Режими рідини, введені протягом першого тижня життя, можуть збільшити

Анотація
Контекст:
Мета:
Вивчіть дизайн:
Результат:
Висновок:
вступ
Вивчення дизайну
Результати
Обговорення
Висновки

Анотація

Контекст:

Великі обсяги рідини можуть збільшити захворюваність новонароджених. Однак докази, що підтверджують обмеження води, є безперечними, і обмеження можуть обмежити споживання калорій.

Мета:

Визначити, чи пов’язане велике споживання рідини з підвищеним ризиком розвитку артеріальної протоки (PDA) або явної бронхолегеневої дисплазії (BPD) у немовлят з надзвичайно низькою вагою при народженні (ELBW).

Вивчіть дизайн:

Загалом 204 вижили були згруповані в групи рідини з низьким, середнім та високим рівнем ELBB (~ 32 тижні, 1250г). 2 проаналізували частку випробовуваних із захворюваністю та без неї серед груп. Логістична регресія кількісно оцінила підвищений ризик PDA або DBP, пов'язаний із споживанням рідини, одночасно контролюючи незрозумілі фактори. Аналіз дисперсії порівнював різницю у споживанні калорій між групами.

Результат:

Після обліку гестаційного віку, тяжкості захворювання та зміни ваги, споживання рідини на 2-й день (співвідношення шансів (АБО) 1,014; довірчий інтервал (ДІ) від 1,001 до 1,028) та 3-й день (АБО 1,022; ДІ від 1,004 до 1,040) асоціювалося з підвищеним ризиком КПК.

Висновок:

Високе споживання рідини (> 170 мл кг -1 день -1) в перші дні життя пов'язане з підвищеним ризиком розвитку КПК.

вступ

Харчовий статус також є важливим фактором, що впливає на негайну та тривалу захворюваність немовлят, що страждають від ELBW. Деякі побоюються, що обмеження води може ненавмисно обмежити споживання калорій, забезпечуючи тим самим недостатню кількість калорій для цих і так дуже маленьких немовлят. Хоча справжні харчові потреби немовлят із ПЕЕБ залишаються невідомими, докази належного харчування є переконливими. 19, 20 Доведено, що повноцінне харчування має важливе значення для зменшення ризику та тяжкості БЛД. 21, 22 Відсутність достатнього споживання калорій призводить до катаболічного стану, що може призвести до втоми діафрагми. Крім того, повноцінне харчування відіграє важливу роль у зростанні легенів, розвитку альвеолярного процесу легенів, функції легенів, включаючи вироблення сурфактанту, відновлення легенів та захист від інфекції. 22

На основі опублікованих даних Комітет з харчування Американської академії педіатрії опублікував свої рекомендації щодо харчових потреб немовлят з низькою масою тіла при народженні в 1985 році. 23 Рекомендації зазначають, що для нормального росту необхідний енергозабір від 120 до 130 ккал кг −1 днів норми (15 г кг −1 день -1) у здорових, зростаючих дітей з низькою вагою при народженні у віці від 3 до 4 тижнів. Регулярне забезпечення цього калорійного навантаження вимагає введення рідини щонайменше 150 мл кг −1 день/1 рідини. Однак невідомо, чи достатнє споживання калорій менше 120-130 ккал кг −1 день - 1 для росту в перші 3-4 тижні життя. Неясно, чи може ретельне управління споживанням поживних речовин призвести до достатнього споживання калорій, коли введення рідини менше 150 мл кг −1 днів −1; і невідомо, чи шкідливі витрати рідини, необхідні для забезпечення цих калорій.

Основною метою цього дослідження було визначити, чи схеми терапії рідинами, що застосовуються у нашому НІКУ, пов'язані з підвищеним ризиком захворюваності на DBP або PDA у немовлят із вагою приблизно 1250 г при народженні. Другою метою було визначити, чи можна застосовувати обмеження рідини у цих немовлят, не суттєво обмежуючи споживання калорій.

Ми висунули гіпотезу, що немовлята в нашому відділенні інтенсивної терапії, народжені з вагою близько 1250 г, які отримували більші обсяги рідини протягом перших чотирьох тижнів життя, мають підвищений ризик розвитку BPW та ANP, і що завдяки ретельному контролю над споживанням поживних речовин в нашому НІКУ немовлята отримують подібне споживання калорій протягом перших кількох тижнів життя, незалежно від споживання рідини.

Вивчення дизайну

Ми вивчили графік когорти з 208 людей, придатних для немовлят до 32 тижнів і 1250 г ваги при народженні, які потрапили до нашого відділення інтенсивної терапії новонароджених з 1 січня 2000 року по 31 грудня 2001 року і вижили до виписки з лікарні. . Четверо немовлят були виключені з когорти, троє через відсутність даних (рання виписка в НІЦ 2 рівня до тижневого віку, несвоєчасне надходження з амбулаторної лікарні через 2 дні та відсутність таблиці), а одне через вроджена аномалія (атрезія дванадцятипалої кишки) для остаточної проби 204 немовлят. Були зібрані такі дані: вага при народженні, термін вагітності, стать та раса; добові ваги; парентеральне та ентеральне споживання рідини та калорій щодня протягом перших 28 днів життя; 24 години оцінки тяжкості захворювання; та наявність BPD або PDA.

Вага, споживання рідини та витрата калорій збиралися щодня протягом перших 28 днів життя. Була розрахована щоденна зміна ваги за попередні 24 години. Калорійність та споживання калорій протягом 1 - 7 днів аналізувались індивідуально на день та усереднювались на 1 тиждень. Прийоми споживання на 8 - 14, 15 - 21 та 22 - 28 - на 2, 3 та 4 тижні відповідно.

Оцінка гострої фізіології новонароджених (SNAPPE-II) 24, оцінка тяжкості захворювання, розроблена для прогнозування смертності новонароджених, була розрахована на 24 години життя. Цей бал включає оцінку перинатальних факторів ризику, включаючи вагу при народженні, низький для гестаційного віку та відповідний гестаційному віку, а також 5-хвилинний бал за шкалою Апгар, а також фізіологічні фактори ризику, включаючи найнижчий середній артеріальний тиск, найнижчу температуру та найнижчий PaO 2. Співвідношення FiO 2, найнижчий рівень сироватки крові, виділення сечі та наявність множинних нападів. Оцінка SNAPPE-II була підтверджена для великої та різноманітної популяції немовлят, які потрапили до NICU з різною вагою при народженні. Бали коливаються від 0 до 222 і вище бали вказують на більш серйозне захворювання.

Захворюваність визначали, використовуючи опубліковані стандартні визначення. У немовлят діагностували BPD, якщо вони все ще отримували кисень у виправленому віці 36 тижнів. PDA визначали як наявність симптоматичного PDA, діагностованого при фізичному огляді або за допомогою ехокардіограми. Усі клінічно значущі КПК лікували індометацином або хірургічним перев’язуванням. Усі немовлята в цій когорті отримували індометацин профілактично у дозі 0,1 мг на кг на дозу кожні 12 годин, помножені на 3 дози, починаючи з перших 12 годин життя.

Немовлят згрупували у три групи введення рідини (низьку, середню та високу) на день та тиждень. Немовлят, які отримували загальний об'єм рідини в певний день або тиждень нижче двадцять п'ятого процентиля, було віднесено до групи з низьким рівнем споживання рідини, немовлят, які отримували більше сімдесяти п'яти процентилів, було віднесено до групи з низьким рівнем споживання рідини. двадцять п’ятий та сімдесят п’ять процентилів були віднесені до проміжної групи прийому. Клінічно ці групи рідин відповідали фактичним обсягам рідини (мл кг −1 днів −1), як показано в таблиці 1.

Повний розмір таблиці

Дослідження було схвалено Комітетом з огляду лікарні для жінок та немовлят. Інформованої згоди не отримано.

Результати

Середня маса тіла при народженні 204 немовлят ELBW становила 937 г (± 191 г) при діапазоні від 540 до 1250 г. Середній термін вагітності становив 27 ± 2 тижні з діапазоном від 23 до 31 тижня. Сорок сім відсотків когорти складали чоловіки, 70% білі, 14% чорні, 10% іспанці та 6% азіатські або тихоокеанські острови.

У таблиці 2 наведено характеристики немовлят трьох груп рідини для 1 тижня життя. Середня вага при народженні та термін вагітності були значно нижчими у групі з високим вмістом рідини, ніж у групах із середньою та низькою рідиною. Оцінки SNAPPE-II були значно вищими в групі з високою пропускною здатністю. Відсоток чоловіків у кожній групі був подібним. Середньодобова втрата ваги немовлят у групі з низьким рівнем споживання була значно нижчою протягом першого тижня, ніж у немовлят із групи середнього або важкого споживання.

Повний розмір таблиці

У загальній когорті у 31% немовлят розвинувся БЛД, а у 10% - ПАА. Як показано в таблиці 3, споживання рідини в дні 1, 2, 3 та 1 тиждень суттєво асоціювалося з рівнем BPD при двофакторному аналізі. Двадцять відсотків немовлят у групі з низьким рівнем потоку на 1 день, 26% немовлят у проміжній групі рідини та 53% немовлят у групі з високою рідиною розвинули БЛД. Подібні результати спостерігалися на 2, 3 та 1 день життя.

Повний розмір таблиці

Споживання рідини в дні 1, 2, 3 та 1 тиждень також було суттєво пов'язане з рівнем PDA (таблиця 3). Лише 2% немовлят у групі з низькою плинністю та 6% у групі проміжної рідини на 1 день розвинули ПАА. Однак у 25% немовлят у групі з підвищеною рідиною на 1 день згодом розвинувся клінічно значущий АНП, що потребує лікування. Споживання рідини в дні 4-7 та тижні 2-4 життя не було суттєво пов'язане з рівнем BPD або PDA (дані не наведені).

Повний розмір таблиці

Регресійні моделі знову використовувались для визначення зв'язку між поглинанням рідини у верхньому децилі (мл кг -1 днів -1) у дні 1-3 та тиждень 1 з PDA, контролюючи вік гестації при народженні, тяжкість захворювання, виміряну оцінка SNAPPE-II. через 24 год і зміна середньодобової ваги (г кг -1 день -1). Вживання рідини> 170 мл кг −1 день  1 день 3 життя самостійно було пов’язано з підвищеним ризиком розвитку АДФ (коефіцієнт шансів 4.496, 95% довірчий інтервал 1.276-15, 844) після контролю на ці фактори.

Середнє добове споживання калорій протягом першого тижня було подібним у низькій (62 ккал кг -1 день), проміжній (63 ккал кг -1 день) та високій (61 ккал кг -1 день) -1 групах рідини. (P = 0,3631). Ніякої різниці в споживанні калорій у групах децилів не спостерігалося.

Обговорення

Хоча надмірна гідратація була причетна до розвитку як DBP, так і PDA, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, у попередніх дослідженнях не ясно, чи ускладнення, спричинені надмірна гідратація зумовлена самою рідинною терапією, збільшенням загальної кількості води в організмі в результаті зменшення втрати нирок або підвищення артеріального тиску. обсяг позаклітинної води через третій інтервал. 6 Щоб відповісти на це запитання, були запущені регресійні моделі, які включали зміну ваги в грамах на кг маси тіла на день. У цих моделях споживання рідини залишалося незалежним предиктором PDA. Це говорить про те, що введення важкої рідини, незалежно від рівноваги рідини, збільшує ризик PDA.

Порівнюючи немовлят за рівнем децилів введення рідини, нам вдалося встановити поріг введення рідини, вище якого, здається, значно зростає ризик PDA. Ці граничні показники були вищими, ніж очікувалось, у 146 мл кг -1 день у перший день і понад 170 мл кг -1 день протягом решти першого тижня життя. Коли регресійні моделі використовувались для контролю незрозумілих змінних, споживання рідини> 170 мл кг -1 лише на 3-й день залишалося пов'язаним із підвищеним ризиком PDA. Це свідчить про те, що обмеження рідини менше 170 мл кг - 1 день - 1 є непотрібним.

З іншого боку, занепокоєння, яке існувало раніше щодо зменшення споживання рідини, могло призвести до зменшення споживання калорій, було необґрунтованим. Споживання калорій у групах було практично однаковим, що свідчить про те, що навіть коли швидкість потоку рідини була обмежена до 126 мл кг -1 на день протягом першого тижня життя, споживання калорій не порушується. Це приписують дієтологам, які замовляють парентеральні інфузії та максимізують калорійність та щільність поживних речовин, щоб компенсувати обмеження води. Усі немовлята в цьому НІКУ починають з 1-го дня із навантаженням глюкозою від 4 до 6 мг кг -1 хв-1 і просуваються до 1 мг кг -1 хв -1 щодня, якщо рівень глюкози в крові становить від 80 до 120. також починався і просувався передбачуваними способами незалежно від споживання рідини. Це призводить до подібного споживання калорій для всіх немовлят, котрі не втрачають ваги протягом першого тижня життя.

Споживання калорій у нашій популяції було нижчим за опубліковані рекомендації - 120-130 ккал кг −1 день −1, що зазвичай досягається на другому тижні життя. Однак при парентеральному харчуванні протягом першого тижня життя швидкість метаболізму немовлят у режимі ELBW у термонейтральному середовищі становить приблизно 40 ккал кг −1 день −1. 26 Додаткові потреби в енергії, не пов’язані із зростанням, можуть становити від 10 до 20 ккал кг −1 на добу -1. Якщо ріст не розпочався протягом першого тижня, для задоволення початкових основних потреб немовляти може бути достатньо 61 - 63 ккал кг −1 день −1, тоді як споживання поживних речовин та енергії зростатиме із збільшенням частоти. та зростаючих недоношених дітей. .

Кілька попередніх ретроспективних та спостережних досліджень показують підвищений ризик розвитку PDA2, 8 BPD 2, 3, 4, 5, 10, 11 та смертності 10 у немовлят, які отримували високі обсяги рідини в перші 3-5 днів їх народження. немовлята, які не вмирають і не втрачають вагу в перші 3 дні життя. 4, 7, 11, 12 Однак інші спостережні дослідження не показали різниці між початковими схемами лікування (4-14 днів) немовлят, у яких розвивається TDP 27 або PDA 16, 17, порівняно з тими, у кого немає.

На сьогодні проведено лише чотири проспективних рандомізованих контрольованих дослідження для оцінки ризиків високого або низького споживання рідини у немовлят з дуже низькою вагою. 1, 9, 28, 29, 30 Ці дослідження були підсумовані в огляді Кокрана в 2001 р. 31 Три з цих досліджень не виявили різниці між рівнями PDA та DBP у немовлят, рандомізованих для прийому великої кількості рідини або слабких. 9, 28, 29, 30 Лише в одному з цих досліджень було встановлено, що у немовлят, які отримували "високий" об'єм рідини (> 169 мл кг -1 день - 1), був вищий ризик розвитку АДФ, застійної серцевої недостатності та некротизації ентероколіт, але відсутність BPD. 1

Наше дослідження підтверджує попередні висновки, що коли важкість захворювання під контролем, збільшення споживання рідини істотно не пов’язане з DBP.

Одним з обмежень нашого дослідження є його ретроспективний дизайн. Сильні сторони - це обсяг вибірки, найбільший (n = 204), опублікований на сьогоднішній день, та включення найбільш передчасної когорти немовлят з найвищим ризиком розвитку БЛР та КПК. Це також перше дослідження, яке враховувало тяжкість захворювання, термін вагітності та рівновагу рідини при оцінці впливу поглинання рідини на рівень захворюваності. У нашій когорті було визначено поріг введення рідини в перші дні життя, вище якого ризик PDA значно зростає. Нарешті, це дослідження рідини першим демонструє, що подібного споживання калорій можна досягти при низькому, середньому та високому рівні введення рідини.

Висновки

Поглинання рідини не може передбачити розвиток BPD, якщо брати до уваги інші відомі фактори ризику. Після обліку гестаційного віку та тяжкості захворювання високе споживання рідини на 2 та 3 дні життя залишається важливим предиктором PDA. Вживання рідини, що перевищує 170 мл кг −1 день –1 на 3 день життя, пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку АДФ у немовлят 1250 г. Подібне споживання калорій можна отримати, коли споживання рідини менше 126 мл кг -1 на день протягом першого тижня життя. Тому особливу увагу слід приділяти управлінню рідинами у немовлят з ЕЛВ, але дані, що підтверджують обмеження рідини, не є переконливими.