Пухлини сечового міхура - два ключових нововведення, що перетворюють повсякденне життя пацієнтів, - Терагора
За редакцією - Терагора
Терагора - www.theragora.fr - Рік 2018 - AFU N ° 01 - Сторінка 0
GRACE, ERAS, було розроблено кілька вдосконалених програм реабілітації до, після та після операції. Їхні результати показують, що вони приносять чітке покращення якості життя пацієнтів, оперованих з приводу пухлини сечового міхура.
Четвертий рак по частоті у чоловіків (9-й у жінок) і 7-й за смертністю, рак сечового міхура вражає майже 12 000 людей щороку у Франції і призводить до смерті 3000 з них. В основному пов’язане з курінням (і в меншій мірі з професійним впливом певних токсинів, таких як ароматичні аміни та поліциклічні ароматичні вуглеводні - ПАУ), частота його поширення зростає. Після декількох десятиліть, протягом яких догляд за пацієнтами не знав серйозних потрясінь, ці пухлини знову вийшли на передню частину сцени з двома важливими нововведеннями: покращена реабілітація до, після та після операції та перші дослідження імунотерапії моноклональними антитілами (див. Рамку).
Макроскопічна гематурія - головний попереджувальний знак. Наявність крові в сечі виявляється у 90% хворих на рак сечового міхура. Кровотеча часто з’являється в кінці сечовипускання. Інші, менш специфічні ознаки також можуть бути пов'язані: частіша тяга, печіння або біль під час сечовипускання ... "Наявність крові, що забарвлює сечу, має призвести до консультації уролога", нагадує доктор Матьє Румігіє.
Коли пухлина обмежується слизовою ...
Потім фахівець проведе ретельне клінічне обстеження та додаткові дослідження (ECBU, сечова цитологія, УЗД тощо). Зокрема, він проведе фіброскопію, яка дозволить йому дослідити порожнину сечового міхура та виділити підозрілі ураження. За необхідності він проведе ендоскопічну резекцію наявної пухлини. Це називається трансуретральною резекцією сечового міхура (УВР). Потім патологоанатом аналізує хірургічний зразок для визначення стадії раку та його прогнозу. 75% пухлин сечового міхура - це неінфільтруючі уротеліальні карциноми: уражається лише слизова, м’яз сечового міхура інтактний (нем’язова інфільтруюча пухлина сечового міхура - TVNIM). Більшість із цих пухлин мають досить хороший прогноз.
Після проведення УФР зазвичай пропонується інтравезикальна хіміотерапія (мітоміцин, доксорубіцин, гемцитабін) або інтравезикальна імунотерапія БЦЖ залежно від ризику рецидиву. До цього часу, якщо пацієнти з високим ризиком рецидивували, незважаючи на добре проведене лікування БЦЖ, уролог мав лише лікування сечового міхура (цистектомію). Нещодавно імунотерапія нового покоління була предметом клінічних випробувань щодо цих повторюваних неінфільтруючих пухлин.
Необхідний інвазивний рак, цистектомія
25% ракових захворювань негайно інфільтруються, тобто вони вторглися в м’язи (пухлина, що інфільтрує м’язи сечового міхура - TVIM). Для тих видів раку, які мають гірший прогноз, рекомендується цистектомія, якій передує неоад’ювантна хіміотерапія. "У чоловіків ми видаляємо сечовий міхур і передміхурову залозу, у жінок зазвичай виконуємо передню пельвектомію та резекуємо одночасно з сечовим міхуром, маткою, передньою частиною піхви. І - залежно від віку пацієнта - яєчники ", - пояснює доктор Румігіє. Потім настає етап реконструкції. Ця реконструкція може бути континентальною чи ні.
Відновити новий сечовий міхур
Відведення сечі на континент відбувається у вигляді або ортоптичного новоутворення, або гетеротопного резервуара.
- Черевна кишеня. Є багато можливих домовленостей. Найвідоміша - відволікання материків типу Майамі. Він розроблений з правої товстої кишки та останньої клубової петлі, які ізольовані від кишкового тракту. "Ми використовуємо клапан, який здійснює з'єднання між кишкою і сліпою кишкою (ілео-сліпа кишка), і який є континентом. Мішок потім закривається невеликим стоматологічним отвором. Для сечовипускання досить поставити зонд, який дозволяє спорожнити водойму шляхом самостійного зондування ", вказує д-р Румігіє.
Для кого ? Для пацієнтів, уретра яких не функціонує або колонізована раковими клітинами.
Для більш тендітних пацієнтів
Коли неможливо зробити відведення сечі на континент, хірург виконує сечову стому.
Це неконтинентна шкірна відведення сечі, що веде до зовнішньої кишені. Найбільш широко застосовуваний метод - трансільська стома Брикера.
Для кого ? Для пацієнтів похилого віку або хвороби яких досягли дуже повної стадії. І особливо для тих, хто буде відчувати труднощі з навчанням користуванню неопузирем. Bricker також рекомендується у випадках ниркової недостатності, оскільки пухлини часто забруднюються мікробами з кишечника, що може погіршити захворювання нирок.
Поверніться до GRACE
Триває декілька програм, GRACE (Франкофонська група з реабілітації, поліпшеної хірургією) або навіть ERAS (Покращене відновлення після хірургії). Вони спрямовані на вимірювання впливу мультидисциплінарної допомоги пацієнтам до, під час та після операції. Підтримка є комплексною: оцінка та дієтичне управління (імуно-харчування), фізичні вправи (фітнес), пошук супутніх захворювань та лікування цих супутніх захворювань, психологічне спостереження. Вся ця передопераційна підтримка координується медичною сестрою. Мета полягає в тому, щоб втручання пройшло безперебійно. Наприклад, прийом білкових харчових добавок покращує загоєння, а практика дихальної фізіотерапії у цих пацієнтів, які часто є колишніми завзятими курцями, дозволяє зменшити післяопераційні ускладнення дихання. "Ми піклуємося про пацієнта в цілому, з його факторами ризику, і намагаємось надати йому інформацію, освіту та підтримку, необхідні у всіх сферах". Психологічним аспектом не нехтують. "Деякі команди виявили, що втручання було найкращим досвідом, коли пацієнт проходив шлях від приймальної кімнати до операційної".
Підтримка продовжується під час втручання. Таким чином, вибір локальної анестезії, що додається до загальної анестезії, дозволяє зменшити кількість введеного після операції морфію.
Раннє відновлення дієти після процедури також покращує одужання. Мета: сприяти якнайшвидшій виписці з лікарні та мирному поверненню додому.
Нарешті, пацієнтові надається ціла освіта, щоб він навчився жити зі своєю стомою або пухлиною. Штучний сечовий міхур, виготовлений із сегмента кишечника, не має скоротливості, необхідної для евакуації сечі, до того ж мозок більше не отримує сигналу про те, що резервуар заповнений. Тому пацієнт повинен добровільно та свідомо запрограмувати своє сечовипускання та скоротити м’язи живота на сечовипускання. Протікання сечі є загальним явищем протягом перших кількох місяців. Однак за рік 80% пацієнтів повернулися на континенти, але для цього потрібно вчитися. Важливо знати, як реагувати на випадок «слизової пробки» (якщо сечовий міхур заблокований і не може спорожнитися) або інфекції. Дотримання стоми простіше, але для цього також потрібна відповідна освіта. "Усім пацієнтам опікується команда стоматотерапії, яка пояснює їм, як працює їх байпас. Функціональні наслідки операції, зокрема сексуальний аспект, не нехтуються. Зрештою, пацієнта оточує 7 або 8 медичних служб професіоналів, щоб стати актором, який доглядає за ним ".
Опубліковані в листопаді 2017 року, висновки програми ERAS є дуже позитивними: "Оптимізація періопераційного лікування загальних цистектомій при раку сечового міхура шляхом застосування програми ранньої реабілітації в університетській лікарні дозволила значно зменшити тривалість післяопераційного перебування і, як правило, покращує рівень серйозних ускладнень, а також рівень післяопераційного кишечника ".
Французькі центри поступово розробляють ці структури для поліпшення реабілітації після операції.
Імунотерапія, де ми ?
Імунотерапія, яка передбачає стимулювання імунної системи самостійно знищувати ракові клітини, давно застосовується при раку сечового міхура. Але розробляються нові підходи.
Імунотерапія використовує імунну відповідь для знищення ракових клітин. Першою формою імунотерапії є Bacillus Calmette-Guérin (BCG), бактерія, присутня у вакцині проти туберкульозу. Закапуючи всередину самого сечового міхура (інтравезикальна імунотерапія) за допомогою зонда, бактерії локально стимулюють імунну відповідь. Інтерферон альфа можна поєднувати з БЦЖ. Ця "старомодна" імунотерапія пропонується після консервативної операції з приводу неінфільтруючі пухлини ризик рецидиву.
Нові підходи в імунотерапії були розроблені нещодавно. Вони спеціально націлені на механізми, створені пухлинами, щоб зробити себе невихованими та невидимими для імунної системи. Найвідомішим є Контрольна точка інгібітора PD1-PDL1. Розроблено моноклональні антитіла проти PD1 та анти PDL1, зокрема пембролізумаб (анти-PD1) та арезолізумаб (анти-PDL1). Вводяться короткими внутрішньовенними інфузіями, ці антитіла пригнічують "приманку", створену раковими клітинами. Відтепер лімфоцити знову визнають клітини пухлини ворогами, яких потрібно знищити. Імунотерапія має на меті допомогти пацієнтам самостійно вилікувати рак.