Рак молочної залози Надмірне лікування стало проблемою охорони здоров’я - L Express

HAS "просить організованого скринінгу поступово стати єдиним методом скринінгу на рак молочної залози для жінок у віці від 50 до 74".

Скринінг раку іноді призводить до надмірної діагностики, вважає суддя Бернард Джуно, епідеміолог та лікар охорони здоров'я. Підтримуючи цифри, він задається питанням про його ефективність.

[Виражатися] Одного разу я зустрів жінку, професора наук По, яка цікавилася моєю дослідницькою діяльністю. Я сказав їй, що працюю над раком молочної залози. Вона відповіла: "Це вже не проблема, завдяки скринінгу це виліковується". Вона реагує як жінка, про яку повідомляють медіа-кампанії INCa, що встановлюють культуру відбору. Вона не читала редакційну статтю чи статтю Софі Койн і Фабієна Лемаршана, опубліковану в березні 2006 р. У La Recherche, "Рак молочної залози: ілюзії скринінгу".

Декларація інтересів

Відповідно до законодавства, я заявляю вам про свої конфлікти інтересів. Починаючи з 1988 року, зарплата моїх вчителів-дослідників надходить від державних установ Франції, Швеції та США. Завтра я їду оцінювати скринінгову програму раку молочної залози в Саудівській Аравії, яку оплачує Міністерство охорони здоров’я. Моя декларація про посилання, що цікавлять, доступна в Інтернеті: www.formindep.org

Хороша новина, яку я повинен вам сказати, полягає в тому, що результати скринінгу просунули нас уперед у дослідженні раку. Сьогодні ми маємо докази того, що слово "рак" стосується двох ситуацій, які не завжди збігаються. 1) Результат мікроскопічного дослідження зразка пухлини, а саме гістологічного раку. 2) Еволюція стану здоров’я внаслідок поширення в організмі злоякісної пухлини, а саме ракової хвороби.

Пухлина, яка представляє так звані характеристики злоякісної пухлини при дослідженні під мікроскопом, не обов'язково відповідає справжньому раковому захворюванню. Наукова оцінка наслідків скринінгу показує, що гістологічні ракові захворювання регресують або ніколи не викликали симптомів протягом життя. Це надмірна діагностика.

Але я маю сказати вам менше хороших новин: скринінг значно збільшує частку надмірної діагностики та спотворює сприйняття тих, хто виглядає, отже, ілюзія, яка виліковується, збільшується завдяки скринінгу. Наукові дані, що підтверджують це, - це порівняння смертності між групами жінок, незалежно від того, чи отримують вони запрошення на скринінг під час контрольованого випробування, або між групами населення, які піддаються скринінгу різної інтенсивності в космосі (країна А проти країни В) та за часом (до та після початку скринінгу).

Діагнози та смертність від раку молочної залози або з інших причин повідомляються тут для груп населення, не відібраних відповідно до їх стану здоров'я. Залежно від досліджень, вибір жінок скажує результати. Більшість контрольованих досліджень виключали жінок, які проходили скринінг з розвиненим раком. Їх результати є нерівними, якщо жінки, які не запрошені на скринінг та мають запущений рак, не мають однакових шансів бути виключеними. Включення їх до непроханої групи збільшує смертність і створює ілюзію ефективності скринінгу.

Результати також є нерівними, коли повідомляється про смерть у вибірці, призначеній лише для онкологічних хворих, через надмірну діагностику. Основними критеріями якості контрольованих досліджень є порівнянність груп, запрошених чи не для скринінгової мамографії, та узгодженість цифр в опублікованих результатах. Це підтверджує не виключення апостеріорних жінок, віднесених до групи. Ось результати трьох контрольованих випробувань, що відповідають цим критеріям.

Через 7 років кількість смертей від раку молочної залози не суттєво відрізнялась у групах жінок, запрошених чи не для скринінгу. Слід зазначити, що ризики упередженості зростають із тривалістю подальшого спостереження. Перші публікації результатів канадських досліджень охоплюють період 7 років.

Порівняння популяцій країн, де жінки зазнавали різної інтенсивності скринінгу, дають однакові результати. Встановлено, що рівень смертності від раку молочної залози є порівнянним, незалежно від того, був скринінг інтенсивним чи ні. Перші три порівняння, опубліковані Філіппом Отьє в 2011 році, також розглядаються в оригінальній статті, беручи до уваги часовий розвиток у кожній з пар порівняних країн. Четверте порівняння свідчить про смертність від раку молочної залози у Франції у 1980 та 2005 рр. Вона практично однакова. Графік ставок за віком показує, що в 2008 році він нижчий до 64 років і вище з 65 років.

Скринінг, тобто діагностичне дослідження без попереджувального знака, домігся значного прогресу між цими двома періодами. У 1980 р. Ми використовували 308 мамографічних апаратів, а в 2000 р. - 2511 р. У статті, яку я нещодавно опублікував щодо розслідування очевидної епідемії раку молочної залози у Франції, також проводиться порівняння жінок на 15 років. Він враховує кілька факторів ризику раку молочної залози, таких як замісна гормональна терапія. Здається, скринінг значно збільшує надмірну діагностику, не змінюючи смертності від раку молочної залози.

Кількісна оцінка надмірної діагностики, пов’язаної із скринінгом у 2008 році у Франції, отримується шляхом порівняння частоти діагнозів та смертей з 1980 роком (див. Рисунок на наступній сторінці). Середня кількість смертей на день з будь-якої причини серед жінок, які проживають у Франції, є еталоном для інтерпретації наступного. Він майже не змінився, незважаючи на збільшення та старіння населення в період з 1980 по 2008 рік. Це пов'язано зі збільшенням тривалості життя завдяки профілактиці та вилікуванню смертельних захворювань.

З іншого боку, середня кількість смертей від раку молочної залози на добу зростала із збільшенням кількості жінок та через їх старіння. Збільшення кількості смертей від раку молочної залози з 23 до 32 на добу можна порівняти з показником гістологічних діагнозів раку: 57 у 1980 проти 169 у 2008.

Надмірне лікування після надмірної діагностики стало проблемою охорони здоров'я. Променева терапія призводить до більшої кількості випадків раку та смерті від серцево-судинних захворювань.

На закінчення я вивожу три уроки з скринінгу на рак молочної залози:

1) Оскільки не доведено, що скринінг знижує смертність і оскільки перелікування після скринінгу є шкідливим, не слід поспішати з біопсією. Бажано спостерігати за динамікою пухлини перед її атакою.

2) Гістологія не є достатньою умовою для визначення ракової хвороби. Ми повинні вивчити природну історію раку

3) Для оцінки важливості скринінгу необхідно визначити міжнародних експертів, які не залежать від будь-якої скринінгової практики чи лікування після діагностики раку молочної залози. А також повідомляйте нелікарям про формування присяжних громадян.

Джерела представлених результатів містяться у презентації "Надмірна діагностика та надмірне лікування раку молочної залози методом променевої терапії", доступній на сайті Товариства терапевтичного навчання загальної практики (www.stg.net/Colloque surmedicalisation.html

Ця публікація є звітом про моє втручання на 4-му Форумі науки, досліджень та суспільства, створеному Le Monde та La Recherche у 2009 році, у Коледжі Франції. http://curie.fr/fr/recherche/4e-forum-science-recherche-societe-0. Ви також можете переглянути дискусію на відео.

Прочитайте наш повний файл

Бернард Джуно, епідеміолог та лікар охорони здоров’я

Повернутися на початок сторінки Редакція представила цю статтю, і її інформація перевірена. Висловлені в ній думки жодним чином не є обов'язковими для L'Express.