Ревматичний шийний відділ хребта Найбільша муніципальна лікарня Північного Рейну-Вестфалії

Рукостискання? На жаль, немає!
Нам потрібно розвивати нову культуру прийому в будинку. На жаль, рукостискання та обійми вже неможливі в часи Корони. Ми просимо вас зрозуміти.

Нові правила для відвідувачів

Відвідування категорично заборонено.
Винятки можливі в обґрунтованих окремих випадках, але лише за умови домовленості лікаря/медсестри по телефону.

Залучення шийного відділу хребта до ревматоїдного артриту

Клінічні симптоми:

Перші клінічні симптоми на початку помітні лише повільно. Біль у потилиці та шиї знаходиться на передньому плані. Це швидко стає хронічним і посилюється при рухах головою. Початкове пошкодження спинного мозку (мієлопатія) проявляється слабкістю в кінцівках, нестійкою ходою (спочатку часто лише в темряві) та аномальними відчуттями в руках і ногах (дизестезія). Типовими є порушення дрібної моторики рук. На жаль, залучені люди часто не сприймають ці сигнали тривоги, але виправдовують ревматичні зміни в їх руках та ногах. Тому початок пошкодження спинного мозку часто не помічають.

Частота та патофізіологія:

Інформація про частоту ураження шийного відділу хребта РА залежить від діагностичних критеріїв та тривалості захворювання. Типові рентгенологічні зміни можуть бути виявлені приблизно у 50% пацієнтів принаймні через 10 років. Ревматичну інвазію шийного відділу хребта можна розділити на три стадії (рисунок 1). На початку запальне руйнування зв’язкового апарату призводить до збільшення ковзної рухливості між першим і другим шийними хребцями (стадія 1: Атланто-осьова нестабільність). Подальше кісткове руйнування верхнього відділу шийного відділу хребта призводить до того, що другий шийний хребець ступає вище по відношенню до голови, що називається вертикальною нестабільністю (стадія 2). Третя стадія так званої субаксіальної нестабільності зазвичай виникає лише при запущеному перебігу ревматичного нападу. Причини - запальне руйнування дрібних хребцевих суглобів та біомеханічне перевантаження середнього та нижнього шийного відділу хребта через нестабільність суглобів голови.

Ревматичну нестабільність шийного відділу хребта можна розділити на три стадії. I стадія: Горизонтальна нестабільність між 1-м та 2-м відділами шийки матки (атлантоаксіальний підвивих). Ступінь нестабільності визначається шляхом вимірювання відстані між передньою аркою атласу та верхівкою лігва (відстань Аланто-Дентале = ADD). II стадія: МРТ шийного відділу хребта показує відносне підвищення барлогів по відношенню до голови. Це призводить до звуження точки виходу спинного мозку біля основи черепа (foramen magnum). Стадія III: Механічне перевантаження змушує окремі шийні хребці зміщуватись один проти одного (“явище сходів”). Зараз нестабільність вражає весь шийний відділ хребта (субаксіальний підвивих).

Розвиток пошкодження спинного мозку (шийної мієлопатії) можливий в принципі на будь-якій стадії захворювання. Розвиток такої мієлопатії має вирішальне значення для подальшого перебігу захворювання, оскільки ревматичне пошкодження спинного мозку без хірургічного лікування часто призводить до швидкого збільшення неврологічного дефіциту із втратою здатності ходити.

Процедура діагностики:

Основна проблема ранньої діагностики ревматичної нестабільності шийки матки пов'язана з тим, що у багатьох пацієнтів спочатку виявляються лише деякі симптоми. Крім того, клінічне обстеження у лікаря часто є неоднозначним. Перше пошкодження спинного мозку найкраще виявити шляхом детального неврологічного електрофізіологічного обстеження (вимірювання викликаного потенціалу: сенсорне (SSEP) та рухове (MEP)).

Візуалізація:

Бічний функціональний запис при згинанні необхідний як скринінговий огляд для всіх пацієнтів після діагностики РА. Звичайного бічного рентгенівського знімка недостатньо, оскільки ранню нестабільність між першою та другою МЕ (стадія I) можна упустити приблизно в 50% випадків. Для оцінки атлантоаксиальної нестабільності визначається передня відстань Атланто-Дентале (ADD) (рис. 1). Відповідну нестабільність можна припустити з 5 мм. Запис функцій слід регулярно повторювати, щоб перевірити прогрес. Інтервали часу, за які це має відбуватися, повинні залежати від індивідуального курсу. З нашого досвіду, дворічних оглядів достатньо для більшості хворих на ревматизм. Якщо існує калічуюча форма РА або якщо реакція на основну терапію погана, інтервали контролю повинні бути коротшими. Додаткові рентгенівські промені потрібно робити лише для подальшого уточнення результатів, якщо є докази нестабільності. Якщо виникає питання про хірургічні показання, для планування хірургічного втручання необхідна МРТ. Рутинне дослідження МРТ шийного відділу хребта у хворих на ревматизм не є корисним.

Консервативна терапія:

При лікуванні ревматичного шийного відділу хребта важливо розрізняти лікування симптомів та вплив на подальший перебіг захворювання. Консервативна терапія спрямована насамперед на покращення суб’єктивних скарг пацієнта. Багато видів терапії не характерні для шийного відділу хребта, але стосуються всієї клінічної картини РА. Освіта пацієнта: Перед початком будь-якої терапії, консервативної чи хірургічної, пацієнта слід повністю проінформувати. За нашим власним досвідом, у більшості пацієнтів існує великий дефіцит інформації щодо ревматичного шийного відділу хребта. На додаток до особливої анатомії шийного відділу хребта та специфічних змін у контексті ревматичних захворювань, пацієнтів слід, перш за все, проінструктувати про розумну поведінку в повсякденному житті (наприклад, уникати сильних згинальних рухів голови у разі нестабільності). У той же час важливо інформувати хворих на ревматизм про тривожні ознаки початку цервікальної мієлопатії (наприклад, про нову невпевненість у ході в темряві).

Фізіотерапія:

Фізіотерапевтичне лікування ревматичного шийного відділу хребта слід розглядати у зв'язку з лікуванням усієї клінічної картини. Особливо на ранніх стадіях нестабільності конкретні проблеми шийного відділу хребта часто не висуваються на перший план. Біль у шийці матки в основному опосередковується підвищенням м’язового тонусу, тому розслаблення м’язів є важливою формою терапії. Одночасно слід практикувати ізометричні вправи для зміцнення глибоких м’язів у верхній частині шийного відділу хребта (згинання, розгинання та обертання). При тренуванні більших м’язів шиї та плечового поясу слід уникати вправ у активному згинанні та максимальному обертанні.

Іммобілізація:

Питання про необхідність іммобілізації за допомогою краватки на шиї має велике значення для більшості хворих на ревматизм. Низький рівень комфорту перешкоджає необхідності мати можливість запобігти подальшим пошкодженням за допомогою зовнішнього захисту. В принципі, зовнішня іммобілізація шийного відділу хребта не може призвести до постійної стабілізації ревматичної нестабільності. Таким чином, показання для призначення краватки на шиї обмежуються лікуванням болю. Важливо переконатися, що краватка досить міцна. Психологічний ефект "захисного краватки" також не слід недооцінювати і його слід враховувати в концепції консервативної терапії, незважаючи на відсутність наукового обґрунтування.

Терапія болю:

Симптоматичне лікування болю через нестабільність шийки матки базується на звичайних критеріях знеболювальної терапії у хворих на ревматоїдну хворобу. Крім того, місцеві ін’єкції кортизону можна робити в болючі ділянки м’язів шиї та голови.

Базова терапія:

Оптимізація базової терапії також може призвести до зменшення скарг на шийку матки. Однак набагато важливішим є те, що також можна очікувати, що рання та ефективна лікарська терапія матиме позитивний вплив на природний перебіг захворювання в шийному відділі хребта.

Оперативна терапія: Показання:

Питання про правильний час хірургічного лікування є суперечливим. Вказівки чіткі, якщо виникає неврологічне пошкодження і якщо біль зберігається. З нашої точки зору, є також показання до хірургічного втручання у разі електрофізіологічно підтвердженого пошкодження спинного мозку (патологічні SSEP та MEP), а також у разі рентгенологічно підтвердженого збільшення існуючої нестабільності. На питання профілактичної хірургії у разі клінічно безшумної, але рентгенологічно впізнаваної атлантоаксиальної нестабільності (стадія 1) поки не можна чітко відповісти. Сучасні клінічні дослідження показують зменшення запальної тканини внаслідок стабілізуючої операції. Після успішного посилення атлантоаксиальної нестабільності, здається, збільшення подальших кісткових руйнувань не спостерігається. Однак зупинка ревматичного руйнування можлива навіть без операції. Тому таке показання необхідно обговорювати з пацієнтом індивідуально, при цьому конкретний перебіг захворювання також відіграє важливу роль на додаток до особистого досвіду хірурга.

Хірургічні методи: Атлантоаксиальне злиття:

Це означає операцію жорсткості між 1-м і 2-м HWK (рис. 2). Це можливо на 1 стадії захворювання, коли немає вертикальної нестабільності або відповідного руйнування суглобів голови. Вибрана хірургічна техніка - це закручування атлантоаксіальних суглобів з обох сторін. Крім того, кістковий чіп від клубового гребеня відкладається між задньою дугою атланта і остистим відростком другої шийної області.

Післяопераційний рентген після операції жорсткості між першим і другим шийними хребцями (атлантоаксиальне зрощення). Стабілізація відбувається за допомогою двох титанових гвинтів, які вставляються через суглобове з'єднання тіл хребців (трансартикулярне гвинтове з'єднання). Кістковий трансплантат з клубового гребеня кріпиться титановим тросом між задньою дугою першої та остистим відростком другої шийної області.

Злиття потилиці:

Якщо операція жорсткості включає потилицю, це називається потиличним зрощенням (Рисунок 3). Така операція необхідна, якщо ревматична нестабільність вже призвела до кісткового руйнування суглобів голови (II стадія) або також уражена нижня частина шийного відділу хребта (III стадія). Технічно шийний відділ хребта стабілізується на потилиці за допомогою гвинтів і стрижнів. Щоб імплантати не розслабились передчасно, додаткова кістка із заднього гребеня клубової кістки прикріплюється до шийного відділу хребта (зрощення).

На рентгенограмі ліворуч виявляється складна ревматична нестабільність шийного відділу хребта із залученням суглобів голови та нижнього відділу шийного відділу хребта (III стадія). Під час операції потилиця з усім шийним відділом хребта стабілізується в найкращому з можливих положень (від C0 до A17). Фіксація проводиться титановими гвинтами і стрижнями. Крім того, кістка відкладається гребінем клубової кістки.

Трансоральна декомпресія:

У цій операції оперативний доступ здійснюється через рот (трансоральний). Вказівкою є те, коли зміщений кінчик другого КО (притону) продовжує тиснути на спинний мозок. З удосконаленням хірургічних методів ззаду ця складна процедура рідко потрібна пацієнтам з ревматизмом.