Рак яєчників - симптоми, діагностика, терапія жовтий список
Карцинома яєчника - це злоякісне новоутворення, яке включає всі злоякісні епітеліальні пухлини яєчника. Сюди належать насамперед серозні/серозно-папілярні, ендометріоїдні та муцинозні пухлини. Рак яєчників зазвичай виникає в літньому віці. Симптоми часто з’являються пізно і зокрема включають дискомфорт у животі.
визначення
Яєчник складається з різних тканин: епітелію, статевих клітин, строми та тканини зародкового канатика. З них можуть розвиватися різні доброякісні та злоякісні пухлини. Усі злоякісні епітеліальні пухлини яєчника узагальнені під терміном рак яєчників. Сюди належать насамперед серозні/серозно-папілярні, ендометріоїдні та муцинозні пухлини. Найбільш часто зустрічаються серозні/серозно-папілярні пухлини. Вони часто розташовані двобічно.
Епідеміологія
причини
Певні фактори призводять до підвищеного ризику розвитку раку яєчників. Сюди входить, наприклад, вік, ожиріння або вплив азбесту. Велика кількість овуляцій, безпліддя, незначна кількість вагітностей або ендометріоз також сприяють появі раку яєчників. Також можуть бути присутніми спадкові фактори ризику. Найвідомішим та найпоширенішим фактором ризику є мутація гена BRCA1/BRCA2. Підраховано, що приблизно 5-10% усіх видів раку яєчників спричинені цією мутацією. Якщо це так, ризик розвитку раку яєчників протягом життя становить близько 20-40%. Подальші синдроми, пов'язані з підвищеним ризиком раку яєчників, це, наприклад, синдром HNPCC (спадковий синдром неполіпозної колоректальної карциноми) та синдром Peutz-Jeghers.
Захисні фактори включають, наприклад, багаторідність, тривалий період годування груддю, використання інгібіторів овуляції та перев'язку трубки.
Патогенез
Різні гістологічні підтипи раку яєчників демонструють різний патогенез.
Серозні низькоякісні карциноми часто виявляють мутації b-raf (швидко прискорена фібросаркома) або k-ras (вірусний онкоген саркоми щурячої кірки Кірстен). Попередниками цих карцином є серозні цистаденоми або прикордонні пухлини (послідовність аденома-карцинома). На противагу цьому, прогностично менш сприятливі високоякісні серозні карциноми яєчників в основному засновані на мутаціях гена супресора пухлини p53 (у 95% випадків). Вони є найпоширенішими видами раку яєчників. Вони часто виявляють асоціацію з мутаціями BRCA1/2.
Муцинозні карциноми яєчників часто виявляють активізуючу мутацію k-ras або ампліфікацію гена Her-2/neu.
Ендометріоїдні карциноми зазвичай мають соматичні мутації ß-катеніну та гена супресора пухлини PTEN. Активація сигнального шляху PIK-3CA рідко може бути патогенетично значущою.
Ясноклітинні карциноми яєчників демонструють молекулярно-генетичну інактивацію гена супресора пухлини ARIDIA-1A, делецію гена PTEN або активацію сигнального шляху PIK-3CA.
Симптоми
Рак яєчників зазвичай не має специфічних симптомів на ранніх стадіях. Зазвичай вони трапляються лише на просунутих стадіях і включають:
Скарги на живіт (наприклад, нудота, здуття живота, зміна звичок кишечника, асцит, біль у животі), а також задишка при плевральному випоті та кахексії пухлини. Також можливі порушення менструального циклу та кровотечі в постменопаузі.
Діагностика
Діагностика починається з історії хвороби пацієнта.
Скринінг раннього виявлення
На сьогодні скринінг для раннього виявлення раку яєчників рекомендований лише рекомендаціями для груп ризику. Їм буде запропоновано генетичне тестування. Через низьку ефективність доступних в даний час методів скринінгу (трансвагінальне УЗД та Ca125) щодо покращення прогнозу, цих пацієнтів з високим ризиком слід інформувати про можливість проведення профілактичної операції (двобічна сальпінгоофоректомія).
Первинна діагностика
Рекомендація рекомендує розпочинати діагностичні заходи у пацієнтів старше 50 років, якщо такі симптоми зберігаються: здуття живота, метеоризм, незрозумілі болі в животі або дискомфорт та збільшення частоти сечовипускань. Потім слід провести гінекологічний огляд, що включає дзеркальне та пальпаційне обстеження та трансвагінальну сонографію. Трансвагінальна сонографія спочатку є обраним методом візуалізації. Для особливих питань можна використовувати комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію. Це особливо стосується диференціальної діагностики первинної пухлини шлунково-кишкового тракту.
Постановка
Карциноми яєчників класифікуються відповідно до класифікації TNM та FIGO.
Гістологічне оцінювання цього об'єкта пухлини проводиться згідно з класифікацією ВООЗ, а також згідно з системою оцінки FIGO, системою оцінки GOG та системою оцінки Silverberg.
Класифікація TNM/FIGO базується на місцевому поширенні пухлини (Т), ураженні лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів.
| TNM | ФІГО | Анатомічний ступінь первинної пухлини | ||
| Т1 | Т1а | IA | Пухлина обмежена одним яєчником, капсула ціла, цитологія промивання негативна | |
| T1b | IB | Пухлина обмежена обома яєчниками, капсула інтактна, зрошувальна цитологія негативна | ||
| T1c | IC | Пухлина обмежена одним яєчником, розривом капсули або злоякісними клітинами при цитології промивання | ||
| Т2 | Т2а | IIA | Інфільтрація малого тазу: матки, труб, яєчників | |
| T2b | IIB | Інфільтрація малого тазу екстрагенітальних органів | ||
| Т3 | Т3а | IIIA | Поширюється поза тазом | мікроскопічний |
| T3b | IIIB | |||
| T3c | ІІІК | макроскопічно 2см | ||
| М1 | IVA | Наявність віддалених метастазів | ||
Таблиця 1: Класифікація TNM/FIGO раку яєчників
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до керівних принципів AWMF.
терапія
Оперативні заходи
Оперативне стадіювання при ранньому раку яєчників
Рекомендація рекомендує дотримуватися наступних хірургічних етапів для оптимальної хірургічної стадії раннього раку яєчників (стадії І-ІІА за ФІГО):
Після проведення поздовжньої лапаротомії проводять огляд і пальпацію всієї черевної порожнини та цитологію очеревини. Наступними кроками є взяття біопсій з усіх підозрілих районів та взяття перитонеальних біопсій з непомітних регіонів. Це повинно супроводжуватися екстирпацією придатків з обох боків та гістеректомією, можливо, за допомогою позачеревної процедури. Крім того, оментектомію слід виконувати принаймні внутрішньоклітинно, апендектомію (при муцинозному та незрозумілому типі пухлини) та двосторонню тазову та парааортальну лімфаденектомію.
Постановка стадії на ранніх стадіях раку яєчників особливо важлива, щоб можна було виявити будь-які інші пухлинні прояви, які можуть бути присутніми, щоб мати можливість здійснити будь-які необхідні зміни в подальшій системній терапії. До 30% пацієнтів із імовірно раннім раком яєчників мають приховані метастази в лімфатичні вузли, і тому класифікуються як ФІГО III. Порівняно з пацієнтами з неповною стадією, повна стадія призвела до кращого виживання без прогресування та загального виживання.
Хірургічна терапія при запущеному раку яєчників
Рак яєчників слід повністю резекувати в рамках первинної операції. Найкращих результатів зазвичай досягають лікарі-гінекологи, які спеціалізуються на цих операціях. Епітеліальна карцинома яєчників поширюється внутрішньочеревно по всьому животу від малого тазу до діафрагми. З цієї причини мультивісцеральна резекція може знадобитися при запущеному раку яєчників, якщо це дозволяє усунути повну резекцію, непрохідність (наприклад, кишечника) і немає протипоказань для великої операції.
Рекомендація також рекомендує пацієнтам із запущеним раком яєчників провести хірургічну операцію, а потім провести хіміотерапію. Рекомендується утриматися від неоад’ювантної хіміотерапії через погіршення прогнозу.
Системна первинна терапія
Керівництво рекомендує проводити ад'ювантну хіміотерапію, що містить карбоплатин, протягом шести циклів від стадії IC або IA/IB та ступеня 3. З етапу IAG2, IBG1/2 пацієнтам може бути запропонована хіміотерапія.
Пацієнтам із запущеним раком яєчників (IIb-IV) слід пропонувати хіміотерапію першої лінії, що складається з AUC 5 карбоплатину та паклітакселу 175 мг/м2 протягом шести циклів кожні 3 тижні. Також можливо додаткове лікування бевацизумабом.
Спостереження за пухлиною
Подальша допомога при раку яєчників служить, з одного боку, для виявлення можливого рецидиву, а також для виявлення та лікування побічних ефектів, пов’язаних із терапією, реабілітаційних заходів, психосоціальної допомоги та реінтеграції пацієнтів. Він також спрямований на поліпшення якості життя. Рекомендація рекомендує, щоб подальша допомога включала детальну історію хвороби, фізичний огляд, включаючи гінекологічне дзеркало та пальпацію, ректальний огляд та вагінальну сонографію.
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до керівних принципів AWMF.
прогноз
Оскільки карциноми яєчників не привертають уваги симптомами до пізнього часу, близько 75% карцином яєчників діагностуються лише на запущеній стадії. Відносний 5-річний рівень виживання (5JÜR) становить близько 40% на всіх стадіях. На I стадії 5JÜR є найвищою приблизно 85-95%, а потім швидко знижується на IV стадії. Тут 5JÜR становить лише близько 15-20%. Стадія пухлини при початковій діагностиці є одним з найважливіших прогностичних факторів раку яєчників.
Показано, що прогноз поліпшується, якщо при раку яєчників проводиться повна внутрішньочеревна резекція. Загалом можна стверджувати, що якість терапії з дотриманням стандартів терапії визначає прогноз. Іншим незалежним прогностичним фактором у дослідженнях був вік та загальний стан пацієнтів. Гістологічний підтип пухлини також впливає на прогноз раку яєчників. Продемонстровано кращий прогноз для серозно-папілярних та ендометріоїдних карцином порівняно з ясноклітинними та муцинозними пухлинами. Ясноклітинні та муцинозні пухлини також менш ефективно реагують на хіміотерапію на основі платини.
Іншим прогностичним фактором є гістологічна оцінка. Хороша диференціація пов'язана з кращим прогнозом і навпаки.
профілактика
Найефективнішим заходом для зниження ризику та смертності від спадкового раку яєчників є двостороння сальпінгоофоректомія. Це може зменшити ризик захворювання на 80 -> 90%. Ризик раку молочної залози у цих пацієнтів також може бути зменшений в результаті операції, хоча і в меншій мірі. Рекомендація рекомендує пропонувати цю операцію пацієнтам із високим ризиком із доведеною мутацією BRCA1/2 після завершення планування сім'ї, але лише після досягнення 40 або 5 років до того, як наймолодша жінка в сім'ї захворіла на рак яєчників.
Підказки
Якщо карцинома яєчників виникає в молодому віці або якщо захворювання виникає в сім’ях, необхідно враховувати генетичну схильність, зокрема мутацію BRCA1/2. Це не тільки збільшує ризик розвитку раку яєчників, але й ризик розвитку раку молочної залози.