі захворювання. Вони також використовуються в терапії після тромбозу вен або легеневої емболії.

Діюча речовина гепарин використовується протягом тривалого часу для профілактики та лікування тромбозів та емболій. В останні кілька десятиліть т. Зв низькомолекулярні гепарини роль для цих областей застосування. Добре відомими активними інгредієнтами є еноксапарин, цертопарин, тинзапарин, далтепарин, надропарин та ревіпарин.

Вони пригнічують згортання крові, головним чином виступаючи противником активованого фактора згортання крові X (тобто фактора Xa) (див. Вище).

Низькомолекулярні гепарини мають переваги перед звичайними гепаринами для багатьох областей застосування. Сюди входять покращена ефективність, спрощене використання та менша кількість ускладнень кровотечі. Тому вони в основному замінили оригінальний гепарин (для простоти ми зазвичай будемо називати їх гепарином).

Гепарини набувають чинності незабаром після того, як вони вводяться в жирову клітковину під шкірою («ін’єкції в живіт», підшкірно). Шприц потрібен один раз на день для запобігання тромбозу та один або два рази на день для лікування тромбозу. Доза на шприц регулюється відповідно до медичних вимог. Звичайно, він нижчий при профілактиці тромбозів, ніж при лікуванні тромбозів.

Бувають також випадки, коли лікарі можуть вводити гепарин у вену, наприклад у випадку гострих серцево-судинних захворювань, при яких заблоковані судини знову відкриваються (інфаркт, інсульт, загроза руйнування тканин кінцівки).

Фондапарінукс

З Фондапаринуксом існує інший активний інгредієнт для профілактики та лікування тромбозів та емболій. Препарат пригнічує фактор Ха - як гепарин - але виробляється за допомогою генної інженерії. Його вводять під шкіру один раз на день.

Однак для постійного розрідження крові або тривалого лікування необхідні антикоагулянти, які зацікавлена особа може приймати у формі таблеток. Це противники вітаміну К (Кумарини як речовини, про які вже згадувалося вище, фенпрокумон та варфарин) та нові (прямі) пероральні антикоагулянти. Вони називаються скороченими NOAK's або DOAK. Деякі люди, яким потрібне постійне розрідження крові, зокрема, останнє може полегшити повсякденне життя.

Антагоністи вітаміну К (фенпрокумон, варфарин)

Інгібітор вітаміну К варфарин та фенпрокумон, які в основному використовуються в Німеччині, є, мабуть, найвідомішими активними інгредієнтами для розрідження крові. Ці так звані кумарини є усталеним антикоагулянтом у медицині з 1940-х років.

Залежно від дози вони пригнічують утворення в печінці вітамін K-залежних факторів згортання II, VII, IX та X (див. Вище: "Інгібітори згортання крові в плазмі").

Вони схвалені для всіх згаданих вище областей застосування (див. Розділ: "Коли необхідне постійне розрідження крові?" Вище). Зверніть увагу на таке:

Нові (прямі) пероральні антикоагулянти

Протягом кількох років були доступні нові антикоагулянти у формі таблеток, тобто діючі речовини для прийому всередину, так звані NOAK або DOAK. Ривароксабан, апіксабан та едоксабан (також звані Хабан) є інгібіторами активованого фактора Х (Ха). Дабігатран інгібує тромбін (фактор IIa).

Повний ефект речовини проявляються лише через кілька годин після прийому таблеток, цілком порівнянні з гепаринами та фондапаринуксом, але з перевагою прийому у вигляді таблеток.

Основними перевагами цих речовин є:

Ефект легше контролювати, ніж у суперників з вітаміном К. Починається швидко (через кілька годин) після прийому діючої речовини і закінчується так само швидко після припинення лікування.
Їжа не впливає на ефект.
Для перевірки ефективності не потрібні рутинні лабораторні обстеження.
Частота сильних мозкових крововиливів нижча.

Нові активні інгредієнти схвалені з відповідною дозуванням для наступних областей застосування:

Фібриляція передсердь із підвищеним ризиком інсульту чи емболії без ураження клапана (усі чотири речовини доступні на даний момент)
Запобігання тромбозу після заміщення стегна та коліна (в даний час ривароксабан, дабігатран, апіксабан)
Лікування тромбозу глибоких вен або легеневої емболії

Недоліками нових антикоагулянтів порівняно з кумаринами є:

Вони несуть підвищений ризик передозування і, отже, підвищений ризик кровотечі із збільшенням порушень функції нирок (найголовніше з дабігатраном), оскільки всі вони більшою чи меншою мірою виводяться через нирки. Якщо нирки слабкі, дозу слід зменшити. Виражена слабкість нирок є одним із протипоказань тут, але також і у супротивників вітаміну К.
Їх не слід застосовувати під час вагітності; однак для вагітних жінок також існують обмеження щодо інгібіторів вітаміну К.
Вони недостатньо ефективні для штучних механічних клапанів серця і не повинні використовуватися тут. Тоді терапією вибору є інгібітори вітаміну К.
У разі серйозних кровотеч, що загрожують життю, дабігатран має прямий антидот (ідаруцизумаб). Доступні глобальні коагулянти для Xabane (концентратів PPSB), які також вводяться під кумаринами у разі кровотечі (див. Розділ «Антагоністи вітаміну К»). Спеціально ефективний антидот знаходиться на стадії випробування (Adexanet).

Антагоністи вітаміну К або прямі антикоагулянти для розрідження крові?

Загальної відповіді на це питання немає. Здається доцільним продовжувати лікування фенпрокумоном або варфарином, при якому можна досягти стабільної антикоагуляції без значних коливань. Для цього принаймні 70 відсотків виміряних значень повинні знаходитися в цільовому діапазоні (зазвичай INR 2-3).

У ситуаціях, коли важко припинити застосування фенпрокумону, лікар може розглянути можливість переходу на одну з нових речовин з урахуванням показань та факторів ризику (включаючи порушення функції нирок або печінки).

Навіть для пацієнтів, яким потрібна лише короткочасна антикоагуляція або для яких антикоагулянт доводиться частіше переривати, наприклад, для видалення поліпів у кишечнику або серйозних стоматологічних втручань, лікування прямим антикоагулянтом є хорошим вибором через його хорошу керованість.

Чого слід остерігатися, якщо ви приймаєте антикоагулянти?

Очевидно, що лікування будь-яким антикоагулянтним препаратом збільшує ризик кровотечі. У повсякденному житті це часто не відразу помітно, оскільки препарати не повністю зупиняють згортання крові, вони лише послаблюють її.

Однак навіть при правильному дозуванні при травмах виникає посилена або тривала кровотеча.

Тому, приймаючи антикоагулянти, важливі певні запобіжні заходи:

Наступна інформація застосовується, особливо при прийомі фенпрокумону або нового, прямого антикоагулянта:

Експерт-консультант: Професор доктор мед. Віола Хеч-Вундерл є спеціалістом з внутрішніх хвороб та судинних захворювань (ангіологія). З 1998 року вона викладає в клініці Медичного університету у Франкфурті-на-Майні, де вона також закінчила свою абіталізацію, на посаді доцента кафедри внутрішньої медицини. Судинна спеціалістка очолює судинний центр Північно-Західної лікарні (академічна навчальна лікарня) та проводить власну практику у Франкфурті. Професор Хах-Вундерле протягом багатьох років є активним членом правління Гессіанської медичної асоціації. Вона відповідала за редагування рекомендацій щодо тромбозу вен та легеневої емболії.

Джерела цього посібника:

1. Нові антикоагулянти в терапії фібриляції передсердь, підвищення кваліфікації AKdÄ у співпраці з ÄK Sachsen та KV Sachsen, станом на жовтень 2013 р. Інтернет: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS/2013/Neue- Anticoagulants.pdf (доступ 15 квітня 2019 р.)

2. Німецьке товариство ангіологів - Товариство судинної медицини, е. В.: Артеріальні захворювання.
Інтернет: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (доступ 15 квітня 2019 р.)

3. Інформація про пацієнта з Університетського центру серця у Фрайбурзі, Бад-Кроцінген, щодо антикоагуляції. Статус: травень 2012. Інтернет: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Доступ 15 квітня 2019 р.)

4. Gawaz M, Geisler T, оновлення пероральних інгібіторів тромбоцитів. У: Кардіологія 2012, 6: 195-209. Інтернет: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (доступ 15 квітня 2019 р.)

5. Настанови Німецького товариства з ангіології: Діагностика та терапія венозних тромбозів та легеневих емболій. Реєстр вказівок AWMF № 065/002. Інтернет (кишенькова версія): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Доступ 15 квітня 2019 р.)

6. Altiok E, Marx N: Пероральна антикоагуляція. Deutsches Ärzteblatt, том 115, випуск 46, 16 листопада 2018 р., 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776

Важлива ПРИМІТКА:
Ця стаття призначена лише для загальних вказівок і не повинна використовуватися для самодіагностики та самолікування. Він не може замінити візит до лікаря. На жаль, наші експерти не можуть відповісти на окремі запитання.